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Zwangsstörungen

Wenn »AHA« die Regel ist

Rund zwei Millionen Menschen in Deutschland leiden unter einer Zwangsstörung. Dabei handelt es sich um eine chronische Erkrankung, die professionelle Hilfe erfordert. Der Psychologe Thomas Hillebrand geht mit seinen Patienten dahin, wo der Stress durch Zwänge am größten ist: ins häusliche Umfeld.
Ulrike Abel-Wanek
24.01.2021  08:00 Uhr

PZ: Herr Hillebrand, wann spricht man von einer Zwangsstörung?

Hillebrand: Ein Kriterium ist die zeitliche Dauer. Wenn man sich mehr als eine Stunde mit Kontrollen, Waschungen oder Wiederholungen beschäftigt, muss man genauer hinschauen. Wenn ich das Haus verlasse und vorher kontrolliere, ob alle Fenster und Türen geschlossen sind und der Herd abgestellt ist, ist das in Ordnung. Wenn man aber anfängt, seiner Wahrnehmung nicht mehr zu trauen und immer wieder zum Herd zurückgeht um zu prüfen, ob das Kochfeld wirklich kalt ist, dann geht das deutlich in Richtung Zwang. Ein weiteres Kriterium ist der Leidensdruck, den Patienten verspüren.

PZ: Neben dem Zwang zur Kontrolle sind die Waschzwänge weitverbreitet. Ist hier ein Anstieg durch die pandemiebedingten Hygieneregeln zu beobachten?

Hillebrand: Es gibt Hinweise, dass mehr Zwangshandlungen auftreten, insbesondere bei den Patienten mit Waschzwang. Das zeigte eine Untersuchung vom November vergangenen Jahres mit 394 Zwangspatienten, davon 223 Teilnehmer mit Waschzwang. 72 Prozent berichteten von einem Anstieg ihrer Symptomatik. Dieser Anstieg war bei den Waschzwänglern deutlich stärker als bei den Nichtwaschern. Wobei die Verschlimmerung der Symptome hauptsächlich auf Aspekte zurückgeführt wird, die eigentlich alle Menschen zurzeit betreffen, beispielsweise die eingeschränkte Mobilität und mangelnde Verfügbarkeit von Ärzten und Therapeuten. Das erzeugt bei vielen Menschen Gefühle von Angst und Bedrohung und kann auch bei Zwangspatienten die Symptomatik verstärken. Gerade für Patienten, die schon immer große Angst vor Viren hatten, ist es jetzt besonders schlimm. Sie erleben die ganze Welt zurzeit als Bedrohung und eine Zunahme ihrer Symptome ist sehr wahrscheinlich.

PZ: Wie groß ist der Unterschied zwischen Menschen, die mit Maske allein im Auto fahren und Menschen mit pathogenen Kontaminationsbefürchtungen?

Hillebrand: Tatsächlich ergeben sich hier gerade Überschneidungen. Das Gefühl einer nicht genau lokalisierbaren Bedrohung durch ein Virus, das überall und von jedem Menschen übertragen werden könnte, und die Gefahr, sich mit einer schlimmen Krankheit anzustecken, ängstigt jetzt viele Menschen. Das ist ein Gefühl, das Zwangspatienten mit Kontaminationsbefürchtungen immer haben. Dabei sind aber die Auslöser nicht auf Krankheitserreger beschränkt. Die Auslöser einer Vielzahl von Patienten lassen sich der Kategorie »Gefährliches, Ekliges und Böses« zuordnen. Diese Patienten und Patientinnen können gut zwischen ihren persönlichen Zwangsthemen und der allgemeinen Bedrohung durch das Coronavirus unterscheiden. Sie reagieren in der Konfrontation mit realen Gefahren erstaunlich rational und vernünftig, auch wenn sie ihren irrationalen Befürchtungen weiterhin ausgeliefert sind.

Ein weiterer Unterschied ist, dass die meisten Menschen nach der Pandemie ihr normales, weitgehend angstfreies Leben wiederaufnehmen können, Zwangspatienten ihre Symptome aber beibehalten. Diese Zeit bietet vielleicht auch die Chance sich einmal vorzustellen, wie es ist, mit einer Zwangserkrankung leben zu müssen.

PZ: 2 bis 3 Prozent der deutschen Bevölkerung sollen unter Zwängen leiden, aber laut »Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen« machen nur rund 10 Prozent der Patienten eine Therapie.

Hillebrand: Ich denke, es sind mittlerweile aufgrund von Aufklärung und Informationszuwachs mehr als 10 Prozent. Eine Schwierigkeit besteht aber darin, überhaupt einen ambulanten Therapieplatz zu finden. Wartezeiten bis zu einem halben Jahr sind, je nach Region, keine Seltenheit. Hinzu kommt: Die meisten Patienten können die Irrationalität bezüglich ihrer Zwangshandlungen gut erkennen, schämen sich für ihre Erkrankung und holen sich nur zögerlich oder widerwillig Hilfe. Lieber versuchen sie zunächst, mit Disziplin und Konzentration sich selbst zu helfen, meistens jedoch mit mäßigem Erfolg.

PZ: Was weiß man über die Auslöser von Zwangserkrankungen?

Hillebrand: Es ist immer ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren. So gibt es Hinweise auf eine erbliche Komponente. Die Wahrscheinlichkeit, dass eineiige Zwillinge beide eine Zwangsstörung entwickeln, ist noch höher als bei anderen psychischen Krankheiten, zum Beispiel schizophrenen Erkrankungen, bei denen man ebenfalls einen bedeutsamen erblichen Einfluss vermutet. Eine weitere Perspektive ist die Betrachtung von Besonderheiten im Gehirnstoffwechsel. Auch hier gibt es immer wieder replizierte Befunde, dass Zwangspatienten in bestimmten Regionen des orbitofrontalen Cortex eine neuronale Überaktivität aufweisen, die bei Gesunden nicht zu finden ist. Die gute Nachricht möchte ich gleich hinzufügen: Diese Auffälligkeiten gehen im Rahmen einer Therapie, sowohl verhaltenstherapeutisch als auch medikamentös, wieder zurück. 

Ein weiterer ursächlicher Faktor, der immer wieder vermutet wird, ist das Erleben eines schweren Traumas in der Kindheit. Hier ist die Studienlage teilweise uneinheitlich, eine Studie belegt aber deutlich, dass schwere Traumata wie sexueller Missbrauch bei Zwangspatienten nicht häufiger auftreten als bei Nichtzwangspatienten. Das entspricht auch meiner klinischen Erfahrung, es gibt Patienten mit diesen Traumata, aber es ist eine Minderheit. Die Bedeutung von Erziehung wurde ebenfalls immer wieder untersucht. Natürlich fallen bei einigen Patienten eine strenge Erziehung, perfektionistische Ansprüche der Eltern oder auch häufig eine erhöhte Ängstlichkeit bei einem Elternteil ins Auge, aber es gibt auch viele Patienten, die dies nicht erlebt haben und trotzdem eine Zwangsstörung entwickeln.

Grundsätzlich haben Menschen, die unter Zwängen leiden, eine eher sensitive Disposition – ob genetisch oder sozialisiert –, sowie eine ängstliche Sicht auf die Welt, die sie ohne aktuelle Bedrohung als gefährlich erleben.

PZ: Können Zwänge auch ohne Therapie wieder verschwinden?

Hillebrand: Eher nicht, sie verlaufen kontinuierlich und haben ihren Ursprung oft schon in der Kindheit. Man muss therapeutisch eingreifen, um das Ausmaß der Störung einzugrenzen. Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, was man im deutschsprachigen Raum seltener liest als in der angloamerikanischen Literatur.

PZ: Sie sind Experte für Zwangserkrankungen. Wer kommt zu Ihnen in die Praxis?

Hillebrand: Ältere Patienten mit therapeutischer Vorerfahrung erhoffen sich von einem Spezialisten, dass noch spezifischer auf die individuelle Zwangsstörung eingegangen wird. Hauptsächlich behandle ich aber junge Erwachsene. Viele sind gerade von zu Hause ausgezogen und haben hier in Münster angefangen zu studieren. Sie befinden sich in einer Zeit des Übertritts ins selbstständige Leben, wenn Zwangshandlungen wie exzessives Waschen, Übergenauigkeit oder Kontrollzwang, die sich in der Kindheit vielleicht schon angebahnt haben, richtig zum Vorschein kommen. Die Symptomatik der jungen Patientinnen und Patienten ist zum Teil stark ausgeprägt und führt bei einigen bis zur Studierunfähigkeit.

PZ: Sind Zwangsstörungen heilbar?

Hillebrand: Ich würde eher von Symptomreduktion sprechen. Zwangsstörungen galten lange als schwer behandelbar, mittlerweile sind wir bei einer Symptomreduktion von 70 Prozent. Bei einigen Patienten schaffen wir 90 Prozent, aber es gibt auch die, wo es nicht so gut klappt.

Laut S3-Leitlinie ist die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition die Methode der ersten Wahl, gefolgt von der Arzneimitteltherapie mit SSRI.

Ganz wichtig ist die Exposition. Wenn ein Patient mit Waschzwängen davon überzeugt ist, dass sein Auto kontaminiert ist, sei es mit Prionen, Asbest oder Salmonellen, lernt er unter meinem Beisein, sein Fahrzeug anzufassen und sogar einzusteigen und – ganz wichtig – sich anschließend nicht die Hände zu waschen. Die Anspannung des Patienten ist anfangs entsprechend groß, denn das Waschen hat seine Kontaminationsangst immer wieder gelöst und dazu geführt, dass er sich besser fühlte. Allerdings nur kurzfristig, weshalb er sich wieder und wieder waschen musste.

Im Verlauf der Therapie spürt der Patient bald die Entlastung und dass die Angst, sich Dingen zu nähern oder sie anzufassen, langfristig reduziert wird, und zwar ohne Händewaschen. Voraussetzung ist die regelmäßige Wiederholung der Exposition. Ich arbeite mit sogenannten Blockexpositionen, das heißt, ich gehe mehrmals in der Woche für mehrere Stunden mit dem Patienten dorthin, wo der Zwang häufig am stärksten ist: in seiner häuslichen Umgebung. Wenn man zehn Sitzungen pro Woche mit Exposition verbringt, erreicht man mehr als 20 Stunden nur darüber zu sprechen.

PZ: In Filmen wie »Besser geht’s nicht« hat der Zwang auch sehr viel Lustiges. Der Protagonist Jack Nicholson leidet unter Waschzwang, kann nicht auf Pflastersteine treten und isst nur mit Plastikbesteck. Welche Rolle spielt Humor in der Therapie?

Hillebrand: Wenn Humor möglich ist und man gemeinsam mit dem Patienten über den Zwang lachen kann, sollte man ihn auch einsetzen. Es geht ja darum, Distanz aufzubauen zu den Zwangsgedanken und Zwangsphänomenen – Humor kann dabei helfen.

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