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Akute Pankreatitis

Wenig Zeit für Therapie

Potenziell lebensbedrohlich ist die akute Pankreatitis eine gastroenterologische Erkrankung mit zunehmender Tendenz. Die Prognose ist zu Beginn schwierig einschätzbar. Zur Meidung und Minderung ungünstiger Verlaufsformen bedarf es der frühzeitigen Erkennung und Behandlung.
Alexander Arlt
28.10.2018
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Die akute Pankreatitis ist von einer vorzeitigen Aktivierung der Verdauungsenzymkaskaden im Pankreas mit nachfolgender Selbstverdauung des Organs und einer primär abakteriellen Entzündung geprägt.

Die intrapankreatische Aktivierung der Enzyme kann zum einem in Folge toxischer Schädigungen zum Beispiel durch Alkohol, zum anderen durch einen erhöhten endoluminalen Druck in Folge zum Beispiel einer biliären, also durch einen Gallenstein im Gallengang verursachten Pankreatitis ausgelöst werden. Die Angaben zur Inzidenz der akuten Pankreatitis variieren von 13 bis zu 73/100.000 Einwohner pro Jahr mit einem Anstieg in den letzten Jahren. Das Zeitfenster für die Therapie und Diagnostik ist eng.

Potenziell lebensbedrohlich

Mit 40 bis 70 beziehungsweise 25 bis 35 Prozent zählen die durch Gallengangsteine (Choledocholithiasis) ausgelöste biliäre beziehungsweise die durch übermäßigen Alkoholkonsum bedingten Bauchspeicheldrüsenentzündungen zu den vorrangigsten Ursachen der akuten Pankreatitis. Entsprechend liegt der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung in der Altersgruppe der 40- bis 60-Jährigen (1-3).

Als seltene Ursachen mit der Notwendigkeit der spezifischen Prävention und Therapie gelten Hypercalzämien sowie primäre und sekundäre Hypertriglyzeridämien und Post-ERCP-Pankreatitiden, also Bauchspeicheldrüsenentzündungen nach einer endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie. Darüber hinaus werden sehr selten medikamentöse, infektiöse, traumatische und ischämische Auslöser beobachtet.

Als Arzneimittel(gruppen), deren Applikation zur einer akuten Pankreatitis führen kann, sind unter anderem Azathioprin, Östrogene, Hydrochlorothiazid, Furosomid und Tetracylcine bekannt. Wie diese Medikamente bei bestimmten Patienten Pankreatitiden auslösen können, ist weitestgehend ungeklärt. Nur für wenige Wirkstoffe wie Azathioprin und Östrogene konnte durch Reexposition ausgelöste Pankreatitiden ein kausaler Zusammenhang belegt werden.

Historisch werden die ödematöse und nekrotisierende Pankreatitis unterschieden. Bei der milderen, ödematösen Pankreatitis wird die Sterblichkeit mit etwa zwei Prozent angegeben, bei schweren nekrotisierenden Pankreatitiden steigt sie auf bis zu 20 Prozent (1). Hierbei ist hervorzuheben, dass durch die Revision der Atlanta-Klassifikation von 1996 im Jahr 2012 eine Unterteilung in eine frühe, also erste, und eine spätere, also zweite Phase der Pankreatitis unternommen wurde.

In der frühen Phase (erste bis zweite Woche) ist nicht die Einteilung in eine ödematöse beziehungsweise nekrotisierende Pankreatitis, sondern primär die Frage des Auftretens eines (Multi-)Organversagens von Bedeutung. Dieses ist in der Regel durch »systemic inflammatory response syndrome« (SIRS) bedingt. Vor allem die Nierenfunktion gilt in diesem Rahmen als prognostisch höchst relevant (4).

In der zweiten, späteren Phase der Erkrankung wiederum ist das Auftreten vor allem sekundärer Infektionen der Nekrosen, die sich bei bis zu 25 Prozent der Patienten mit akuter Pankreatitis entwickeln, prognostisch von Bedeutung. In den letzten Jahren wurde in der Therapie der Nekrosen ein Paradigmenwechsel von der primär offenen chirurgischen Nekrosektomie hin zu einem minimal invasiven Step-up-Approach vollzogen, der mittlerweile zumeist als endoskopische Drainage und endoskopische Nekrosektomie durchgeführt wird (1).

Stationäre Einweisung nötig

Patienten mit einer akuten Pankreatitis stellen sich in der Regel mit einem plötzlich einsetzenden heftigen Oberbauchschmerz vor. Dieser Schmerz wird in den Lehrbüchern als gürtelförmig und in den Rücken ausstrahlend angegeben. Gerade bei der biliären Pankreatitis kann aber auch ein rechtsseitiger Oberbauchschmerz bestehen.

Neben diesen klassischen Symptomen können weitere Krankheitszeichen bestehen, die meist Ausdruck einer retroperitonealen Reizung (»Gummibauch«) oder auch Folge der systemischen Inflammation (Fieber) oder des paralytischen Ileus (Erbrechen) sind. Livide, also bleigraue oder bläulich violette Hautverfärbungen beziehungsweise Ekchymosen, also kleinflächige, fleckenartige Blutungen der Haut um den Nabel (Cullen-Zeichen) oder an den Flanken (Grey-Turner-Zeichen), treten sehr selten auf und gelten als prognostisch ungünstig.

Die Diagnose einer akuten Pankreatitis kann nach aktuellen internationalen Leitlinien gestellt werden, wenn zwei der folgenden Kriterien zutreffen: a) Die Lipase- und/oder Amylase im Serum ist um mehr als das Dreifache der Norm erhöht; b) die passende Klinik ist von oft gürtelförmig auftretenden Oberbauchschmerzen geprägt; c) es liegen charakteristische Befunde in der abdominalen Bildgebung vor, wobei letztere nicht zwingend erforderlich sind. Im Gegenteil: So sollte ein CT in den ersten 48 Stunden aufgrund der Nephrotoxizität der Kontrastmittel nur in Einzelfällen, also bei Verdacht auf akute Komplikationen beziehungsweise bei unklarem Gesamtbild durchgeführt werden (6).

Nach Sicherung der Diagnose einer akuten Pankreatitis sollte durch eine ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung und eine zielgerichtete Labordiagnostik versucht werden, die relevanten Ursachen zu finden beziehungsweise sicher auszuschließen. Da im Verlauf der Pankreatitis das Calzium und auch die Triglyceride abfallen können, müssen diese Labor-Parameter zur Ausschlussdiagnose so früh wie möglich bestimmt werden.

Da es im Einzelfall schwierig ist, die Prognose des Patienten korrekt einzuschätzen, und da die Erkrankung potenziell lebensbedrohlich verlaufen kann, sollte jeder Patient mit akuter Pankreatitis stationär eingewiesen werden.

Diverse Schweregrade

Ist in der Frühphase der Pankreatitis das Auftreten eines Organversagens prognostisch bedeutsam, so ist das morphologische Korrelat der Pankreatitis in diesem Zusammenhang nur bedingt entscheidend (4,5). Primäres Ziel der Bildgebung ist in dieser Phase daher der Ausschluss einer biliären Pankreatitis und erst in zweiter Linie die Erfassung morphologischer Veränderungen des Pankreas.

Die Labordiagnostik kann durch die Kontrolle der Cholestaseparameter bereits Anhaltspunkte für das Vorliegen einer biliären Pankreatitis geben. Bei Verdacht auf eine Choledocholithiasis als Ursache einer biliären Pankreatitis sollte eine zeitnahe Steinextraktion erfolgen.

Der Zeitpunkt der hierfür nötigen endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie wird kontrovers diskutiert, wobei bei Verdacht auf eine Cholangitis die ERCP unverzüglich erfolgen muss. In der Regel erfolgt daher zunächst eine Abdomen-Sonographie eventuell ergänzt durch eine endoskopische Ultraschallaufnahme (EUS) als Diagnose-Verfahren mit der höchsten Sensitivität für eine Choledocholithiasis. Bei Verfügbarkeit und entsprechender Expertise kann alternativ eine MRT-Cholangiopankreatikographie (MRCP) erfolgen.

Die Einteilung in ödematöse und nekrotisierende Pankreatitiden ist weiterhin gebräuchlich, für die Einteilung des Schweregrades und die Prognoseabschätzung in der Frühphase der Pankreatitis aber unzureichend. Patienten mit einer schweren Pankreatitis sollten frühzeitig identifiziert werden, da diese gegebenenfalls einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung zugeführt werden müssen.

Gemäß der in 2012 revidierten Atlanta-Klassifikation erfolgt eine Schweregradeinteilung der akuten Pankreatitis in Abhängigkeit vom Auftreten von Organfunktionsstörungen. Hierbei wird noch in transiente und persistierende Organversagen (mehr als 48 Stunden) unterschieden (4).

Die leichte akute Pankreatitis als häufigste Form geht ohne Organfunktionsstörungen und ohne lokale beziehungsweise systemische Komplikationen einher. Sie bildet sich in der ersten Woche zumeist zurück. Die mittelschwere akute Pankreatitis ist von vorübergehenden Organfunktionsstörungen (< 48 Stunden) und/oder lokalen Komplikationen wie peripankreatischen Flüssigkeitsansammlungen oder (peri)pankreatischen Nekrosen beziehungsweise Exazerbationen von Begleiterkrankungen gekennzeichnet. Die schwere akute Pankreatitis ist durch persistierende Organfunktionsstörungen über einen Zeitraum länger als 48 Stunden definiert (4).

Es existieren diverse Scoring-Systeme, die eine Einschätzung des Verlaufs beziehungsweise des Schweregrades der Pankreatitis ermöglichen sollen (7). Neben dem bereits älteren Ranson-Score, der die Problematik einer Einschätzung erst nach 48 Stunden aufweist, sind zurzeit unter anderem der Marshall- und der BISAP-Score (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) gebräuchlich. Primär können diese Scoring-Systeme bei der Allokation meist knapper intensivmedizinischer Kapazitäten hilfreich sein.

Volumen- und Schmerz-Therapie

Kommen bei einer biliären Pankreatitis, einer Hypercalziämie und einer Hypertriglyzeridämie als Ursachen spezifische therapeutische Maßnahmen zum Einsatz, so steht eine kausale Therapie der akuten Pankreatitis bisher nicht zur Verfügung. Unabhängig von den Auslösern fokussiert sich die Behandlung auf die Volumengabe, die Schmerztherapie, die frühe enterale Ernährung und die Behandlung infizierter Nekrosen.

Stichwort »Volumengabe«: Die akute Pankreatitis ist durch eine frühzeitige intravasale Hypovolämie mit dem Risiko einer reduzierten Organdurchblutung gekennzeichnet. Dem intravaskulären Volumenmangel können verschiedene Ursachen wie Übelkeit, Erbrechen, ein paralytischer Ileus, Aszites, Pleuraergüsse, entzündliche Ödeme, Exsudationen oder Kapillarlecks infolge der systemischen Inflammation zugrunde liegen. Es wird daher eine frühzeitige Volumengabe insbesondere innerhalb der ersten 12 bis 24 Stunden empfohlen.

Bei Patienten mit schwerem Volumenverlust, der sich durch Hypotonie und Tachykardie manifestiert, kann eine sehr rasche Flüssigkeitsgabe (Bolus) erforderlich sein. Hier gilt es größte Sorgfalt walten zu lassen. Denn studiengemäß kann eine zu aggressive Flüssigkeitssubstitution mit einem schlechteren Outcome vergesellschaftet sein, wobei kontrovers diskutiert wird, ob dieses nur für Patientensubgruppen mit schwersten Krankheitsverläufen und somit sehr hohem Flüssigkeitsbedarf gilt (8-11).

Generell sollte die Flüssigkeitstherapie mit kristalloiden Flüssigkeiten, wie zum Beispiel Ringer-Laktat- Lösungen erfolgen. Aktuell wird eine initiale Volumenrate von 5 bis 10 ml/kg/h bis zur Ansprache auf die Volumengabe empfohlen. Bei den meisten Patienten reichen 2500 bis 4000 ml Infusion innerhalb der ersten 24 Stunden aus.

Bei der Wahl der Infusionsgeschwindigkeit müssen eventuelle Begleiterkrankungen des Patienten wie zum Beispiel Herzinsuffizienzen berücksichtigt werden. Gerade bei kritisch kranken Patienten oder schweren Vorerkrankungen sollte der Volumenbedarf gegebenenfalls durch intensivmedizinische Überwachung inclusive Bedarfs-Messungen zum Beispiel durch spezifische Pulskontur-Herzzeitvolumen-Systeme zum Monitoring wichtiger Hämodynamik- und Kreislaufdaten der Patienten erfolgen (8-11).

Führt die akute Pankreatitis zu ausgeprägten abdominellen Schmerzen, so ist eine suffiziente Analgesie obligat. Anfang dieses Jahrtausends bestand die Lehrmeinung, dass Opioide zu einem Spasmus des Sphinkter oddi und damit zu einer Verschlechterung der Pankreatitis führen. Daher wurde die Schmerztherapie nicht mit Opioiden, sondern mit Procain präferiert. Die Procain-Therapie gilt mittlerweise als obsolet.

Aktuelle Empfehlungen sprechen sich klar für eine Opioid-basierte Stufentherapie aus, zumal Spasmen des Sphinkter oddi im klinischen Alltag kaum relevant sind und ihr Auftreten bei Verwendung bestimmter Opioide wie zum Beispiel Pethidin vernachlässigt werden kann (12). Einer medikamentösen Schmerztherapie sollte stets eine angemessene Volumentherapie vorausgehen, da eine hypovolämisch bedingte Ischämie zu den Schmerzen bei akuter Pankreatitis beitragen kann.

Keine präventive Antibiose

Kontrovers wird auch die antibiotische Therapie bei akuter Pankreatitis diskutiert, die in der klinischen Routine vor allem bei schweren Verläufen auf Basis erhöhter Entzündungsparameter und Fieber im Rahmen der systemischen Inflammation und prophylaktisch zur Minderung der Gefahr von Infektionen der Nekrosen erfolgt.

Ob erhöhte CRP- beziehungsweise PCT-Werte oder Nekrose: Größere Untersuchungen haben ergeben, dass die routinemäßige prophylaktische Antibiotikagabe hier nicht indiziert ist. Gezeigt werden konnte, dass diese lediglich bei nachgewiesenen Cholangitiden oder infizierten Nekrosen sowie auch bei Katheter-assoziierten Infektionen, Bakteriämien, Harnwegsinfektionen oder Pneumonien angezeigt ist [5]. Studiengemäß wird die Letalität durch die prophylaktische Antibiotika-Gabe nicht reduziert. In vielen Untersuchungen wurde nach ein- bis zweiwöchiger Antibiotikatherapie sogar ein gehäuftes Auftreten multiresistenter Keime und Candidainfektionen beobachtet.

Mit Blick auf Ernährungsvorgaben ist es in den letzten 15 Jahren ebenfalls zu einem Paradigmenwechsel gekommen. Früher wurde angenommen, dass eine enterale Ernährung zu einer vermehrten Sekretion von Pankreasenzymen mit konsekutiver Reizung des Organs und Verschlechterung der Pankreatitis führt. Daher wurde eine enterale Nahrungskarenz beziehungsweise parenterale Ernährung als bedeutsam für die Therapie und Heilung hervorgehoben. Diese Hypothese gilt mittlerweise ebenfalls als veraltet.

Wenn Schmerzen beziehungsweise eine Darmparalyse nicht dagegen sprechen, sollte vielmehr rasch mit einem oralen Kostaufbau begonnen werden. Anderenfalls sollte eine enterale Ernährung über Ernährungssonden erfolgen. So können deutliche Therapieerfolge erzielt werden. Angenommen wird, dass dieses der signifikanten Reduktion sekundärer Infektionen der Nekrosen durch »durchwandernde« Darmbakterien zuzuschreiben ist (13,14). Circa ein Drittel der Nekrosen scheinen sekundär durch eine Einwanderung von »Darmkeimen« in der zweiten bis dritten Erkrankungswoche zu entstehen. Die Häufigkeit des Auftretens von Infektionen und damit das gesamte Outcome kann durch eine frühzeitige enterale Ernährung positiv beeinflusst werden.

Stents bei Nekrosen

Entwickeln etwa 10 bis 20 Prozent der Patienten mit akuter Pankreatitis Nekrosen, so sind diese initial steril und können sowohl das Pankreas selbst als auch das peripankreatische Gewebe betreffen. Die Nekrosen haben eine Rückbildungstendenz und sind per se – wie bereits ausgeführt – keine Indikation für eine antibiotische Therapie.

Bis Anfang dieses Jahrzehnt galt die offene chirurgische Nekrosektomie als Standardtherapie, wobei die Sterblichkeit dieses Patientenkollektivs sehr hoch war. Inzwischen konnte durch verschiedene Studien gezeigt werden, dass ein minimal invasives Step-up-Vorgehen eine deutlich bessere Prognose hat (1,15). Eine in diesem Jahr veröffentliche Arbeit der »Dutch Pancreatitis Study Group« als Zusammenschluss aus Gastroenterologen, Chirurgen, Radiologen und Intensivmedizinern aus acht Universitätskliniken und 16 Lehrkrankenhäusern der Niederlande zeigt weitere Vorteile der primär endoskopischen (trans-gastralen oder trans-duodenalen) Drainage und – falls diese nicht ausreicht – endoskopischen Nekrosektomie auf (16,17).

Auf Basis dieser Daten, aber auch auf Basis der Erfahrungen vieler Pankreaszentren weltweit haben wir an unserem Zentrum einen spezifischen Algorithmus zur Therapie abgekapselter, sprich: sogenannter Walled-off-Nekrosen (WON) beziehungsweise peripankreatischer Flüssigkeitsansammlungen (Peripancreatic fluid collections, PFC) unter Verwendung von Lumen-apposing Metal Stents (LAMS) etabliert.

Vier Wochen nach dem minimal invasiven Eingriff erfolgt die sonographische Erfolgs-Kontrolle der kompletten Resolution der WON/PFC und anschließend die Entfernung des Stents mittels Gastroskopie. In der Regel sind sodann keine weiteren Nachkontrollen und spezifische Maßnahmen notwendig.

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