 |  | Johanna Hauser |
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01.04.2026 10:00 Uhr |
Werden die Zielwerte bei Bluthochdruck trotz mehrerer Medikamente nicht erreicht, muss der Ursache auf den Grund gegangen werden. / © Adobe Stock/Lensburg/peopleimages.com
In den USA sind knapp 50 Prozent der Bevölkerung von erhöhtem Blutdruck betroffen. Ein therapieresistenter Bluthochdruck liegt nach Ausschluss möglicher Ursachen (Weißkittel-Hypertonie, Non-Adhärenz, sekundärer Bluthochdruck) bei rund 10 Prozent der Patienten vor. Dies bedeutet, dass die Betroffenen trotz medikamentöser Therapie die Blutdruckzielwerte von ≤ 130/80 mmHg nicht erreichen können.
Die American Heart Association (AHA) veröffentlichte 2018 ein Statement zur Behandlung dieser Form der Hypertonie. Demnach kann hier mit Lebensstilinterventionen, Medikationsanalyse oder falls nötig einer renalen Denervation noch eine gewisse Blutdrucksenkung erreicht werden.
Doch wie wirksam sind die einzelnen von der AHA empfohlenen Maßnahmen? Dieser Frage widmete sich ein Team um Dr. Michel Azizi von der Universitätklinik George Pompidou in Paris. Die Wissenschaftler durchforsteten dazu 25 randomisierte klinische Studien (RCT), 17 Metaanalysen, 5 Beobachtungs- und 9 Querschnittstudien, 17 Leitlinien und 14 Übersichtsarbeiten. Die im »JAMA Network« veröffentlichten Ergebnisse zeigen, dass die meisten der empfohlenen Anpassungen eine leichte bis mäßige Senkung des systolischen Blutdrucks (SBP) nach sich ziehen.
Bei Patienten mit therapieresistentem Blutdruck soll gemäß AHA zuerst am Lebensstil gearbeitet werden. Zu den Maßnahmen zählen:
Die Analyse von Azizi und Kollegen ergab, dass ein Salzersatz mit einem Anteil von 25 Prozent Kaliumchlorid den SBP um 4,61 mmHg senken kann. Ein blutdrucksenkender Effekt durch Alkoholverzicht war hingegen lediglich bei Patienten zu beobachten, die mehr als zwei Gläser pro Tag konsumierten. Überstieg der Konsum sechs Gläser täglich, reduzierte sich der Blutdruck durch Halbierung der genossenen Menge Alkohol um 5,50 mmHg.
Bei einem Gewichtsverlust schlägt jedes abgenommene Kilogramm mit einer Senkung des SBP um 1,05 mmHg zu Buche. Eine Therapie der Schlafapnoe mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) senkte den SBP um durchschnittlich 5,92 mmHg. Ein mehrwöchiges, begleitetes Bewegungsprogramm senkte den SBP um rund 7 mmHg im Vergleich zu einer einmaligen Anleitung.
Wann immer möglich, sollten Arzneimittel, die den Blutdruck erhöhen können, abgesetzt oder durch Alternativen ersetzt werden, die den Blutdruck nicht beeinflussen, heißt es in Azizis Paper. Denn selbst moderate medikamentenbedingte Blutdruckerhöhungen (2 bis 5 mmHg) könnten das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit resistenter Hypertonie erhöhen. Blutdrucksteigernd wirken unter anderem Glucocorticoide, Immunsuppressiva, Epinephrin, NSAR und SNRI. Auch der Konsum von Drogen wie Amphetaminen und Kokain kann den Blutdruck erhöhen. Nicht zu vergessen ist auch das Glycyrrhizin aus der Süßholzwurzel, das in Lakritz enthalten ist.
Die AHA schlägt vor, die medikamentöse Behandlung eines resistenten Bluthochdrucks Schritt für Schritt anzupassen, indem man gegebenenfalls Wirkstoffe oder Präparate tauscht, bis ein Blutdruck unter 130/80 mmHg erreicht ist. Die gesichtete Literatur bestätigt auch für diese Maßnahmen leichte bis mäßige blutdrucksenkende Effekte, die Azizi und Kollegen der Reihe nach bewerten.
In einem ersten Schritt soll die bestehende antihypertensive (Triple-)Therapie in ein Kombinationspräparat überführt werden. Im Vergleich zur Einzelgabe kann der SBP damit um bis zu 3,99 mmHg gesenkt werden.
Im nächsten Schritt wird bei einer geschätzten Nierenfunktion (eGFR) <30 ml/min/1,73 m² die diuretische Therapie angepasst und Chlortalidon statt vorhandener Thiazid-Diuretika eingesetzt. Bei Bedarf kann ein Schleifendiuretikum ergänzt werden. Liegt die eGFR über 30 ml/min/1,73 m², kann auch Indapamid zum Einsatz kommen.
Hat der Patient eine eGFR von mindestens 45 ml/min/1,73 m² und einen Kaliumspiegel von maximal 4,5 mmol/l, soll das kaliumsparende Spironolacton zur Medikation hinzugefügt werden. So kann laut der Auswertung eine Senkung des SBP um durchschnittlich 13,3 mmHg erreicht werden. Toleriert der Patient Spironolacton nicht, kann auf Eplerenon oder Amilorid ausgewichen werden. Amilorid ist dabei gegenüber Spironolacton hinsichtlich der Blutdrucksenkung nicht unterlegen, Eplerenon mit einem Effekt von –9,21 mmHg etwas schwächer wirksam.
Im weiteren Verlauf können schrittweise andere Substanzklassen zusätzlich zum Einsatz kommen, nämlich:
Wenn die Blutdruckkontrolle nicht so verläuft, wie es der Hausarzt erwartet, sollte der Patient an einen Spezialisten überwiesen werden, schreibt die AHA. Gemeinsam mit dem Patienten solle die Möglichkeit einer kathetergestützten renalen Denervation, bei der minimalinvasiv sympathische Nervenfasern an den Nierenarterien verödet werden, erwogen werden. Dieser Eingriff senkt im Vergleich zu Placebo den SBP um 5,5 mmHg.
Alles in allem zeigt die Übersichtsarbeit, in welchem Umfang die einzelnen Maßnahmen zur Senkung eines therapieresistenten Blutdrucks beitragen können. Allerdings weist die Arbeit auch Einschränkungen auf, wie die Autoren selbst festhalten. So könnten beispielsweise relevante Veröffentlichungen übersehen worden sein. Zudem haben nur wenige randomisierte kontrollierte Studien ausschließlich Patienten mit echter resistenter Hypertonie eingeschlossen. Dennoch zeigt die Übersicht, dass auch bei resistentem Bluthochdruck Möglichkeiten bestehen, mit einer individuell angepassten Therapie die Werte zu senken.
