 |  | Johanna Hauser |
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01.04.2026 10:00 Uhr |
Werden die Zielwerte bei Bluthochdruck trotz mehrerer Medikamente nicht erreicht, muss der Ursache auf den Grund gegangen werden. / © Adobe Stock/Lensburg/peopleimages.com
In den USA sind knapp 50 Prozent der Bevölkerung von erhöhtem Blutdruck betroffen. Ein therapieresistenter Bluthochdruck liegt nach Ausschluss möglicher Ursachen (Weißkittel-Hypertonie, Non-Adhärenz, sekundärer Bluthochdruck) bei rund 10 Prozent der Patienten vor. Dies bedeutet, die Betroffenen können trotz medikamentöser Therapie die Blutdruckzielwerte von ≥130/80 mmHg nicht erreichen. Die American Heart Association (AHA) veröffentlichte 2018 ein Statement zur Behandlung dieser Form der Hypertonie. Demnach kann hier mit Lebensstilinterventionen, Medikationsanalyse oder falls nötig einer renalen Denervation noch eine gewisse Blutdrucksenkung erreicht werden.
Doch wie wirksam sind die einzelnen von der AHA empfohlenen Maßnahmen? Dieser Frage widmete sich ein Team um Dr. Michel Azizi vom George Pompidou Universitätsspital, Paris. Die Wissenschaftler durchforsteten 25 randomisierte klinische Studien (RCT), 17 Metaanalysen, 5 Beobachtungs- und 9 Querschnittsstudien, 17 Leitlinien und 14 Übersichtsarbeiten unter Verwendung der Suchbegriffe »resistente Hypertonie« oder »refraktäre Hypertonie«, um die blutdrucksenkenden Effekte der einzelnen Maßnahmen beziffern zu können. Die in »JAMA Network« veröffentlichten Ergebnisse zeigen, dass die meisten der empfohlenen Anpassungen eine leichte bis mäßige Senkung des systolischen Blutdrucks (SBP) nach sich ziehen.
Auch bei Patienten mit einem therapieresistenten Blutdruck soll gemäß AHA zuerst am Lebensstil gearbeitet, werden, wenn auch in intensivierter Form. Zu den Maßnahmen zählen:
Die Analyse von Azizi und Kollegen ergab, dass laut Auswertung von 21 Studien ein Salzersatz mit einem Anteil von 25 Prozent Kaliumchlorid den SBP um 4,61 mmHg senken kann. Ein blutdrucksenkender Effekt durch Alkoholverzicht hingegen ist lediglich bei Patienten zu beobachten, die mehr als zwei Gläser pro Tag konsumieren. Überstieg der Konsum sechs Gläsern täglich, reduzierte sich der Blutdruck durch Halbierung der genossenen Menge Alkohol um 5,50 mmHg (Metaanalyse von 36 RCT).
Bei einem Gewichtsverlust schlägt jedes abgenommene Kilogramm mit einer Senkung des SBP um 1,05 mmHg zu Buche (25 RCT). Eine Therapie der Schlafapnoe mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck senkte in 12 RCT den SBP über 24 Stunden um durchschnittlich 5,92 mmHg. Ein mehrwöchiges, begleitetes Bewegungsprogramm senkte den SBP um rund 7 mmHg im Vergleich zu einer einmaligen Anleitung (2 RCT).
Wann immer möglich, sollten Arzneimittel, die den Blutdruck erhöhen können, abgesetzt oder durch Alternativen ersetzt werden, die den Blutdruck nicht beeinflussen, heißt es in Azizis Paper. Denn selbst moderate medikamentenbedingte Blutdruckerhöhungen (2 bis 5 mmHg) könnten das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit resistenter Hypertonie erhöhen. Blutdrucksteigernd wirken unter anderem Glukokortikoide, Immunsuppressiva, Epinephrin, NSAR und SNRI. Auch der Konsum von Drogen wie Amphetaminen und Kokain kann den Blutdruck erhöhen. Beinahe schon ein Klassiker ist das Glycyrrhizin aus der Süßholzwurzel, das in Lakritz enthalten ist.
Die AHA schlägt vor, die medikamentöse Behandlung eines resistenten Blutdruck Schritt für Schritt anzupassen, indem man gegebenenfalls Wirkstoffe oder Präparate tauscht. Dies wird stufenweise fortgeführt, bis der Zielwert von unter 130/80 mmHg erreicht ist. Die gesichtete Literatur bestätigt auch für diese Maßnahmen leichte bis mäßige blutdrucksenkende Effekte, die Azizi und Kollegen der Reihe nach bewerten.
In einem ersten Schritt soll die bestehende antihypertensive (Triple-)Therapie in ein Kombinationspräparat zu überführen. Im Vergleich zur Einzelgabe kann der SBP um bis zu 3,99 mmHg gesenkt werden (20 Studien).
Im nächsten Schritt wird – abhängig von der geschätzten Nierenfunktion (eGFR) – die diuretische Therapie angepasst und Chlortalidon statt vorhandener Thiazid-Diuretika eingesetzt (eGFR <30 ml/min/1,73 m²). Bei Bedarf kann ein Schleifendiuretikum ergänzt werden. Liegt die eGFR über 30 ml/min/1,73 m², kann auch Indapamid zum Einsatz kommen.
Hat der Patient eine eGFR von mindestens 45 ml/min/1.73 m² und einen Kaliumspiegel von maximal 4,5 mmol/l, soll das kaliumsparende Spironolacton zur Medikation hinzugefügt werden. Die Auswertung von 24 Studien zeigte, dass so eine Senkung des SBP um durchschnittlich 13,3 mmHg möglich ist.
Tolerieren die Patienten Spironolacton nicht, kann auf Eplerenon oder Amilorid ausgewichen werden. Wobei Amilorid gegenüber Spironolacton hinsichtlich der Blutdrucksenkung nicht unterlegen ist. Eplerenon senkt den SBP etwas schwächer, um 9,21 mmHg gegenüber Placebo.
Im weiteren Verlauf kommen schrittweise andere Substanzklassen zusätzlich zum Einsatz, die meist ebenfalls leicht bis mäßig den systolischen Blutdruck senken, beispielsweise:
Wenn die Blutdruckkontrolle nicht so verläuft, wie es der Hausarzt erwartet, sollte der Patient an einen Spezialisten überwiesen werden, schreibt die AHA. Gemeinsam mit dem Patienten solle die Möglichkeit einer kathetergestützten renalen Denervation, bei der minimalinvasiv sympathische Nervenfasern an den Nierenarterien verödet werden, erwogen werden. Auch dieser Eingriff senkt im Vergleich zu Placebo den SBP um 5,5 mmHg, wie die Auswertung von zehn Studien ergab.
Alles in allem zeigt die Übersichtsarbeit, in welchem Umfang die einzelnen Maßnahmen zur Senkung eines therapieresistenten Blutdrucks beitragen können. Allerdings weist die Arbeit auch Einschränkungen auf, wie die Autoren selbst festhalten. So könnten beispielsweise relevante Veröffentlichungen übersehen worden sein. Zudem haben nur wenige randomisierte kontrollierte Studien ausschließlich Patienten mit echter resistenter Hypertonie eingeschlossen. Dennoch zeigt die Übersicht, dass auch bei resistentem Bluthochdruck Möglichkeiten bestehen, mit einer individuell angepassten Therapie die Werte zu senken.
