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Urtikaria

Wandernde Quaddeln

Nesselsucht ist eine mysteriös anmutende Erkrankung. Plötzlich treten auf der Haut juckende Quaddeln auf. Nach einer oder zwei Stunden sind sie wieder weg, erscheinen aber einige Zeit später an anderer Stelle erneut. Die Erkrankung kann akut oder chronisch verlaufen. Angesichts der hohen Belastung der Patienten definiert die 2018 aktualisierte Leitlinie ein klares Behandlungsziel: Symptomfreiheit.
Dr. Annette Immel-Sehr
18.11.2018
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Die Brennnessel ist eine der wenigen Pflanzen, die Namensgeber für eine Erkrankung sind: Nesselsucht, Nesselfieber oder Nesselausschlag, wie die Urtikaria umgangssprachlich genannt wird. Der medizinische Fachbegriff lehnt sich an die botanische Bezeichnung der Brennnessel – Urtica – an. Der Grund für die Verknüpfung liegt in dem charakteristischen Symptom der Nesselsucht begründet: Quaddeln auf der Haut, wie sie nach der Berührung von Brennnesseln auftreten. Der Begriff Nessel-Sucht weist zudem auf den mitunter extremen Juckreiz hin, der Kratzen zu einer Sucht machen kann.

Unter dem Begriff Urtikaria wird eine Reihe von Erkrankungen zusammengefasst, die durch das Auftreten von Quaddeln oder Haut- und Schleimhautschwellungen (Angioödeme) oder beidem charakterisiert sind. Daneben können auch Fieber, Müdigkeit, Schlafstörungen, Angst und Depressionen auftreten. Aber nicht jede Krankheit mit Quaddeln oder Angioödemen sei eine Nesselsucht, heißt es in der Anfang 2018 im Fachjournal Allergy publizierten internationalen Leitlinie (DOI: 10.1111/all.13397).

Als Quaddel bezeichnen Mediziner eine von Rötung umgebene erhabene Veränderung der Haut. Sie geht in der Regel mit Juckreiz einher, manchmal auch mit Brennen. Auch das plötzlich auftretende Angioödem ist im Prinzip eine Schwellung, die jedoch tiefere Hautschichten und/oder die Schleimhaut betrifft (Tabelle 1 am Ende des Artikels).

Angioödeme treten vor allem im Gesicht (Lippen, Augenlider), an Händen, Füßen, Armen, Beinen oder Genitalien auf. Ein Angioödem kann bis zu drei Tage anhalten, schmerzhaft sein, seltener jucken. Je nach Lokalisation kann es lebensbedrohlich verlaufen.

Vielerlei Formen

Die Klassifikation der verschiedenen Urtikaria-Formen erfolgt anhand der Krankheitsdauer und der Ursachen.

Per Definition liegt eine akute Urtikaria vor, wenn die Erkrankung maximal sechs Wochen andauert und in dieser Zeit spontan ausheilt. Bleiben die Symptome darüber hinaus bestehen oder treten immer wieder auf, handelt es sich um eine chronische Urtikaria. Dabei gibt es zwei Formen: die spontane und die seltenere induzierbare Urtikaria (Tabelle 2 am Ende des Artikels).

Bei der chronischen spontanen Urtikaria (csU) treten die Beschwerden plötzlich, meist ohne erkennbaren Grund auf. Das Erscheinungsbild ist unterschiedlich: Mehr als die Hälfte der Patienten bekommt Quaddeln und Angioödeme, bis zu einem Drittel hat nur Quaddeln und etwa jeder Zehnte ausschließlich Angioödeme (1). Die Quaddeln können im Durchschnitt wenige Millimeter bis einige Zentimeter groß sein und innerhalb von Minuten bis Stunden an immer wieder anderen Hautarealen auftauchen.

Die chronische induzierbare Urtikaria wird durch bestimmte Reize ausgelöst. Dies können physikalische Reize wie Kälte, Wärme, Druck, Licht, Kratzen oder der Kontakt mit Wasser sein. Die häufigste induzierbare Form ist die cholinerge Urtikaria. Sie tritt vor allem nach körperlicher Aktivität auf, bei manchen Betroffenen auch bei emotionalem Stress oder dem Verzehr von heißen scharfen Speisen. An zweiter Stelle der induzierbaren Formen steht die Kälteurtikaria. Sie erscheint innerhalb von wenigen Minuten, nachdem die Haut der Kälte ausgesetzt war und dann wieder warm wurde. Die Kältereize können von kalter Luft, Flüssigkeit oder festen Gegenständen ausgehen.

Die Quaddeln oder Angioödeme bestehen üblicherweise etwa eine Stunde lang. In schweren Fällen kann es zu Allgemeinreaktionen bis hin zur Anaphylaxie kommen.

Am vielleicht beeindruckendsten ist die seltene Form des urtikariellen Dermografismus (Urticaria factitia). Wenn man mit einem Gegenstand über die Haut fährt, ergibt sich ein Bild, als ob jemand darauf geschrieben hätte, denn es bilden sich strichförmige Quaddeln.

Epidemiologie

Eine Urtikaria kann in jedem Lebens­alter auftreten. Frauen zwischen 20 und 40 Jahren sind allerdings besonders häufig betroffen (3).

Die akute spontane Urtikaria zählt mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 20 Prozent zu den häufigen Erkrankungen. Bei etwa einem Zehntel der Patienten bleiben die Beschwerden länger als sechs Wochen bestehen, sie entwickeln also eine chronische Erkrankung. Dauer und Schwere sind dabei sehr unterschiedlich; im Durchschnitt dauert eine chronische Urtikaria drei bis sieben Jahre, bis sie von selbst wieder verschwindet. Zwischen 0,5 und 1,0 Prozent der Bevölkerung leiden an einer chronischen spontanen Form, wobei etwa ein Viertel von ihnen zusätzlich eine induzierbare Form aufweist (2).

Das plötzliche Auftreten der Symptome und die sehr variable Frequenz und Häufigkeit belasten das tägliche Leben der Patienten stark. Die csU zählt ähnlich wie die Psoriasis zu den Hauterkrankungen, die die Lebensqualität am stärksten einschränken (4, 5). In einer japanischen Studie gaben mehr als 50 Prozent der Urtikaria-Patienten an, dass die Erkrankung ihren Nachtschlaf stört. Etwa 64 Prozent fühlten sich in ihrer Aktivität und Leistungsfähigkeit bei der Arbeit eingeschränkt (6).

Histamin im Fokus der Pathogenese

Die Urtikaria in all ihren Formen ist eine von den Mastzellen der Haut vermittelte Erkrankung. Dabei spielt die Ausschüttung von Histamin eine zentrale Rolle. Dieses bewirkt unter anderem eine Vasodilatation und nachfolgend den Austritt von Plasmaflüssigkeit in das Gewebe – die Ursache der Schwellung. Durch Stimulation der sensorischen Nervenenden löst Histamin auch Juckreiz aus. Zudem schütten die Mastzellen Leukotriene und Prostaglandine sowie etwas verzögert inflammatorische Zytokine aus (3). Auch diese Mediatoren sind am Krankheitsgeschehen maßgeblich beteiligt.

Die Pathogenese der Urtikaria ist sehr komplex und noch nicht im Detail aufgeklärt. Wissenschaftler beobachteten in der Haut eine erhöhte Expression von Adhäsionsmolekülen, Neuropeptiden und Wachstumsfaktoren in der akuten Phase. Zudem fanden sie ein perivaskuläres Infiltrat aus Neutrophilen und/oder Eosinophilen, Basophilen, Makrophagen und T-Zellen (7).

Nach dem Abklingen akuter Quaddeln tritt eine Refraktärphase ein, in der das betreffende Hautareal symptomfrei bleibt. Wenn sich die Mast­zellen regeneriert haben, können sie bei Aktivierung erneut Histamin und andere Mediatoren freisetzen.

Was die Aktivierung und Degranulation der dermalen Mastzellen im Einzelfall hervorruft, ist je nach Krankheitsform unterschiedlich. Auch die modulierenden Faktoren, die die Reizschwelle bei Patienten mit chronischer Urtikaria verändern, sind individuell verschieden. Als häufigste Ursachen für die Degranulation von Mastzellen vermuten Wissenschaftler zwei auto­immune Mechanismen: Zum einen binden IgE-Autoantikörper gegen körpereigene Antigene an den Mastzellen und führen zur Degranulation. Ferner können IgG-Autoantikörper gegen körpereigenes IgE oder den IgE-Rezeptor die Mastzellen degranulieren (7).

Auffallend ist, dass die chronische spontane Urtikaria häufig als Begleit­erkrankung bei Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis oder Lupus erythematosus auftritt. Eine Verknüpfung mit Autoimmunerkrankungen zeigt auch die Beobachtung, dass etwa 27 Prozent der Betroffenen Thyreoid-Antikörper aufwiesen (3). Wissenschaftler vermuten, dass bei einer induzierbaren Urtikaria die entsprechenden Auslöser wie Kälte, Wärme oder Vibration auf Prä-Autoaller­gene wirken und so zu einer De-novo-­Synthese von Autoallergenen führen (8). Neben Autoimmunreaktionen können Infektionen oder pseudoaller­gische Reaktionen auf Nahrungsmittel oder Medikamente eine chronische spontane Urtikaria auslösen.

Diagnose: Wann ist die Ursachensuche wichtig?

Das klinische Erscheinungsbild der Urtikaria ist meist eindeutig, sodass die Diagnose in der Regel leicht zu stellen ist. Tritt eine Nesselsucht akut auf, ist zunächst einmal davon auszugehen, dass sie innerhalb von sechs Wochen wieder abklingt. Daher verzichten die Ärzte in den meisten Fällen auf eine aufwen­dige Ursachensuche und beschränken sich auf die symptomatische Behandlung. In zwei Fällen ist es jedoch sinnvoll, direkt auf Ursachensuche zu gehen: bei Verdacht auf eine Arzneimittel-induzierte Urtikaria (Kasten) oder eine Lebensmittelallergie.

Vor allem nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und ACE-Hemmer lösen relativ häufig eine Urtikaria aus oder verschlimmern diese. Aber auch für Antibiotika, insbesondere Betalaktame und Sulfonamide, sowie Opioide ist diese Nebenwirkung beschrieben (3). Das Absetzen der entsprechenden Medikamente beziehungsweise der Ersatz durch einen Arzneistoff einer anderen Substanzklasse lässt die Symptome oft verschwinden oder zurückgehen.

Bei Verdacht auf eine Lebensmittelallergie vom Typ I ist ein Allergietest angezeigt. Bestätigt sich die Vermutung, sollten Betroffene die Auslöser nach Möglichkeit meiden. Allerdings ist eine IgE-vermittelte Nahrungsmittel­allergie nur sehr selten die Ursache.

Bleibt die Urtikaria länger als sechs Wochen bestehen, ist eine möglichst genaue Abklärung erforderlich. Hier gilt es zunächst, andere Erkrankungen auszuschließen, die ebenfalls mit der Bildung von Quaddeln und/oder Angioödemen einhergehen. Infrage kommen beispielsweise die Urtikaria-Vaskulitis, eine chronische Gefäßentzündung, oder das angeborene oder erworbene Angioödem.

Es ist empfehlenswert, dass Betroffene ein Beschwerdetagebuch führen und darin dokumentieren, wie oft und unter welchen Umständen die Quaddeln auftreten und wie lange sie bleiben. Auch Lokalisation, Form und Größe sind von Interesse. Lassen sie sich in Verbindung bringen mit Temperaturen, Stress, Lebensmitteln, Medikamenten, Menstruationszyklus oder Infektionen? Treten Begleitsymptome auf? Kommt es gleichzeitig zu Angioödemen? Das Apothekenteam kann Betroffenen empfehlen, mit einem solchen Tagebuch schon zu beginnen, bevor sie einen Arzt aufsuchen. Denn wenn der Patient diese Informationen zum Arztgespräch bereits mitbringt, beschleunigt dies das Diagnoseverfahren.

Bei Patienten mit rezidivierenden Angioödemen ohne Quaddeln sollten Bradykinin-vermittelte Erkrankungen wie das hereditäre Angioödem, ein ACE-Hemmer-induziertes Angioödem oder ein erworbener C1-Inhibitormangel als Ursache erwogen werden (Kasten) (7).

Die Auslöser von induzierbaren Formen der chronischen Urtikaria lassen sich in der Regel gut diagnostizieren, da die Beschwerden damit leicht provozierbar sind. Bei einer spontanen Erkrankung ist es jedoch oft nicht möglich, die Beschwerden klar einer Ursache zuzuordnen.

Auffallend häufig ist die csU mit entzündlichen und/oder infektiösen Erkrankungen assoziiert. Allerdings ist unklar, wie dieser Befund zu interpretieren ist. Spielen die Erkrankungen in der Entstehung der Urtikaria eine Rolle oder verstärken sie nur die Symptome? Auch wenn mögliche pathophysiologische Mechanismen nicht geklärt sind, scheint doch in vielen Fällen ein Zusammenhang zu bestehen (7). Daher lohnt es sich, Infektionen und andere entzündliche Erkrankungen gezielt zu behandeln. Es besteht die Hoffnung, dass damit auch die Urtikaria geheilt oder gelindert wird. Gute Erfahrungen liegen beispielsweise bei Helicobacter-Infektionen des Magen-Darm-Trakts und bakteriellen Infektionen des Nasen-­Rachen- oder Mundraums vor.

Behandlungsziel: Beschwerdefreiheit

Ziel der Therapie ist es, vollständige Beschwerdefreiheit zu erlangen. Dies gelingt bei einer großen Mehrheit der Patienten (8). Nur die chronische induzierbare Urtikaria hat oft einen schweren und langwierigen Verlauf und spricht schlechter auf die Therapie an (3). Eine chronische Urtikaria sollte so lange behandelt werden, bis eine Spontanremission auftritt, heißt es in der deutschen Leitlinienfassung zur chronischen Urtikaria (DOI: 10.1111/ddg.13531).

Ist die Ursache der Nesselsucht bekannt, kann der Patient unter Umständen die auslösenden Faktoren meiden und schon auf diese Weise Symptomfreiheit erreichen.

Einem Verdacht auf eine pseudo­allergisch bedingte Lebensmittel-Unverträglichkeit sollte man gezielt nachgehen. Diätversuche unter Anleitung einer Ernährungsfachkraft sollten mindestens zwei bis drei Wochen dauern. Andernfalls lässt sich nicht beurteilen, ob das Meiden bestimmter Lebensmittel tatsächlich einen Erfolg zeigt.

Bei einigen Formen der Urtikaria, nämlich bei der Kälte- oder Lichturti­karia sowie der cholinergen Urtikaria, kann unter ärztlicher Aufsicht eine Toleranzinduktion versucht werden. Ähnlich wie bei einer Desensibilisierung bei einer Allergie ist es das Ziel, dass Betroffene den auslösenden Reiz tolerieren lernen, indem der Körper daran mit aufsteigenden Mengen gewöhnt wird. Allerdings ist der Erfolg sehr beschränkt und hält oft nur wenige Tage an, sodass eine häufige und regelmäßige Wiederholung der Reizeinwirkung erforderlich ist.

Eskalierende Pharmakotherapie

Bessere Effekte lassen sich bei allen Urtikaria-Formen mit einer Pharmakotherapie erzielen, selbst wenn diese nur symptomatisch ist. Sie zielt auf eine Inhibition der Mastzell-Aktivierung oder die Blockade der durch die Mastzellen freigesetzten Mediatoren ab. Die medikamentöse Therapie folgt einem Stufenschema, das für alle chronischen Formen und bei besonderer Nutzen-Risiko-Abwägung auch für Kinder gilt (Grafik).

Arzneistoffe der ersten Wahl sind Antihistaminika, was angesichts des Pathomechanismus der Erkrankung naheliegt. Schließlich gehen die meisten Urtikaria-Symptome auf die Wirkung von Histamin an den H1-Rezeptoren der Endothelzellen und sensorischen Nerven zurück. Wegen der besseren Verträglichkeit empfiehlt die Leitlinie H1-Antihistaminika der zweiten Generation, zum Beispiel Cetirizin und Levocetirizin, Desloratadin und Loratadin, Ebastin, Fexofenadin und Rupatadin. Antihistaminika sind auch Mittel der Wahl bei Kindern unter zwölf Jahren (teilweise off Label), bei denen eine chronische Form der Urtikaria allerdings selten ist (10).

Eine lokale Behandlung mit Antihistaminika ist nicht wirksam. H1-Antihistaminika sollten kontinuierlich und nicht erst beim Auftreten erneuter Symptome angewendet werden. Wichtig zu wissen: Die übliche Tagesdosis genügt bei Urtikaria oft nicht, um eine Symptomkontrolle zu erreichen. Wenn nach zwei bis vier Wochen – bei starken Beschwerden auch früher – keine ausreichende Besserung erzielt wurde, empfiehlt die Leitlinie, die Dosis des Antihistaminikums bis maximal auf das Vierfache der in den Fach­informationen angegebenen Tagesdosis zu erhöhen. Eine Metaanalyse belegte, dass bis zu 63 Prozent der Patienten positiv auf eine Höherdosierung ansprechen, während die Standarddosierung nur bei 39 Prozent der Patienten ausreichend wirksam ist (11). Alternativ zur Dosiserhöhung kann man den Wirkstoff wechseln, da Urtikaria-Patienten individuell unterschiedlich auf einzelne Antihistaminika ansprechen.

Bei akuten Schüben können hoch dosierte orale Glucocorticoide kurzzeitig (maximal zehn Tage) die Therapie ergänzen. Für Prednison wird dabei für Erwachsene eine Dosierung von 20 bis 50 mg pro Tag empfohlen.

Da der Schweregrad der Urtikaria im Lauf der Zeit schwankt und es zu spontanen Remissionen kommen kann, sollte man etwa alle drei bis sechs Monate mit einem Auslassversuch testen, ob die Behandlung noch notwendig ist.

Wenn Antihistaminika trotz Dosissteigerung nach zwei bis vier Wochen (bei starken Beschwerden auch früher) keinen befriedigenden Erfolg bringen, kann zusätzlich eine Therapie mit Omalizumab begonnen werden. Der rekombinante humanisierte monoklonale IgE-Antikörper ist zur Behandlung der chronischen spontanen Urtikaria für Erwachsene und Jugendliche ab dem 12. Lebensjahr zugelassen. Empfohlen wird eine subkutane Injektion in Abständen von vier Wochen (jeweils zwei Fertigspritzen zu je 150 mg). Bei vielen Patienten setzt die Wirkung bereits innerhalb der ersten Woche ein. Da eine Symptomverbesserung allerdings auch erst später eintreten kann, sollte der Behandlungserfolg frühestens nach vier Wochen beurteilt werden. Bei einem kleinen Teil der Patienten sind sogar mehrere Behandlungen notwendig, bis sie ausreichend reagieren (9). Laut Leitlinie kann je nach individuellem Ansprechen das Verabreichungsintervall off Label verlängert oder verkürzt oder die Dosis verändert werden.

Bei symptomfreien Patienten empfiehlt sich regelmäßig, das heißt etwa alle sechs Monate ein Auslassversuch, um eine mögliche Spontanheilung nicht zu übersehen. Treten die Beschwerden wieder auf, kann die Therapie ohne Wirkungsverlust erneut aufgenommen werden (12). Omalizumab ist auch bei der chronisch induzierbaren Urtikaria wirksam und sicher, dafür aber nicht zugelassen (13, 14).

Wird nach sechs Monaten (bei starken Beschwerden auch früher) keine ausreichende Symptomkontrolle erzielt, kann als vierte mögliche Therapiestufe Ciclosporin A anstelle von Omalizumab mit einem H1-Antihistaminikum kombiniert werden. Ciclosporin A hemmt direkt die Freisetzung von Mastzell-Mediatoren. Die Anwendung ist schweren Fällen vorbehalten und erfordert ein sorgfältiges Nebenwirkungsmanagement. Die Anwendung bei chronischer Urtikaria erfolgt off Label.

Als weitere letzte Therapieoption galt in der Vergangenheit der Leuko­trien-Rezeptorantagonist Montelukast. Neuere Bewertungen stellen den Nutzen allerdings infrage (3).

Hilfreich im Alltag

Das Apothekenteam sollte Patienten mit chronisch spontaner Urtikaria empfehlen, auf Alkohol und die Einnahme von NSAR zu verzichten, da diese das Krankheitsgeschehen verstärken können. Histaminreiche und/oder scharf gewürzte Nahrungsmittel wegzulassen, ist ebenfalls einen Versuch wert.

Ansonsten ist jedoch von Diäten abzuraten, da sie keinen Erfolg versprechen und die Lebensqualität weiter einschränken (3). Wie bei vielen anderen Hauterkrankungen kann Stress die Beschwerden verstärken. Von daher lohnt es für viele Patienten, stressabbauende Techniken oder Sportarten zu erlernen.

Ein Blick in die Zukunft: Außerhalb der Zulassung werden derzeit auch Rituximab und TNF-alfa-Inhibitoren eingesetzt (15). Unter den möglichen künftigen Therapieoptionen für die chronische spontane Form ist der Wirkstoff Ligelizumab in der klinischen Prüfung am weitesten fortgeschritten. Ligelizumab ist wie Omalizumab ein IgE-Antikörper, wirkt aber wesentlich stärker. Darüber hinaus sind zahlreiche Biologicals mit unterschiedlichen Angriffspunkten in der Prüfung, etwa zur Blockade bestimmter Interleukine oder von Mastzellrezeptoren (15). /

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