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Arzneimitteltherapie

Vorfahrt für die Sicherheit

Manche Dinge brauchen eine Weile, bis sie sich durchsetzen, obwohl sie äußerst sinnvoll sind. So dauerte es etwa von der Erfindung des Dreipunktgurts bis zur Einführung der allgemeinen Anschnallpflicht in Deutschland 25 Jahre. Bei Maßnahmen zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) geht hoffentlich nicht so viel Zeit ins Land, bis sie flächendeckend umgesetzt werden.
Annette Mende
19.10.2018
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Wenn Patienten aufgrund eines Medikationsfehlers zu Schaden kommen, ist jeder Fall einer zu viel. Denn prinzipiell stehen wirksame Mittel zur Verfügung, mit denen sich das vermeiden lässt, zum Beispiel die Medikationsanalyse beziehungsweise das -management. Sie werden aber noch nicht flächendeckend eingesetzt. »Der Schutz von Patienten vor vermeidbarer Schädigung durch Medikationsfehler hat momentan nicht die oberste Priorität bei den Entscheidern«, sagte Professor Dr. Kai Daniel Grandt, Internist am Klinikum Saarbrücken und Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) beim 5. Kongress für Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie in Berlin.

Grandt zog einen Vergleich zur Sicherheit im Straßenverkehr. Hier habe es, nachdem 1959 der Dreipunktgurt erfunden worden sei, sehr lange gedauert, bis zunächst 1974 der Einbau von Gurten in Neuwagen zur Pflicht wurde und schließlich 1984 das Fahren ohne Sicherheitsgurt mit einem Bußgeld belegt wurde. »Ich hoffe, da sind wir schneller«, sagte Grandt.

AMTS ins SGB V

Zwar habe man insbesondere dank der mittlerweile vier Aktionspläne AMTS, die seit 2008 vorgelegt wurden, schon viel erreicht. AMTS sei in der Öffentlichkeit, in der Politik, bei Ärzten und Apothekern angekommen – zumindest als Begriff, aber noch nicht ausreichend als Qualitätsmerkmal in der Behandlung von Patienten. »Die einzige Maßnahme aus den Aktionsplänen, die es bisher ins Gesetz geschafft hat, ist der Medikationsplan«, sagte Grandt. Dieser ist bekanntlich noch nicht ideal, vor allem weil er momentan noch nicht elektronisch, sondern in Papierform vorliegt. Um die AMTS wirklich voranzubringen, forderte Grandt, sie als Anspruch des Patienten im SGB V zu verankern. Zudem müsse die Messung von AMTS obligater Bestandteil externer Qualitätssicherung werden.

Grandt zitierte eine Studie aus dem »New England Journal of Medicine«, die 2016 beispielhaft gezeigt habe, worauf es ankomme. In schottischen Hausarztpraxen war darin gezeigt worden, dass sich durch genaue Definition von Verordnungsregeln, eine gezielte Schulung des Arztes hierzu, eine IT-Unterstützung bei der Verordnung, eine finanzielle Kompensation des Aufwands und schließlich ein IT-gestütztes Feedback für den Arzt zu seiner Performance die Häufigkeit von Hochrisikoverordnungen (in diesem Fall von nicht steroidalen Antirheumatika in bestimmten Konstellationen) signifikant senken ließ.

Keine Diät ohne Waage

Der Anteil der problematischen Verordnungen sank in der Studie innerhalb von neun Monaten nach Beginn der Intervention um 40 Prozent (von 3,7 auf 2,2 Prozent) – und blieb auch nach Studienende auf dem erreichten niedrigen Niveau. »Das zeigt erstens, dass Interventionen, die auf eine Verhaltensänderung abzielen, eine Weile brauchen, bis sie wirken, und zweitens, dass Ärzte auch unabhängig von der Bezahlung Dinge tun, die sie für sinnvoll halten«, sagte Grandt. Ausschlaggebend für den Erfolg war aus seiner Sicht die genaue Definition dessen, was zu tun ist. »Es reicht nicht zu sagen: Mach es besser. Man muss genaue Handlungsanweisungen geben.« Zudem sei die Messung, wie gut der Arzt die Vorgabe umgesetzt hat, entscheidend gewesen. »Ohne Messung ist so etwas wie eine Diät ohne Waage und in zu weiten Kleidern. Da ist es leicht, sich etwas vorzumachen und zu glauben, dass man ja schon ganz gut ist.«

Ein »Das mache ich schon immer so und bisher hat es nicht geschadet« ist ein Beispiel für einen individuellen Faktor, der einer Verbesserung der AMTS im Weg steht. Daneben nannte Grandt institutionelle Faktoren. Hierzu gehört es, die Frage zu stellen, warum es für denjenigen, der einen Fehler gemacht hat, sinnvoll erschien, so zu handeln. Wenn ein Arzt in der Notaufnahme für die Aufnahme eines Patienten theoretisch 45 Minuten Zeit habe, dabei aber in der Praxis bis zu neunmal für bis zu fünf Minuten unterbrochen werde, sei es nicht dem Arzt anzulasten, wenn die Medikamentenanamnese zu kurz komme.

Ökonomische Anreize fehlen

Hinter falschen Organisationsentscheidungen stünden häufig ökonomische Zwänge. So habe 2014 eine dänische Studie im Fachjournal »Health Affairs« gezeigt, dass eine Auslastung von Krankenhausstationen zu lediglich 80 Prozent verglichen mit einer 100-prozentigen Belegungsrate mit einer geringeren Mortalität der Patienten einhergeht. »Aber zeigen Sie mir bitte einmal die Klinik, die deshalb eine geringere Belegungsrate anstrebt«, sagte der Arzt. Damit sich etwas ändere, müsse AMTS daher für Leistungserbringer ökonomisch relevant werden, sprich: entsprechende Leistungen müssen angemessen vergütet werden.

Auch eine fehlende Sicherheitskultur, wenn Angestellte also aus Furcht vor negativen Konsequenzen Probleme nicht ansprechen, sei ein institutioneller Fehler. Da helfen auch Fehler- beziehungsweise Beinahe-Fehler-Meldesysteme (CIRS), wie sie mittlerweile in vielen Kliniken implementiert sind, nur bedingt. CIRS seien nur dann sinnvoll, wenn die dort anonym gemeldeten Vorfälle auch systematisch ausgewertet und die Ergebnisse für die Analyse und Verbesserung von Prozessen genutzt werden. Hochrisikoprozesse, zu denen die Arzneimitteltherapie gehört, systematisch fehlerunanfällig zu machen, also die Entwicklung einer Resilienz bei der Arzneimitteltherapie, stehe hierzulande bisher nicht im Fokus. Anders etwa in den USA: Dort sei eine sogenannte Failure Mode and Effects Analysis (FMEA), also eine Fehlermöglichkeits- und -einflussanalyse für einen Hochrisikoprozess pro Jahr für Krankenhäuser vorgeschrieben.

Digitalisierung kein Selbstzweck

Als Systemfaktor, der einer Verbesserung der AMTS im Weg steht, nannte Grandt die zunehmende Komplexität der Arzneimitteltherapie, mit der die Weiterentwicklung von Behandlungsprozessen nicht Schritt halte. Zwei von drei Patienten mit Polypharmazie würden von mindestens drei Ärzten behandelt. Viele dieser Patienten hätten zudem nicht bloß eine Stammapotheke, in der sie alle Rezepte der verschiedenen Verordner einlösen, sondern mehrere Apotheken. Wichtige Informationen blieben da häufig auf der Strecke.

IT-Lösungen wie die elektronische Patientenkarte oder -akte könnten dazu beitragen, solche Informationslücken zu schließen, doch Grandt mahnte zur Vorsicht: »Digitale Medizin braucht realistische Annahmen, damit sie nicht zum unerfüllten Heilversprechen wird.« AMTS sei keine technisch zu realisierende Plug-and-Play-Lösung. Ein patientenrelevanter Zusatznutzen im Vergleich zur aktuellen Routineversorgung müsse entscheidend sein.

Erklärung auf künftig vonnöten

Dass technische Utensilien wie der Medikationsplan zwar zur Verbesserung der AMTS genutzt werden können, das aber nicht von allein funktioniert, unterstrich auch Professor Dr. Martin Schulz, der Vorsitzende der Arzneimittelkommission der deutschen Apotheker (AMK). »Der Medikationsplan allein verbessert noch gar nichts«, sagte Schulz. Er stellte verschiedene Projekte vor, in denen der Medikationsplan wissenschaftlich untersucht wurde. Sie hätten zwar einerseits klar gemacht, dass der Plan den Patienten Sicherheit gibt, weil er ihre Übersicht über die Medikation verbessert. Andererseits interpretierten Patienten mitunter dennoch die vermeintlich eindeutigen Angaben auf dem Medikationsplan falsch, was sich in einer Studie offenbarte, in der die Teilnehmer eine Wochendosette nach Vorgaben des Medikationsplans mit Placebo-Tabletten befüllen sollten (»Patient Preference and Adherence« 2016).

Damit der Medikationsplan zur Verbesserung der AMTS genutzt werden kann, müssen die Angaben also nicht nur stets aktuell sein, sondern dem Patienten auch so erklärt werden, dass er sie versteht. Wer dabei was tut – ob Arzt oder Apotheker – müsse eindeutig geregelt sein, so Schulz, für den eine verpflichtende Beteiligung des Apothekers an diesem Prozess zwingend notwendig ist. Ebenfalls erforderlich seien einheitliche Qualitätsstandards für den Medikationsplan und die Integration in die Arztpraxis- und Apothekensoftware. Obwohl an einer elektronischen Form des Medikationsplans kein Weg vorbeiführe, bräuchten Patienten ihn aber auch künftig in Papierform.

Fotos: Fotolia/DDRockstar (oben), iStock/Maskot (unten)

DOI: 10.1056/NEJMsa1508955
DOI: 10.1377/hlthaff.2013.1303
DOI: 10.2147/PPA.S9

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