Vor- und Nachteile moderner Systemtherapeutika

Die atopische Dermatitis (AD) ist eine chronisch-entzündliche Hauterkrankung mit gestörter Hautbarriere, die mit Ekzemen und Juckreiz einhergehen kann. Bei moderaten bis schweren Formen, die sich mit der topischen Anwendung von Emollienzien plus gegebenenfalls Glucocorticoiden oder Calcineurin-Inhibitoren nicht ausreichend behandeln lassen, kommt eine systemische Therapie infrage.

Zu den bei AD eingesetzten JAK-Inhibitoren zählen Baricitinib, Abrocitinib und Upadacitinib. Sie hemmen den JAK-STAT-Signalweg. Dies verringert die Expression von Genen, die für entzündliche Mediatoren codieren. Die Wirkung, insbesondere die Juckreizstillung, tritt rasch ein. Da JAK-Inhibitoren zudem die Expression des Hautbarriere-Proteins Filaggrin heraufregulieren, verbessert sich die Barrierefunktion.

JAK-Inhibitoren sind zum Langzeitgebrauch bestimmt. Baricitinib wirkt zusätzlich bei rheumatoider Arthritis (RA) und Alopecia areata, Upadacitinib bei RA, Psoriasis-Arthritis, Colitis ulcerosa und ankylosierender Spondylitis. Für AD-Patienten mit einer entsprechenden Komorbidität könne daher der entsprechende JAK-Inhibitor von Vorteil sein, so Wollenberg.

Aufgrund ihrer breiten Wirkung gehen JAK-Inhibitoren jedoch auch mit einem umfassenden Nebenwirkungsspektrum einher, inklusive einem erhöhtem Risiko für Herpes simplex und Herpes zoster. Vor Therapiebeginn sollte der Patient daher auf schwere Infektionen gescreent werden. »Ich empfehle Patienten zudem, sich vor Therapiebeginn gegen Gürtelrose impfen zu lassen – auch wenn sie jünger sind als in der STIKO-Empfehlung vorgegeben«, berichtete Wollenberg. Bei Patienten über 65 Jahren, mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko, erhöhtem Krebsrisiko oder bei Rauchern sollten JAK-Inhibitoren nur zum Einsatz kommen, wenn es keine anderen geeigneten Optionen gibt. Bei Patienten mit Risikofaktoren für venöse Thromboembolien gilt besondere Vorsicht.

In der Pathophysiologie der AD spielen die Interleukine IL-4, IL-5 und IL-13 eine entscheidende Rolle. Sie werden von TH2-Helferzellen sezerniert. Da die Dupilumab und Tralokinumab als TH2-gerichtete Antikörper in diesen Signalweg eingreifen, werden sie in der Leitlinie zur AD auch als TH2-Blocker bezeichnet. Bis ihre Wirkung eintritt, vergehen meist einige Wochen. Für akute Schübe eigneten sich daher eher JAK-Inhibitoren, so Wollenberg. »Auf lange Sicht holen die TH2-Blocker aber auf, sodass der Unterschied in der Wirkung nach mehreren Monaten nicht mehr so groß ist«, so der Facharzt.

Dupilumab lindert effektiv Juckreiz und ist im Allgemeinen gut verträglich. Der Antikörper wirkt sich auf Begleiterkrankungen wie Asthma, allergische Rhinokonjunktivitis oder eosinophile Ösophagitis – bei denen ebenfalls TH2-Zytokine eine Rolle spielen – positiv aus. Allerdings tritt bei bis zu 20 Prozent der Patienten eine Konjunktivitis auf. Unter der Therapie können sich Psoriasis vulgaris, RA oder Morbus Crohn verschlechtern oder erstmals auftreten. Patienten mit entsprechendem Risiko sollten regelmäßig kontrolliert werden. Unter Tralokinumab komme es seltener zu okulären Komplikationen, erklärte Wollenberg.

Die Entscheidung, ob nun eher JAK-Inhibitoren oder TH2-Blocker angewendet werden sollten, müsse patientenindividuell erfolgen, wie der Referent abschließend betonte: »Die Argumente für und gegen diese Substanzklassen sind vielfältig, teilweise sogar mit Blick auf die Einzelsubstanzen.«