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Verordnungskaskaden – Absicht oder nicht?

Von einer Verordnungskaskade spricht man, wenn aufgrund einer beabsichtigten oder unbeabsichtigten Wirkung eines Arzneimittels ein weiteres verordnet wird – zum Beispiel ein Laxans, um Verstopfungen unter einem Opioid zu lindern. Das erklärte Apothekerin Vanessa Peters, Unna, kürzlich bei einer Online-Fortbildung der Apothekerkammer Hamburg. In dem genannten Fall handelt es sich um eine notwendige Folgeverordnung, die im besten Fall sogar präventiv erfolgt – genau wie eine Antiemese bei vielen Chemo- und oralen Antitumortherapien.

Verordnungskaskaden passieren jedoch auch unabsichtigt und müssen dann als solche erst einmal erkannt werden. Wichtig ist bei Symptomschilderungen, dafür sensibilisiert zu sein, genau hinzuschauen und nachzufragen, zum Beispiel im Rahmen einer Medikationsanalyse. »Manchmal kommen sie ganz unauffällig daher, wie bei Elfriede K. und ihrem Schwindel«, hatte Peters ein Patientinnenbeispiel dabei. Die Patientin kaufte wiederholt ein homöopathisches Präparat gegen Schwindel und gab an, demnächst zum HNO-Arzt zu wollen.

Ein erster Blick auf den Medikationsplan mit einem Statin, ASS 100 und drei Blutdrucksenkern ergab nichts Auffälliges. Im Gespräch kam heraus, dass Frau K. erst unter Schwindel litt, seit sie Torasemid verordnet bekam – aufgrund von Knöchelödemen. Die wiederum waren durch den Calciumkanalblocker Amlodipin verursacht. Der Lösungsvorschlag an die Arztpraxis lautete: Den Calciumkanalblocker absetzen, wechseln (zum Beispiel auf Lercanidipin) oder die Dosis reduzieren, um das Diuretikum verzichtbar zu machen.

Schleifendiuretika wie Torasemid lösen nicht nur Schwindel aus. Auch Hypokaliämien und in deren Folge Obstipation sind möglich (Patientenwunsch nach einem Abführmittel?). Sie können eine Dranginkontinenz verstärken, was zur Verordnung von Anticholinergika führen kann, die wiederum beispielsweise kognitive Defizite verstärken können (Patientenwunsch nach Ginkgo?). Sie können den Harnsäurespiegel erhöhen, was eine Verordnung von Allopurinol zur Folge haben kann (Patientenwunsch nach einem Mittel gegen Juckreiz und Hautausschlag?). Zudem können Schleifendiuretika den Calciumspiegel senken, was langfristig Osteoporose begünstigen kann.

»Ich bin mir sicher, Sie haben alle schon Verschreibungskaskaden gesehen«, sagte die Referentin und in der Tat folgten zahlreiche Beispiele der Teilnehmenden im Chat, darunter auch einige »Klassiker«:

• Hustenstiller gegen »Reizhusten«, ausgelöst durch einen ACE-Hemmer,
• Levodopa gegen Parkinson-ähnliche Symptome, ausgelöst durch Metoclopramid , das wiederum gegen Übelkeit unter Opioiden verordnet wurde,
• PPI als Magenschutz bei NSAR, die dann nicht abgesetzt wurden,
• Antimykotika aufgrund einer Diabetes-Therapie mit einem SGLT-2-Hemmer.

Peters hatte ein zweites Patientenbeispiel dabei. Der 70-jährige Herr Y. kam mit seiner Tochter und einem neuen Rezept für Galantamin aufgrund des Verdachts auf eine beginnende Demenz. Er »schmatzte« während der Unterhaltung, wirkte orientierungslos und gangunsicher.

Die Apothekerin vermutete aufgrund dieser Symptomkombination anticholinerge Nebenwirkungen und wurde bei einem Blick auf den Medikationsplan fündig. Oxybutynin gehörte zu den Verdächtigen, ebenso Hydrochlorothiazid in einer Dosierung von 25 mg – zumal die vorliegenden Werte auch eine Hypokaliämie und eher niedrigen Blutdruck zeigten.

Wie geht man vor, um einen solchen Verdacht abzuklären und gegebenenfalls an den Arzt zu kommunizieren? Peters empfahl dafür eine Herangehensweise, die 2022 im »Deutschen Ärzteblatt International« in einem Reviewartikel empfohlen wurde. Dazu stellt man sich sechs Fragen:

1. Hat das auslösende Arzneimittel eine klinisch relevante unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) oder das Risiko einer UAW verursacht?
2. Ist das auslösende Arzneimittel weiterhin indiziert?
3. Kann eine UAW vermieden werden, indem die Behandlung mit dem auslösenden Arzneimittel angepasst wird oder
4. indem stattdessen auf ein anderes Arzneimittel umgestellt wird?
5. Kann das zur Behandlung der UAW eingesetzte Arzneimittel tatsächlich einen positiven Einfluss darauf haben?
6. Überwiegen die Vorteile der Verschreibungskaskade deren Risiken?

Bei Punkt 1 erfolgt zunächst ein Blick in die Fachinformation und Literatur. Die Ermittlung eines Kausalzusammenhangs zwischen Arzneimitteleinnahme und Ereignis kann ansonsten über den sogenannten Naranjo-Score ermittelt werden (siehe Kasten). Bei Oxybutynin ist es relativ wahrscheinlich, dass es anticholinerge Wirkungen wie Verwirrheit und Mundtrockenheit (Schmatzen) auslöst. 

Zu Punkt 2 ergibt ein Blick in die Priscus-Liste, dass die Verordnung von Oxybutynin bei dem Patienten potenziell inadäquat ist. Vorschlagen könnte man einen Wechsel auf Trospiumchlorid. In Bezug auf das HCT könnte die Dosis versuchsweise halbiert werden (Punkte 3 und 4). Wenn es darum geht, Therapiealternativen zu finden, hilft oft ein Blick in die Leitlinien zum entsprechenden Krankheitsbild. Letztlich entscheidet natürlich der Arzt, ob und wie die Medikation angepasst werden kann.

Punkt 5: Kann der neu hinzugekommene Arzneistoff einen Nutzen bringen? Da es sich im Fallbeispiel vermutlich nicht um eine echte Demenz, sondern Nebenwirkungen handelt, lautet die Antwort nein. Damit ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Verschreibungskaskade negativ (Punkt 6).

»Sie müssen und können nicht immer alle Probleme auf diese Weise lösen, aber suchen Sie das Gespräch mit Patient und Arzt bei Verdacht auf eine unangemessene Verordnungskaskade«, riet die Referentin. Im Fall von Herrn Y. könne man leicht und sofort zusätzliche Maßnahmen anraten wie befeuchtende Mundsprays, Bonbons gegen die Mundtrockenheit und eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. »Seien Sie sensibel, hören Sie auf Ihr Bauchgefühl – und schauen Sie bei kritischen Arzneimitteln genauer hin.«