Schauplatz von Infektionen

Die Clostridioides-difficile- (vormals Clostridium-difficile)-Infektion (CDI) ist weltweit die wichtigste Ursache der Antibiotika-assoziierten Diarrhö. Wie bei allen intestinalen Infektionen ist die orale Aufnahme des Erregers beziehungsweise dessen Sporen eine notwendige Vorbedingung für die Infektion. Es erkrankt aber nicht jeder Exponierte. Eine intakte intestinale Mikrobiota verhindert über verschiedene Mechanismen Kolonisation und Toxinbildung der Clostridioides.

Wurde aber die intestinale Mikrobiota durch eine vorangegangene Antibiotikatherapie mit dem Resultat einer intestinalen Dysbiose geschädigt, kommt es zum vermehrten Auskeimen der Sporen, zur Kolonisation und zur Toxinbildung. Die eigentlichen Krankheitserscheinungen werden durch die Wirkung von Enterotoxinen auf das Kolonepithel vermittelt.

Aufgrund der hohen Antibiotikaverbrauchsdichte in Krankenhäusern sowie dem hier erhöhten Expositionsrisiko gehört die CDI zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. Allerdings ist sie nicht auf das Krankenhaus beschränkt. In den letzten Jahren wurde in den meisten Ländern auch eine Zunahme ambulant erworbener CDI registriert.

Die vorangegangene Antibiotika-Exposition ist der dominierende Risikofaktor. Deshalb gilt die Infektion als einer der wichtigsten Kollateralschäden einer Antibiotikatherapie. In Studien konnte überzeugend herausgearbeitet werden, dass eine Restriktion von Antibiotika zu einem Rückgang der Inzidenz der CDI führt. Die Verhinderung von CDI ist daher ein wichtiges Ziel von Antibiotic-Stewardship-Maßnahmen.

Die Symptomatik der CDI umfasst ein weites Spektrum von Schweregraden. Auf der einen Seite stehen asymptomatisch kolonisierte Träger, am anderen Ende des Spektrums vital bedrohlich erkrankte Patienten mit toxischem Megakolon. Charakteristisch für die Infektion sind, wenn auch nicht regelhaft vorhanden, der Kolonmukosa anhaftende gelbliche, nicht abstreifbare Beläge, sogenannte Pseudomembranen. Der endoskopische Nachweis einer pseudomembranösen Kolitis gilt daher als diagnostisch für eine CDI.

Die Endoskopie sollte allerdings nur in Ausnahmefällen zur Primärdiagnostik eingesetzt werden. Die Diagnose wird üblicherweise durch Stuhluntersuchungen gestellt. Wichtig für die Interpretation der verschiedenen Verfahren, also zum Beispiel den immunologischen Nachweis von Clostridium-Antigenen oder -Toxinen beziehungsweise den molekularen Nachweis von Toxingenen, ist die Kenntnis ihrer jeweiligen Vor- und Nachteile.

Für die antibiotische Therapie der CDI sind derzeit Metronidazol, Vancomycin (enteral) und Fidaxomicin zugelassen. Bis vor Kurzem galt die Empfehlung, dass für die leichte bis moderate CDI Metronidazol gleichwertig zu Vancomycin eingesetzt werden kann (10). Die Fachgesellschaft der amerikanischen Infektiologen (IDSA) hat sich in ihren aktuellen Leitlinien diesbezüglich anders positioniert und empfiehlt den Einsatz von Metronidazol für leichte Verlaufsformen nur noch, wenn Vancomycin nicht verfügbar ist (11). Dies stellt für Deutschland wegen der hohen Kosten der oralen Vancomycintherapie ein Problem dar. Aufgrund der Studienlage erscheint es jedoch fraglich, ob Metronidazol tatsächlich bei leichter bis moderater CDI eine schlechtere Effektivität als Vancomycin aufweist. Wie sich die deutsche Leitlinienkommission zu dieser Frage stellen wird, bleibt abzuwarten.

Fidaxomicin ist ein relativ neues Antibiotikum. Es ist der erste Vertreter der Macrocycline und wurde speziell zur Therapie der CDI entwickelt. Fidaxomicin wird nach oraler Gabe kaum resorbiert, hat einen nur geringen negativen Effekt auf die intestinale Mikrobiota, wirkt bakterizid auf Clostridioides difficile und hemmt deren Sporen- und Toxinbildung. Der klinische Vorteil von Fidaxomicin in der Therapie der CDI besteht in der niedrigeren Rezidivrate im Vergleich zu Vancomycin. Hauptnachteil ist der hohe Preis. Deshalb wird das Antibiotikum derzeit in der Primärtherapie für besonders gefährdete Patienten mit hohem Rezidivrisiko empfohlen (10).

Ein schwieriges Problem ist die hohe Rezidivrate der CDI. Als Ursachen hierfür werden die Fähigkeit des Erregers zur Sporenbildung und die persistierende intestinale Dysbiose angesehen. Bei der rezidivierenden CDI stehen mehrere Therapieprinzipien zur Verfügung: Vancomycin in prolongierter Gabe mit einem »Tapering-Puls-Schema«, Fidaxomicin, ein monoklonaler Antikörper gegen das Enterotoxin B und der fäkale Mikrobiomtransfer – FMT (10, 11).

Der FMT ist ein aus medizinjuristischen Gründen und aufgrund von Sicherheitsbedenken kontrovers diskutiertes Verfahren, das aber eine hohe Effektivität in der Rezidivprophylaxe zeigt. Da die Mechanismen der Kolonisationsresistenz der intestinalen Mikrobiota zunehmend erforscht werden, ist zu erwarten, dass der FMT künftig durch Verfahren mit besser definierten Inhalten abgelöst werden wird.