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Phytopharmaka

Pflanzenpower gegen Magen-Darm-Beschwerden

Fenchel- und Kümmelfrüchte gegen Blähungen, Flohsamenschalen gegen Obstipation oder Pfefferminzöl gegen Reizdarm: Pflanzliche Therapieoptionen gegen Beschwerden im Gastrointestinaltrakt gibt es zuhauf. Doch was ist empfehlenswert? Wozu gibt es klinische Evidenzen? Professor Dr. Robert Fürst vom Institut für Pharmazeutische Biologie der Universität Frankfurt nahm im Gespräch mit der PZ eine Bewertung vor.
Elke Wolf
26.08.2020  11:00 Uhr

Insgesamt gesehen ist die klinische Evidenz für die Verwendung von Phytopharmaka bei gastrointestinalen Beschwerden extrem heterogen, fasste Fürst zusammen. Während er für etwa eine Handvoll Indikationen in diesem Bereich die Wirksamkeit als belegt ansieht, ist der Einsatz anderer pflanzlicher Präparate allenfalls traditionell zu begründen.

Als evidenzbasiert wertet Fürst den Einsatz von Ingwerwurzelstock (wie Zintona®) bei der Indikation Reiseübelkeit. Die Monographie des Ausschusses für pflanzliche Arzneimittel (HMPC) bei der europäischen Arzneimittelbehörde EMA ordnet die gepulverte Droge dem well-established use zu. Die Wirksamkeit von 1 bis 2 Gramm eine halbe bis eine Stunde vor der Reise eingenommen ist bei Erwachsenen und Kindern ab 6 Jahren belegt. »Interessant ist, dass hier nicht ein Extrakt, sondern das Drogenpulver positiv bewertet wird. Einen Extrakt könnte man wohl niedriger dosieren, das heißt, die Patienten müssten bei einem Extrakt weniger Volumen einnehmen. Es gibt aber keinen Extrakt, der klinisch gut untersucht ist.« Gegen andere Übelkeitsformen wie die bei Schwangerschaft oder die durch Chemotherapie zeigte sich der Ingwerwurzelstock weniger effektiv. »Die Ergebnisse der Studien waren in diesen Bereich recht heterogen«, informiert Fürst, »hier wären wahrscheinlich größere Studien nötig, um Klarheit zu schaffen«.

Ruhe für die Körpermitte

Eine weitere Indikation, für die Phytopharmaka Wirksamkeitsbelege vorweisen können, sind funktionelle Verdauungsstörungen, besser bekannt unter der Bezeichnung Reizmagen und -darm. Das gilt etwa für reines hochdosiertes Pfefferminzöl (Buscomint®, Medacalm®). Für Fürst ist Pfefferminzöl eine der am besten untersuchten und evidenzbasierten Zubereitungen im Magen-Darm-Bereich. »Es gibt etliche klinische Studien.« So hat Pfefferminzöl denn auch in der aktualisierten S3-Leitlinie Reizdarm eine 1A-Empfehlung bekommen.

Eine Reihe von Studien einschließlich mehrerer Metaanalysen zeigten eine gute Wirksamkeit des Phytopharmakons bei der symptomatischen Behandlung von Bauchschmerzen, leichten Krämpfen und Blähungen, vor allem bei Patienten mit Reizdarmsyndrom. Hauptverantwortlich für die Wirkung scheint das Menthol zu sein. Da es in der Lage ist, den Calcium-Einstrom in die Zelle zu unterbinden, resultiert eine entspannende Wirkung auf die verkrampfte Darmmuskulatur. Zudem können die beim Reizdarm oftmals auftretenden Flatulenzen gemindert werden.

Auch von der Kombination aus 90 mg Pfefferminz- und 50 mg Kümmelöl (Carmenthin®, ehemals Enteroplant®) ist eine spasmolytische Wirkung zu erwarten. Daneben sind schmerzlindernde, entblähende und beruhigende Effekte dokumentiert. Durch die magensaftresistente Verkapselung sowohl der Mono- als auch der Kombipräparate werden die Inhaltsstoffe der ätherischen Öle gezielt in den Darm transportiert. Das verhindert eine Wirkung bereits in der Speiseröhre und im Magen, wo es durch Entspannung des dortigen Schließmuskels zu mentholischem Aufstoßen, Sodbrennen und Reflux kommen könnte.

Bezüglich der Kombination mit Kümmelöl merkt Fürst an, dass »es keine Vergleichsstudien gibt, die den zusätzlichen Kombipartner auf seine Effektivität hin untersucht hätten«. Doch da die Pfefferminz-Kümmelöl-Fixkombination in Studien gegen Metoclopramid und das nicht mehr auf dem Markt befindliche Cisaprid verglichen wurde, gilt die Kombination als evidenzbasiert. 

Iberogast® ist indes das einzige Arzneimittel, das sowohl eine Zulassung für die Therapie des Reizmagens als auch des –darms hat. Und auch die aktualisierte S3-Leitlinie zum Reizdarmsyndrom stuft die fixe 9er-Pflanzen-Kombination mit der Bitteren Schleifenblume (Iberis amara) als namensgebenden Bestandteil als evidenzbasierte Therapieoption bei schmerzbetonten Reizdarmtypen ein.

Das gilt auch für die neue Schwester von Iberogast, die ab Oktober erhältlich sein wird. Iberogast® Advance enthält nur noch sechs der angestammten Heilpflanzen und hat dadurch einen vorrangig schleimhautprotektiven, antientzündlichen und desensibilisierenden Effekt. Der Sechser-Pflanzenextrakt basiert auf einer zugelassenen Variante der Original-Rezeptur. Bereits in den klinischen Studien, die damals die Wirksamkeit des Neuner-Extrakts bei funktioneller Dyspepsie und Reizdarm belegten, wurde der Schöllkraut-freie Extrakt mitgetestet.

Plausible Informationen

»Evidenzbasierte Empfehlungen gibt die S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom neben der Iberis-amara-Fixkombination und hochdosiertem Pfefferminzöl zu Indischen Flohsamenschalen (wie Mucofalk®)«, merkt Fürst an. Letztere können gemäß der Leitlinie auch zum Remissionserhalt bei Colitis ulcerosa zum Einsatz kommen. Fürst: »Zusätzlich empfiehlt die Leitlinie Curcumin als Therapieoption. Doch Curcumin ist in Deutschland und dem europäischen Ausland als Arzneimittel nicht verfügbar. Das ist extrem schade. Die Daten würden es hergeben, eine ordentliche klinische Studie aufzulegen. Doch da das nicht der Fall ist, ist dem Segment der Nahrungsergänzung Tür und Tor geöffnet.«

Ebenso wenig praxisrelevant ist für Fürst die Therapieoption »Wermutkraut« in der Leitlinie Morbus Crohn. »Was soll der Heilberufler in der Praxis mit dieser Aussage anfangen? Nicht nur, dass Angaben zum konkreten Extrakt, zur Darreichung oder zur Dosierung fehlen. Hinweise auf Therapieoptionen in Leitlinien müssen auch als Arzneimittel verfügbar sein. Das ist für Wermutkraut in Deutschland nicht der Fall.« Ohne die Nennung von konkreten Handels- beziehungsweise Extraktnamen ergäben sich aus den Angaben in der Leitlinie mitunter wenig hilfreiche Hinweise.

Ein weiteres Präparat, für das der Experte gewisse Evidenzen gegen Colitis ulcerosa sieht, ist Myrrhinil-Intest®, eine Kombination aus Myrrheharz, Kamillenblüten-Trockenextrakt und Kaffeekohlepulver. Die Kombination habe in einer Studie gezeigt, dass sie bei Colitis-ulcerosa-Patienten zum Remissionserhalt ebenso wirksam ist wie der synthetische Wirkstoff Mesalazin. Eine weitere Studie weist darauf hin, dass Myrrhinil-Intest® auch eine Therapieoption für Durchfall-geprägte Reizdarm-Patienten ist, da das Phytopharmakon die Darmbarriere zu stabilisieren scheint.

Apropos Kamille: Phytopharmaka können auch ihren Beitrag leisten, wenn die Wirkung nicht anhand klinischer Studien belegt ist. »Die Tatsache, dass es keine oder wenige Studien gibt, bedeutet nicht zwangsläufig, dass es auch nicht wirkt. Für Kamillen-Extrakte erscheint mir zum Beispiel die Wirkung gegen Reizdarm plausibel. Es hat nur noch keiner klinisch geprüft. Spasmolytische Effekte für den gastrointestinalen Bereich sind nur im Tierversuch nachgewiesen. Eine der sehr wenigen klinischen Studie mit Kamillenblüten richtet sich interessanterweise gegen Angststörungen. Das ätherische Öl hat auch eine beruhigende und angstlösende Wirkung.« 

Herabstufung Mariendistel

Trockenextrakte aus Mariendistelfrüchten sind indes von der EMA in ihrem Status vergangenes Jahr herabgestuft worden. Die Experten hatten die Studienlage neu bewertet und als Ergebnis ist aus dem well-established use in der HMPC-Monographie ein traditional use geworden. Die Herabstufung erklärt sich Fürst vor allem mit dem Indikationsgebiet. »Alkoholbedingte Leberschäden sind nichts für die Selbstmedikation und sind heute für pflanzliche Arzneimittel nicht mehr vorstellbar.« In der Tat: Das Anwendungsgebiet im Beipackzettel etwa von Legalon®, mit dem die meisten Studien durchgeführt wurden, lautet: Zur unterstützenden Behandlung von chronisch-entzündlichen Lebererkrankungen, Leberzirrhose und toxischen Leberschäden. Nun ist das Indikationsgebiet weicher gefasst: Danach ist der Trockenextrakt zur symptomatischen Linderung von Verdauungsstörungen, von Völlegefühl und zur Unterstützung der Leberfunktion geeignet.

Laut Monographie soll der Trockenextrakt auf 40 bis 65 Prozent Silymarin standardisiert sein, berechnet als Silibinin. Dann können solche Zubereitungen zur unterstützenden Behandlung von alkoholbedingten Lebererkrankungen eingesetzt werden. Untersuchungen zeigen, dass Silymarin die Regenerationsfähigkeit von Leberzellen fördet, sodass vorhandene Schäden besser repariert werden. »In - wenn auch wenigen - klinischen Studien schlägt sich das als signifikante Senkung der leberbezogenen Mortalität nieder.« Das hat aber nicht mehr für den well-established use gereicht.

Keine Evidenzen gibt es auch für den Einsatz bei viralen Hepatitiden. Und was ist mit der klassischen Indikation der Vergiftung mit Knollenblätterpilzen? »Die Evidenzen sind schwach, aber sie sind vorhanden«, informiert Fürst. Allerdings handelt es sich dabei nicht mehr um einen Extrakt: »Die Infusion enthält einen isolierten Silymarin-Bestandteil, der auch noch partial-synthetisch verändert wurde. Als wasserlösliches Salz ist es infundierbar.«

Artischocke mit Potenzial

Für gallebedingte Verdauungsstörungen hat die EMA Trockenextrakten aus Blättern der Artischocke den well-established use nicht anerkannt. Dennoch gibt es laut Fürst zumindest eine klinische Studie, die mit Hepar® SL forte durchgeführt wurde und laut der »es sinnvoll ist, über den Einsatz in diesem Bereich nachzudenken«. Er hält die Artischocke zur Unterstützung der Gallefunktion und damit bei dyspeptischen Beschwerden für eine wertvolle Arzneipflanze. »Durch die galletreibende Wirkung kommt es auch zu einer leichten Senkung des Cholesterinspiegels. Das ist eine Option für Patienten, die an der Grenze zu einem Statin sind, wenn Lebensumstandsänderungen angedacht sind. Gleiches gilt übrigens für Flohsamenschalen. Hier kann man mit der Phytotherapie evidenzbasiert unterstützen.«

Zu den Drogen, die trotz eines Well-established-use-Status laut Leitlinie nur zweite Wahl sind, gehören die Anthranoid-haltigen Heilpflanzen. Der getrocknete Milchsaft der Aloe-Pflanze (wie Kräuterlax®), Sennesblätter und -früchte (zum Beispiel Agiolax® Granulat, Bekunis® Instant Tee, Neda® Früchtewürfel) und die Rinde des Amerikanischen Faulbaums (wie Legapas®) wirken zuverlässig abführend und sind zur kurzfristigen Behandlung einer Verstopfung gut geeignet. Zur Therapie einer chronischen Verstopfung sind sie allerdings laut Leitlinie nur Mittel der zweiten Wahl. Die Experten sehen dabei die chemisch-synthetischen Wirkstoffe Macrogol (wie Movicol®, Dulcosoft®), Natriumpicosulfat (wie Laxoberal®) und Bisacodyl (wie Dulcolax®) vorne. Fürst: »Man sollte natürlich in der Reihenfolge vorgehen, wie es die Leitlinie vorsieht. Dennoch ist festzuhalten, dass sich die Sichtweise zu Anthranoid-haltigen Drogen im Vergleich zu früher geändert hat. Es ist kein Drama, wenn man sie indikationsgerecht längere Zeit anwendet.«

 

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