Prostatakrebs

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Neue Cochrane-Analyse sieht Vorteil durch PSA-Screening

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) ist ein Glykoprotein, das in der Prostata gebildet wird und in geringer Konzentration im Blut nachweisbar ist. Bei einem Prostatakarzinom kann der PSA-Wert erhöht sein. Der Stellenwert des PSA-Werts zur Früherkennung von Prostatakrebs ist aber umstritten, weil ein hoher PSA-Wert nicht spezifisch für diese Krebserkrankung ist.

In Deutschland umfasst die gesetzliche Früherkennungsuntersuchung auf Prostatakrebs eine jährliche Tastuntersuchung ab dem Alter von 45 Jahren. Allerdings wird diese in der 2025 neu gefassten S3-Leitlinie nicht mehr empfohlen. Die Leitlinie rät stattdessen zu einem risikoadaptierten Vorgehen auf Basis des PSA-Werts. Derzeit prüft das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), ob dieser Ansatz zur gesetzlichen Früherkennung übernommen wird.

Sehr hohe Relevanz haben vor diesem Hintergrund die Ergebnisse einer neuen Cochrane-Metaanalyse, die ein Team um Dr. Juan VA Francoa von der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und Professor Dr. Eu Chang Hwang von der Chonnam National University Medical School in Hwasun, Südkorea, veröffentlichte. Basierend auf sechs randomisierten kontrollierten Studien (RCT) mit insgesamt knapp 800.000 Teilnehmern sehen die Forschenden eine »moderate Evidenz« dafür, dass das PSA-Screening die krankheitsspezifische Mortalität beim Prostatakarzinom signifikant senken kann.

Eingeschlossen in die Analyse waren unter anderem drei methodisch gewichtige Studien CAP (Vereinigtes Königreich), PLCO (USA) und ERSPC (Europa), die zusammen rund 85 Prozent der Studienteilnehmer repräsentieren. Zudem wurden erste Ergebnisse der finnischen ProScreen-Studie mit in die Auswertung aufgenommen. Entscheidend für die gegenüber der Vorgängerversion der Analyse veränderten Schlussfolgerungen waren zudem deutlich verlängerte Nachbeobachtungszeiträume, beispielsweise in der ERSPC-Studie mit 23-Jahres-Daten, der PLCO-Studie mit einem knapp 17 Jahre-Follow-up.

Pro 1000 gescreente Männer werden laut der Metaanalyse voraussichtlich 36 zusätzliche Prostatakarzinome detektiert, was einem relativen Risiko (RR) von 1,30 entspricht. Von diesen 36 Betroffenen haben 34 ein Prostatakarzinom im lokalisierten Stadium (RR 1,53). Die Diagnose fortgeschrittener Karzinome (Stadium III/IV) wird um rund 10 Prozent reduziert (RR 0,90), metastatische Befunde möglicherweise sogar um 35 Prozent (RR 0,65), wenngleich Letzteres nur mit niedriger Evidenzqualität belegt ist.

Zudem deuten die Daten an, dass zwei Todesfälle verhindert werden. Entscheidend ist dabei, dass die Analyse keinen signifikanten Anstieg schwerwiegender Komplikationen nachweisen konnte – ein zentrales Gegenargument, das Kritiker des Screenings bislang ins Feld geführt hatten. Potenziell komplikationsträchtig ist dabei nicht die Bestimmung des PSA-Werts im Blut, sondern es sind Biopsien oder nachfolgende Behandlungen, die ein erhöhter Wert möglicherweise nach sich zieht.

Besonderes Interesse galt der finnischen ProScreen-Studie. Diese evaluiert als erste RCT ein gestuftes Screening, das dem Ansatz ähnelt, der auch in Deutschland diskutiert wird. In der ProScreen-Studie besteht das Screening aus einem PSA-Test, einem erweiterten Kallikrein-Panel – 4Kscore aus Gesamt-PSA (tPSA), freiem PSA (fPSA), intaktem PSA (iPSA) und humanem Kallikrein 2 (hK2) – sowie Magnetresonanztomografie (MRT) bei auffälligem PSA. Bei einem medianen Follow-up von erst 3,2 Jahren und 60.745 Teilnehmern zeigt sich in dieser Studie eine erhöhte Detektionsrate sowohl für lokalisierte (RR 1,88) als auch für fortgeschrittene Karzinome (RR 1,78) gegenüber keiner Früherkennungsmaßnahme.

Die Forschenden ordnen dies als klinisch nicht relevant ein, was angesichts der kurzen Beobachtungsdauer und der zu erwartenden Überdiagnose in der frühen Screeningphase methodisch plausibel ist. Angaben zu Mortalität, Lebensqualität und Nebenwirkungen fehlen bislang vollständig und sind für diese Studie wohl auch nicht vor 2038 zu erwarten.

Die Forschenden positionieren ihre Befunde bewusst als Input für evidenzbasierte Leitlinienentwicklung und nicht als direkte Handlungsempfehlung. Der gemeinsame Entscheidungsprozess zwischen Arzt und Patient, idealerweise unterstützt durch validierte Entscheidungshilfen, wird als unverzichtbarer Rahmen für die individuelle PSA-Screening-Entscheidung hervorgehoben.

Für Leitlinienkommissionen wie die derzeit aktualisierende US Preventive Services Task Force liefern die 23-Jahres-ERSPC-Daten nun ein substanziell stärkeres Mortalitätssignal als bisher, das in die Gesamtabwägung von Nutzen, Schaden, Kosten und Versorgungsgerechtigkeit einzubetten ist. Die fortschreitende Verbreitung aktiver Surveillance bei Low-Risk-Karzinomen sowie die technische Weiterentwicklung hin zu weniger invasiven Biopsieprotokollen verschieben dabei die Risiko-Nutzen-Balance potenziell zugunsten des Screenings.

In einem Beitrag auf der Nachrichtenseite des Fachjournals »Nature« wird hervorgehoben, dass nicht alle Experten die optimistische Lesart der neuen Analyse uneingeschränkt teilen. So weist der Biostatistiker Dr. Adam Brentnall von der Queen Mary University of London auf methodische Limitationen hin, die sowohl den tatsächlichen Nutzen des Screenings unterschätzen als auch das Ausmaß der Überdiagnose verzerren könnten, insbesondere bei Männern über 70 Jahren. Diese Einschränkung ist nach Einschätzung dieses Experten klinisch nicht trivial. Denn Überdiagnosen führen zu Behandlungen, die bei indolenten Tumoren keinen Überlebensvorteil bieten, aber mit erheblicher Morbidität verbunden sein können.

Der Befund trifft zudem auf ein gesundheitspolitisches Umfeld, das ohnehin im Umbruch ist. Zahlreiche nationale Leitliniengremien überarbeiten derzeit ihre Empfehlungen zum PSA-Screening. In Deutschland, Großbritannien und den USA herrscht weiterhin kein Konsens darüber, ab welchem Alter und für welche Risikogruppen ein systematisches Screening indiziert ist.

Der neue Cochrane-Review dürfte diese Debatten erheblich beeinflussen, auch wenn die absolute Risikoreduktion gering bleibt und eine informierte gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient weiterhin unverzichtbar ist.