Kontrazeption

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Mit allen Mitteln verhüten

76 Prozent der sexuell aktiven Erwachsenen in Deutschland verhüten – so viele wie seit mehr als einem Jahrzehnt nicht mehr. Das geht aus Studienergebnissen hervor, die das Bundesinstitut für Öffentliche Gesundheit zuletzt 2024 erhoben hat. Seit mehr als zwanzig Jahren liefert diese repräsentative Wiederholungsbefragung »Verhütungsverhalten« verlässliche Trends zu Einstellungen und Verhalten rund um Sexualität und Kontrazeption. Unter den 18- bis 49-Jährigen verzichten 16 Prozent bewusst auf Verhütung. Als wesentliche Erklärung für einen Verzicht wird vor allem der Kinderwunsch genannt, aber auch eine bestehende Unfruchtbarkeit wird relativ häufig angeführt.

Danach bleibt das Kondom das beliebteste Verhütungsmittel: Es wird von 51 Prozent der Verhütenden eingesetzt – in etwa so viel wie in den Vorjahren. Die Nutzung der Pille ist indes seit 2018 deutlich zurückgegangen; sie wird nur noch von 31 Prozent verwendet. Dies hänge mit einer zunehmend kritischen Haltung zu hormonellen Verhütungsmethoden zusammen, heißt es in der Studie. So stimmten 62 Prozent der Befragten der Aussage zu, die Verhütung mit der Pille oder Hormonen in anderer Form habe »negative Auswirkungen auf Körper und Seele«.

Den höchsten bisher gemessenen Wert verzeichneten die Forscher bei der Anwendung alternativer Methoden. Vor allem die Spirale wird immer häufiger eingesetzt: Inzwischen verhüten 15 Prozent in der Altersgruppe der 26- bis 49-Jährigen mit einer Kupfer- oder einer reinen Gestagen-Spirale – mehr als je zuvor seit Beginn der Erhebungen.

Medizinisch gesehen steckt hinter »negative Auswirkungen auf Körper und Seele« freilich das erhöhte Thromboserisiko. Vor allem die kombinierten Präparate – also solche, die sowohl eine Estrogen- als auch eine Gestagenkomponente enthalten –, unterscheiden sich abhängig vom enthaltenen Gestagen in ihrem Risiko für venöse Thromboembolien (VTE).

Ein Rote-Hand-Brief von 2014 bestätigte den kombinierten hormonellen Kontrazeptiva insgesamt ein geringes VTE-Risiko. Ein weiterer Rote-Hand-Brief des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte aus dem Jahr 2021 erinnerte die Ärzteschaft daran, bevorzugt Präparate mit dem niedrigsten bekannten VTE-Risiko zu verordnen.

Die Einteilung des Risikos erfolgt in sogenannte VTE-Risikoklassen:

• Klasse I (niedrigstes Risiko): Levonorgestrel, Norethisteron, Norgestimat
• Klasse II: Etonorgestrel, Norelgestromin, Chlormadinon in Kombination mit Ethinylestradiol (seit Februar 2024; zum Studienzeitpunkt noch Klasse X/U)
• Klasse III (höchstes Risiko): Drospirenon, Gestoden, Desogestrel, Dienogest
• Klasse X/U (Risiko unbekannt): Nomegestrol/Estradiol, Dienogest/Estradiolvalerat, Drospirenon/Estetrol

Mit dem Lebensalter der Anwenderin verschiebt sich jedoch das Nutzen-Risiko-Verhältnis besonders für die kombinierten Hormonpräparate, also Pille, Vaginalring und Hormonpflaster. Da das Risiko für Thrombosen sowohl auf der venösen als auch auf der arteriellen Seite ohnehin ab der Lebensmitte steigt, würde durch die kombinierten Hormongaben ein zusätzlicher Risikofaktor geschaffen.

»Alter per se ist keine Kontraindikation für jegliche Art von hormoneller Verhütung. Kommt allerdings ein weiterer Risikofaktor wie Rauchen, Übergewicht, Hypertonie, eine Fettstoffwechselerkrankung oder eine genetische Blutgerinnungsstörung hinzu, wiegt der Faktor Alter schwerer und es kann daraus schnell eine relative oder absolute Kontraindikation für die Kombipräparate entstehen«, erklärte Professorin Dr. Petra Stute vom Inselspital Bern bei einem Webcast des gemeinnützigen Vereins Menoqueens, der sich der Aufklärung rund um das Thema Klimakterium widmet. »Dann könnte bereits vor der Perimenopause die Entscheidung sein, etwa zu einem reinen Gestagen-Präparat zu wechseln.«

Vor allem das synthetische Estrogen Ethinylestradiol steht bei der Nutzen-Risiko-Abwägung für ein Verhütungspräparat im Fokus. »Es verändert die Gerinnung im Blut stärker als die bioidentischen Estrogene Estradiol und Estetrol sowie Gelbkörperhormone. Deshalb stellt man die Frau spätestens mit dem 50. Lebensjahr auf ein Ethinylestradiol freies Verhütungspräparat um oder gleich auf eine Hormonersatztherapie ein. Auch bei einer Frau, die über 40 Jahre alt ist und wieder verhüten möchte, beginnt man nicht mit einer Ethinylestradiol-haltigen Pille.«

Stute berichtete von einer aktuellen Metaanalyse, die die Daten von mehr als 560.000 Frauen beinhaltet. Danach konnten Estradiol-haltige Kombipräparate das VTE-Risiko signifikant um 33 Prozent senken, nach Adjustierung sogar um 49 Prozent im Vergleich zu Ethinylestradiol-haltigen Präparaten.

Ab wann braucht frau keine Verhütung mehr? Gynäkologen empfehlen allgemein eine Kontrazeption bis 55 Jahren.  Zwar sinkt die Fertilität ab 40 deutlich, doch können die Eierstöcke noch bis zur Menopause, der endgültig letzten Periodenblutung, befruchtungsfähige Eizellen produzieren. Stute fasst es so zusammen: »Vor dem 50. Lebensjahr braucht man eine zweijährige Amenorrhö, um sicher auf Verhütung verzichten zu können. Nach 50 sollte die Frau ein Jahr amenorrhöisch sein, um keine Verhütung mehr betreiben zu müssen.«

Auch DMPA-Injektionen (Depot-Medroxyprogesteronacetat), die sogenannten Dreimonatsspritzen, erhöhen das Thromboserisiko. Darüber hinaus bewirken sie initial einen Rückgang der Knochendichte. Dieser scheint sich durch die Menopause zwar nicht zu verstärken. Dennoch gelten ab 40 Jahren die gleichen Einschränkungen wie für kombinierte hormonelle Kontrazeptiva.

Abzuraten ist von natürlichen Verhütungsmethoden: Die Vorhersage der fruchtbaren Tage mit Temperaturmessung und Beobachtung des Gebärmutterhalsschleims ist nur möglich, solange der Eisprung noch regelmäßig erfolgt. In der Perimenopause bietet diese Methode keinen ausreichenden Schutz vor einer unerwünschten Schwangerschaft. Hormonbasierte Ovulationstests bringen aufgrund der großen hormonellen Schwankungen ebenfalls keine zuverlässigen Ergebnisse.

Die estrogenfreie Minipille (Levonorgestrel, Desogestrel) und das subdermale Etonogestrel-Implantat sind nach heutigem Erkenntnisstand nicht mit einem erhöhten Thromboembolie-Risiko assoziiert. Auch auf die Knochenmineraldichte zeigen sie keinen negativen Einfluss.

Gleiches gilt für das Levonorgestrel freisetzende Intrauterinsystem (LNG-IUD) und die hormonfreie Kupferspirale. Die Hormonspirale führt oftmals zu schwächeren und weniger schmerzhaften Periodenblutungen – ein oft gewünschter Nebeneffekt. Bei der Kupferspirale ist manchmal das Gegenteil der Fall. Nach Ansicht vieler Experten kann die Tragedauer bei beiden IUD-Typen in den Wechseljahren auf acht bis zehn Jahre verlängert werden. Voraussetzung sind regelmäßige Arztbesuche zur Kontrolle der korrekten Lage.