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Pharmakotherapie bei Senioren

Lauter Einzelfälle

Mit steigendem Alter verändert sich eine Reihe von Parametern, die die Pharmakokinetik beeinflussen, etwa die Körperzusammensetzung sowie die Leber- und die Nierenfunktion. Da dies bei jedem Menschen unterschiedlich stark der Fall ist, muss auch zur Optimierung der Pharmakotherapie stets der Einzelfall betrachtet werden.
Annette Mende
20.11.2019
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Ohne irgendwelche gesundheitlichen Probleme alt zu werden, gelingt bekanntlich nur den wenigsten Menschen. Die meisten entwickeln mit den Jahren eine oder mehrere chronische Erkrankungen, die dann mit Arzneimitteln therapiert werden. Gleichzeitig verändert sich der Körper durch das steigende Alter, wobei die Spanne zwischen fitten und gebrechlichen Personen desselben Jahrgangs sehr groß sein kann.

»Die Gebrechlichkeit eines Patienten ist momentan noch schwer zu fassen«, sagte Professor Dr. Ursula Müller-Werdan, Direktorin der Klinik für Geriatrie und Altersmedizin der Berliner Charité, bei einem Symposium der Paul-Martini-Stiftung in Berlin. Einen Goldstandard zur Ermittlung des biologischen Alters im Vergleich zum biografischen Alter gebe es nicht. Dabei hätte das objektiv bestimmte biologische Alter eine hohe Relevanz unter anderem für die Arzneimitteltherapie. Denn mit zunehmender Gebrechlichkeit (Englisch: Frailty) sinke die Funktionsreserve der Organe, sodass diese ohne Störungen von außen zwar ihre Funktion noch erfüllen könnten, zu einer Mehrleistung jedoch nicht mehr in der Lage seien. Das erkläre die erhöhte Anfälligkeit älterer Menschen für Arzneimittel-bezogene Probleme (ABP).

Gehgeschwindigkeit messen

Ein Goldstandard zur Bestimmung der Fitness von älteren Patienten mag zwar noch fehlen, doch gibt es durchaus aufschlussreiche Untersuchungen, beispielsweise die der Gehgeschwindigkeit. »Diese werden aber noch zu wenig genutzt«, bemängelte Professor Dr. Michael Denkinger, Ärztlicher Direktor der Agaplesion Bethesda Klinik und Vorsitzender des Geriatrischen Zentrums Ulm. »Frailty wird im medizinischen Alltag oft durch das bloße Augenmaß bestimmt«, sagte Denkinger. Dabei sei es wichtig, etwa bei der Blutdruckeinstellung, die Gebrechlichkeit des Patienten zu berücksichtigen.

Eine eigene retrospektive Auswertung von Studien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie habe ergeben, dass auch körperlich gebrechliche Patienten von einer medikamentösen Blutdrucksenkung profitieren können (»Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie« 2018, DOI: 10.1007/s00391-018-1454-0). Bei der Wahl eines geeigneten Zielwerts seien aber auch die Risiken einer zu niedrigen Einstellung wie orthostatische Hypotonie und Sturzrisiko zu bedenken. Denkinger empfahl für Patienten über 80 Jahre einen Zielwert von <140/90 mmHg und bei gebrechlichen Patienten einen systolischen Zielwert von <150 mmHg, wobei als gebrechlich alle mit einer Gehgeschwindigkeit unter 0,8 m/s gelten sollten.

Einfluss auf die Pharmakokinetik

Unabhängig vom körperlichen Allgemeinzustand kann die nachlassende Leistung verschiedener Organe die Pharmakokinetik von Arzneistoffen beeinflussen. Dies sei auf allen vier Ebenen der Absorption, Distribution, des Metabolismus und der Exkretion (ADME) möglich, so Dr. Joachim Höchel von der Firma Bayer mit Verweis auf eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2003 (»Experimental Gerontology«, DOI: 10.1016/S0531-5565(03)00133-5). Praktisch hätten aber nur wenige Alterungsprozesse tatsächlich messbare Folgen.

So seien etwa bei der Absorption von Arzneistoffen theoretisch unter anderem eine Abnahme des Speichelflusses, ein Anstieg des Magen-pH und eine Verlangsamung der Magenpassage zu bedenken. »Der einzige Faktor, der wirklich eine Rolle spielt, ist aber die Abnahme des First-Pass-Effekts«, sagte Höchel. Dies sei etwa für den Betablocker Propranolol gezeigt worden, dessen Blutspiegel bei älteren Patienten nach peroraler Gabe deutlich höher seien als bei jüngeren.

Mit steigendem Alter verändert sich auch die Körperzusammensetzung: Der Fettanteil steigt und der Wasseranteil sinkt. Lipophile Arzneistoffe haben deshalb ein größeres Verteilungsvolumen, hydrophile ein kleineres – allerdings wieder nur theoretisch. »Die Änderung der Körperzusammensetzung, die im Übrigen nicht bei allen Menschen eintritt, scheint praktisch keine Konsequenzen für die Pharmakotherapie zu haben«, so Höchel.

Leistungen der Ausscheidungsorgane

Der Metabolismus von Arzneistoffen findet zu einem Großteil in der Leber statt. Insofern könnte es relevant sein, dass im Alter die Lebermasse um 20 bis 30 Prozent und die Leberdurchblutung um 20 bis 50 Prozent sinken, wie Höchel informierte. »Die interindividuelle Variabilität durch Unterschiede in der Aktivität von Leberenzymen ist aber größer als die Altersabhängigkeit«, sagte der Referent.

Auch bei der Nierenfunktion, dem Klassiker der altersabhängigen pharmakokinetischen Parameter, gebe es eine sehr große Spannbreite. Denn die Faustregel, dass die Nierenfunktion mit steigendem Alter sinkt, stimmt bei etwa einem Drittel der Menschen gar nicht, wie Höchel erläuterte. Bei den anderen zwei Dritteln könne die Nierenfunktion dagegen um bis zu 50 Prozent abnehmen, weshalb das Alter auch als Faktor in allen Formeln zur Berechnung der glomeruläre Filtrationsrate auftauche. »Erkrankungen wie Bluthochdruck oder Diabetes wirken sich aber auf die Nierenfunktion stärker aus als das Alter an sich«, sagte Höchel und zitierte eine Studie aus dem Jahr 2009 (»Drug Metabolism Reviews«, DOI: 10.1080/03602530902722679).

Keine pauschalen Empfehlungen

Jeder Mensch ist ein Individuum, das auf seine ganz persönliche Art altert – so könnte man die Erkenntnisse zur Pharmakokinetik bei Senioren zusammenfassen. Höchel betonte, dass angesichts der abnehmenden Funktionsreserve der Organe vor allem die langfristigen Auswirkungen von Grunderkrankungen, aber auch Arzneimittelinteraktionen für die nachgewiesenermaßen zwei- bis dreimal höhere ABP-Rate bei älteren im Vergleich zu jüngeren Patienten verantwortlich seien.

»Apotheker können Ärzte unterstützen, ABP bei älteren Menschen zu reduzieren, indem sie Interaktionen erkennen«, sagte Professor Dr. Petra Thürmann, die an der Universität Witten/Herdecke den Lehrstuhl für Klinische Pharmakologie innehat und der Fachöffentlichkeit als eine der Autoren der PRISCUS-Liste bekannt ist, die potenziell inadäquate Medikamente für ältere Menschen umfasst. Unabhängig vom Interaktionscheck gehöre jedoch die gesamte Medikation von Senioren regelmäßig einmal pro Jahr auf den Prüfstand des Arztes, wobei dieser eine Verschlankung der Medikationsliste anstreben sollte. Diese jährliche Bestandsaufnahme werde in der hausärztlichen Leitlinie »Multimedikation«, die derzeit aktualisiert wird, ausdrücklich empfohlen. »Dabei müssen die Präferenzen des Patienten bezüglich seiner Therapie berücksichtigt werden«, betonte Thürmann. Solle ein Medikament abgesetzt werden, müsse der Arzt das dem Patienten so erklären, dass bei diesem nicht der Eindruck ensteht, er werde nun schlechter behandelt.

Der Patient im Mittelpunkt

Auch Professor Dr. Martin Wehling, Direktor des Instituts für Klinische Pharmakologie an der Universität Heidelberg in Mannheim, unterstrich die Wichtigkeit eines patientenzentrierten Ansatzes. Listenansätze zur Beurteilung der Alterstauglichkeit von Arzneimitteln wie die PRISCUS-Liste seien zwar wichtige Hilfsmittel. »Der klinische Einsatz dieser reinen Negativlisten hat bislang aber enttäuscht.« Das habe eine eigene systematische Übersichtsarbeit im »European Journal of Clinical Pharmacology« gezeigt (DOI: 10.1007/s00228-019-02634-z).

Listen, die die Medikation in den Vordergrund stellen (Drug-orientated Listing Approaches, DOLA), seien demnach patientenorientierten Ansätzen (Parient-in-Focus Listing Approaches, PILA) mit Blick auf die klinische Besserung der Patienten unterlegen. »Die reine Betrachtung der Medikationsliste losgelöst von den klinischen Daten des Patienten führt nicht zu einer Überprüfung der Indikation«, sagte Wehling. Dies sei aber wichtig, da für Arzneimittel, die im Alter problematisch sein können, oft keine Indikation (mehr) vorliege, so der Gründer des FORTA-Konzepts. Auf der anderen Seite dürften älteren Patienten medikamentöse Therapien auch nicht aus Furcht vor ABP vorenthalten werden. Wehling empfahl, sich auf essenzielle Therapien zu konzentrieren, zu deren Identifikation etwa die Kriterien des FORTA-Prinzips oder des START/STOPP-Projekts angelegt werden könnten.

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