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Fehlende Datengrundlage

Kassen sehen Pay-for-Performance-Verträge kritisch

Die Krankenkassen bezweifeln, ob sie mit Hilfe von so genannten Pay-for-Performance-Verträgen nennenswert Geld einsparen. Solche ergebnisabhängigen Erstattungsmodelle hatte die FDP-Bundestagsfraktion vor Kurzem diskutieren wollen, war aber von der Bundesregierung ausgebremst worden. Die Pharmaunternehmen hingegen sehen darin große Chancen.
Cornelia Dölger
11.11.2020  15:00 Uhr

»Erfolgsabhängige Vergütungsmodelle können bei Therapien mit unzureichender Evidenz aus dem Zulassungsverfahren zum Tragen kommen«, räumt der GKV-Spitzenverband gegenüber der PZ ein. Gerade bei Gentherapien und weiteren in beschleunigten Verfahren zugelassenen Arzneimitteln stoße das übliche AMNOG-Verfahren, bei dem der Zusatznutzen des Arzneimittels zentral die Preisbildung bestimmt, an seine Grenzen. Ohne solide Datengrundlage würden für solche neuen Therapien teils extrem hohe Preise gefordert – allein »mit dem Versprechen auf Heilung und nachhaltige Einsparungen bei der Standardtherapie«.

Hier auf die so genannten Pay-for-Performance-Modelle auszuweichen, reiche aber wohl nicht, betont der Spitzenverband. »Die Frage, ob dieses Spannungsfeld allein durch erfolgsabhängige Vergütungsmodelle aufzulösen ist und ob diese überhaupt zu finanziellen Entlastungen der Krankenkassen führen, ist offen«, hieß es auf Anfrage. Pay-for-Performance (p4p)-Modelle beruhen auf dem Prinzip, dass eine Vergütung durch die Kassen nur zu leisten ist, wenn der Therapieerfolg einer Behandlung nachgewiesen werden kann.

FDP bat Bundesregierung um Bewertung 

Die FDP-Fraktion hatte die Bundesregierung Anfang Oktober in einer Kleinen Anfrage um eine Bewertung solcher Modelle gebeten. Mit ihnen würde das finanzielle Risiko zwischen Hersteller und Krankenkassen aufgeteilt – angesichts der hohen Kosten, die die GKV zu tragen habe, sei dies sinnvoll, so die FDP. Die Bundesregierung hatte entgegnet, gerade bei den Arzneimittelkosten sei bereits viel Geld eingespart worden – und zwar mit den bestehenden Regelungen. Das AMNOG-Verfahren habe sich bewährt und überdies »allein im Jahr 2019 zu Einsparungen von etwa 3,6 Milliarden Euro geführt« – also deutlich mehr als die ursprünglich prognostizierten 2 Milliarden Euro pro Jahr.

Für den GKV-Spitzenverband stellt sich bei p4p-Verträgen auch die Frage nach ihrem Nutzen für das Gesamtsystem. Dieser sei begrenzt, da die individuellen Daten, die im Rahmen solcher Verträge erhoben werden, in der Regel nicht für eine spätere Nutzenbewertung zur Verfügung stünden. Sie seien aber wichtig, um grundlegend Evidenz zu schaffen – dies liege »originär in der Verantwortung des Herstellers und der Zulassungsbehörden«. Ohne solche Daten bleibe der Wert des neuen Arzneimittels für das System unsicher. Und: »Die Risiken des Misserfolgs und einer fehlenden Nachhaltigkeit der Behandlung werden auf die Patienten und Krankenkassen verlagert.«

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