Tabletten teilen

-

It’s just a little crush!

Viele Medikamente werden in Form von Tabletten oder anderen festen Arzneiformen verabreicht, die nicht immer leicht zu schlucken sind. Dies gilt insbesondere für bestimmte Patientengruppen wie Kinder, Menschen mit Xerostomie (Mundtrockenheit), Dysphagie (Schluckbeschwerden), geistiger Behinderung oder verminderter kognitiver Reserve. Laut einer Studie berichten etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten, dass sie ihre Tabletten teilen oder zermörsern beziehungsweise Kapseln öffnen, um diese besser schlucken zu können oder um die Dosis anzupassen (1). Ein weiterer häufiger Grund für das Teilen von Tabletten sind mögliche Einspareffekt (2). Tabletten werden aber auch geteilt oder gemörsert, um sie über eine Sonde verabreichen zu können. Dies gilt ebenso für das Öffnen von Kapseln.

Die Manipulation fester oraler Darreichungsformen mag praktisch sein, birgt aber Risiken und Herausforderungen. Längst nicht alle Arzneiformen darf man teilen, öffnen oder »zertrümmern«. Auf welche Patientengruppen und auf welche technologischen Probleme sollten Apothekenteams achten und welche Lösungen können sie in der Beratung anbieten?

Das Europäische Arzneibuch definiert Tabletten als feste Arzneizubereitungen, die eine Einzeldosis eines oder mehrerer Wirkstoffe enthalten (3). Auch wenn die Wirkstoffeinzeldosis in der Definition explizit herausgestellt wird, so beschreibt die Monographie auch das Teilen: »Tabletten können eine oder mehrere Bruchkerben tragen, sodass die Tabletten geteilt werden können, entweder um das Einnehmen des Arzneimittels zu erleichtern oder um geteilte Dosen zu erhalten.«

Für eine erleichterte Einnahme kennt die Monographie auch Tablettenformen wie Brausetabletten, Tabletten zur Herstellung einer Lösung oder Suspension, Schmelz- oder Kautabletten. Wenn die Teilung eine Dosisanpassung ermöglichen soll, muss die Eignung der Bruchkerbe zur gleichförmigen Teilbarkeit bereits während der Produktentwicklung durch Bestimmung der Gleichförmigkeit der Masse der Bruchstücke nachgewiesen werden.

Auch wenn sich das Arzneibuch zur Teilbarkeit von Tabletten äußert, ist es wichtig festzuhalten, dass das Vorhandensein einer Bruchkerbe keine Aussage darüber macht, ob und wenn ja zu welchem Zweck eine Tablette teilbar ist. So können »Bruchkerben« dazu dienen, Tabletten in gleiche Dosen zu teilen, das Schlucken der Arzneiform zu erleichtern oder ohne funktionalen Zweck nur als »Schmuckkerbe« zu wirken.

Zahlreiche Gründe sprechen für eine Teilung oder Zerkleinerung von Tabletten (4, 5). Eine Teilung ermöglicht eine:

• abgestufte individuelle Dosisanpassung, zum Beispiel ein- und ausschleichende Dosierung,
• erleichterte Einnahme, zum Beispiel bei Patienten mit Xerostomie oder Schluckbeschwerden,
• Verlängerung der Reichweite durch Teilung höher dosierter Präparate.

Mit diesen Maßnahmen können die Adhärenz gesteigert und Kosten reduziert werden.

Neben den Vorteilen kann eine Teilung auch mit nicht unerheblichen Problemen und Risiken einhergehen, die Apotheker in der Beratung bedenken und gegebenenfalls ansprechen sollten. Ist eine Arzneiform überzogen, um eine Retardierung oder Magensaftresistenz zu erzielen, so führt eine Teilung unweigerlich zum Verlust dieser Funktion. Bei einer Retardtablette kann eine unkontrollierte Freisetzung des Wirkstoffs (Dose dumping) resultieren, die zu stark schwankenden Wirkspiegeln mit daraus folgenden Nebenwirkungen und im Extremfall zu Intoxikationen führen kann.

Wird ein magensaftresistenter Überzug zerstört, so kann die Magenschleimhaut in direkten Kontakt mit reizenden Wirkstoffen wie ätherischen Ölen, Bisacodyl oder Eisen kommen, was zu deutlichen gastrointestinalen Beschwerden führen kann.

Säurelabile Arzneistoffe wie Omeprazol oder Pantoprazol können nach Beschädigung des Überzugs abgebaut werden mit der Folge eines Wirkungsverlusts. Weiterhin kann das Zerkleinern von Tabletten oder das Öffnen von Kapseln die Bioverfügbarkeit des Wirkstoffs stark beeinflussen, was dessen Wirkung oder Nebenwirkungen verändern kann. So zeigt eine Simulation der Konzentrations-Zeit-Profile von Metoprololsuccinat und Venlafaxin retard, dass nach Zerkleinern der Arzneiform zunächst stark überhöhte Blutspiegel vorliegen, die sehr schnell abfallen. Bei Metoprolol sind eine zu starke Blutdruck- und Pulsabsenkung sowie eine unzureichende Wirkdauer die Folgen. Bei Venlafaxin kann es zu Tachykardie, Unruhe und Übelkeit durch zu viel Serotonin und Noradrenalin kommen.

Hat eine Arzneiform einen Schutzüberzug, kann eine Teilung auch die Arzneistoffstabilität verändern (Kasten). Durch das Zerteilen sind die Wirkstoffe dem Einfluss von Licht und Luftfeuchtigkeit deutlich stärker ausgesetzt, was sich zum Beispiel bei Nifedipin oder Nitrendipin negativ auf die Wirksamkeit und somit auf den Therapieerfolg auswirken kann.

Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass bei der Teilung Pulverpartikel anfallen können. Diese stellen insbesondere bei karzinogenen, mutagenen oder reproduktionstoxischen (CMR) Substanzen für Angehörige und Pflegepersonal ein Risiko dar (6).

Ein weiterer Punkt, der bei der Frage nach der Teilbarkeit oft übersehen wird, ist die ungleichmäßige Wirkstoffverteilung innerhalb der Arzneiform. Dies ist vor allem bei niedrig dosierten Arzneiformen, zum Beispiel L-Thyroxin-Tabletten, relevant. Für die Teilstücke ist keine Gleichförmigkeit des Gehalts sichergestellt, was zu einer unvorhersehbaren Wirkung des Medikaments führen kann.

In der Apotheke stellt sich somit die Frage, was auf keinen Fall geteilt werden darf, was unter bestimmen Bedingungen geteilt werden kann und wo Teilen möglich oder sogar sinnvoll ist.

Zunächst einmal muss nach dem Grund für die Teilung gefragt werden: Soll diese die Einnahme erleichtern oder soll die Einzeldosis angepasst werden? Der erste Fall ist weniger kritisch, da der Patient idealerweise alle Teilstücke einnimmt. Hier kommen für eine Teilbarkeit die meisten nicht überzogenen Tabletten infrage. Sobald ein Überzug vorliegt, ist dessen Funktionalität zu beurteilen. Dabei sind Überzüge für eine retardierte Wirkstofffreisetzung oder Magensaftresistenz Ausschlusskriterien für eine Teilung (Kasten).

In einer eigenen Studie wurde die Teilung von Tabletten untersucht, die gemäß den Angaben der Gelben Liste als »in vier Teile teilbar« eingestuft waren. Dabei erfolgten die Teilungen durch eine sachkundige Person von Hand, unter Einsatz eines Exakt-Tablettenteilers (MEDA Pharma GmbH & Co. KG) oder mit einem scharfen Küchenmesser, während ein nicht geschulter Laie die Tabletten nach eigener Vorstellung und Technik teilen sollte (4). Hier zeigte sich, dass eine Teilung von Hand einer geschulten Person zu Bruchstücken führte, die den Anforderungen des Arzneibuchs an Gleichförmigkeit entsprachen. Durchwegs anders war es, wenn die Teilung mit Tablettenteiler, Küchenmesser oder durch eine nicht informierte Person erfolgte. Zwar entsprachen die Bruchstücke vielfach den Anforderungen des Arzneibuchs, doch war die Schwankungsbreite in den Massen der Tablettenfragmente im Vergleich zur Teilung von Hand erhöht. Beim Tablettenteiler war dies dadurch bedingt, dass eine exakte Ausrichtung der Tablette im Teiler nicht immer einfach zu realisieren war.

Zusammenfassend kann man festhalten: Sowohl von Hand als auch unter Nutzung verschiedener Tablettenteiler kann eine weitgehend gleichförmige Teilung erzielt werden, sofern der Patient über die jeweilige Handhabung informiert ist.

Für eine Applikation des Medikaments über eine Sonde ist neben deren Lage (Magen- oder Dünndarmsonde) die Frage nach der Mörserbarkeit oder Suspendierbarkeit besonders wichtig. Bei einer Magensonde ist das saure Magenmilieu zu berücksichtigen, was eine Gabe von zerteilten magensaftresistenten Arzneiformen mit säurelabilen Arzneistoffen ausschließt.

Trotzdem ist es durchaus möglich, einige dieser Tabletten oder Kapseln zumindest zu suspendieren. Geeignet sind hier MUT- oder MUPS-Tabletten (MUT: Multiple Unit Tablets; MUPS: Multiple Unit Pellet Systems), die man zerfallen lassen kann. Dabei dürfen die Pellets nicht zerstört werden. Es gibt auch Kapseln, die geöffnet werden können und deren Inhalt ebenfalls aus entsprechenden Pellets besteht (Beispiel: Ferrosanol duodenal).

Schlucken ist ein hochkomplexer sensomotorischer Vorgang. Daran sind mehr als 30 Muskeln beteiligt, damit Nahrung und Flüssigkeiten transportiert und gleichzeitig die Atemwege vor Aspiration geschützt werden. Das Schlucken von Tabletten oder Kapseln entspricht keinem physiologischen Nahrungsbolus, da nicht gekaut wird und keine Speichelbeimischung und aktive Formung im Mund stattfinden. Ebenso fehlen Geschmack, Temperatur und Textur weitgehend und der Patient muss den Kaureflex bewusst unterdrücken.

Generell hat fast die Hälfte der Bevölkerung Schluckprobleme (16). Dabei gibt es eine gewisse Diskrepanz zwischen tatsächlicher und antizipierter Schluckfähigkeit, die aus Angst, Erwartungshaltung und früheren unangenehmen Würgeereignissen resultiert (17, 18).

Generell zeigen Studien, dass die Schluckprobleme den Verordnern zum größten Teil nicht bekannt waren (18). Frauen sind eher betroffen als Männer und interessanterweise jüngere eher als ältere Personen.

70 Prozent der Kinder unter sechs Jahren haben Schwierigkeiten beim Schlucken von Tabletten. Studien zeigen, dass etwa 40 Prozent der soliden oralen Formulierungen zum besseren Schlucken manipuliert werden, von denen ein großer Teil nicht hätte verändert werden dürfen (19, 20). Aber auch Menschen mit psychischen Erkrankungen, einer geistigen Behinderung und Dysphagie (Schluckstörung) haben oft Probleme mit festen Arzneiformen.

Häufige Nebenwirkungen dieser Arzneistoffklassen sind extrapyramidal-motorische Störungen und Mundtrockenheit, die alle zu Schluckstörungen führen können (22). Daraus resultieren oft Teilung oder Mörsern von Tabletten, um das Schlucken zu erleichtern, meist aber unsachgemäß mit einem Risiko für Nebenwirkungen (18).

Oft sind die Medikamentenregime zu komplex oder Anweisungen zur Anwendung zu kompliziert, sodass bei einer Medikationsanalyse Einnahmeschemata vereinfacht oder einfacher einzunehmende Arzneiformen wie kleinere Tabletten, Sublingualtabletten oder Säfte identifiziert und eingesetzt werden können. Generell findet diese Patientengruppe noch zu wenig Aufmerksamkeit (21, 23).

Unabhängig von der Grunderkrankung steigt im Alter das Risiko für Schluckstörungen. So leiden 30 bis 40 Prozent der älteren Menschen, die ein unabhängiges Leben führen, an einer Schluckstörung oder Dysphagie (24, 25). Der Anteil steigt auf 50 Prozent bei Bewohnern von Alten- und Pflegeheimen und hat sein höchstes Level (70 Prozent) bei geriatrischen Patienten, die im Krankenhaus behandelt werden (20, 26). Die Dysphagie-Rate liegt bei Patienten mit Schlaganfall bei 65 Prozent und bei Parkinson-Patienten bei 82 Prozent (27–30).

Folgen davon sind oft Pneumonien. Dies ist fatal, da diese Menschen oft auch unterernährt und somit in der Abwehr geschwächt sind. Folglich verstärkt eine Dysphagie oft auch die Gebrechlichkeit (31, 32).

Neben der Dysphagie findet man bei älteren Menschen auch die Presbyphagie. Darunter versteht man eine altersbedingte Veränderung des Schluckverhaltens, ausgelöst durch eine verlangsamte Schluckreaktion, sensorische Veränderungen, Xerostomie und auch Prothesenprobleme. Die Betroffenen reagieren häufig sehr empfindlich auf ungünstige Darreichungsformen.

Patienten mit Xerostomie haben eine reduzierte Speichelproduktion, was das Schlucken von festen Arzneiformen erschwert und somit Aspirationen begünstigt. Die Schlucksicherheit ist oft erhalten, die funktionelle Reserve aber vermindert (33, 34).

Schluckprobleme sind immer unangenehm. Sie werden zu einem Problem, wenn sie zu einer unsachgemäßen Manipulation der festen oralen Arzneiform führen. Dies kann unerwünschte Arzneimittelwirkungen, zum Beispiel durch lokale Reizungen, schwerwiegende Gesundheitsschäden oder eine verminderte Adhärenz zur Folge haben (35). Das Apothekenteam sollte das Problem strukturiert angehen (Kasten).

In einem ersten Schritt ist es sinnvoll herauszufinden, welche Form der Schluckstörung vorliegt. Eine zugrunde liegende Erkrankung sollte immer zuerst optimal behandelt sein.

Es sollte möglichst auf die am wenigsten invasive Arzneiform umgestellt werden; optimal wäre die Umstellung von Tabletten oder Kapseln auf Schmelz- oder Brausetabletten, Tropfen oder Säfte. Bei der Umstellung auf Liquida ist zu beachten, dass diese häufig schlecht schmecken und dass manche Patienten Probleme mit der Dosierung aufgrund von eingeschränkter Händigkeit oder Visusminderung haben. Männer lehnen Tropfen und Säfte oft ab (15).

Transdermale therapeutische Systeme (TTS, Pflaster) können sinnvoll erscheinen. Sie sind aufgrund der nötigen Vorbereitung der Haut, den oft unregelmäßigen Applikationsintervallen (alle 72 oder 96 Stunden) und vor allem aufgrund der veränderten Wirksamkeit und der schwierigen Steuerbarkeit bei kachektischen Patienten nur selten eine sinnvolle Alternative.

Das Teilen und Zerkleinern von Tabletten kann praktisch sein, um die Schluckbarkeit von Medikamenten zu verbessern, diese über eine Sonde zu verabreichen oder die Dosierung des Arzneistoffs anzupassen. Aber es birgt auch Risiken und Herausforderungen. Apotheker sollten den Patienten die richtige Technik erklären und sie auf mögliche Folgen hinweisen. Ist die Gleichförmigkeit der Einzeldosis in den Teilstücken nicht sichergestellt, können Nebenwirkungen oder eine schwankende Wirksamkeit auftreten.

Insbesondere bei Kindern, Patienten mit Xerostomie, Schluckbeschwerden und geistiger Behinderung sollten Apothekenteams individuelle Lösungen suchen, um die Arzneimitteltherapie erfolgreich zu gestalten. Grundsätzlich gilt: Bevor ein Arzneimittel geteilt oder gemörsert wird, sollten alle anderen Optionen probiert werden.