Intuitiv und praxistauglich?

Ein 46-jähriger männlicher Patient legt zwei Rezepte vor. Eine psychiatrische Praxis hat insgesamt vier Arzneimittel verordnet. Der Kunde fragt außerdem nach, ob seine »Herzstolperer«, die ihn aktuell sehr beunruhigen, durch seine Medikation verursacht sein könnten.

Die Bewertung einer psychiatrischen Medikation bedeutet eine besondere Herausforderung für das Apothekenteam. Eine solche Medikation sollte generell überprüft werden, sofern die Apotheke nicht häufig vergleichbare Verordnungen beliefert.

Auf den ersten Blick wirkt das Analyseergebnis sehr positiv. Bei näherer Betrachtung der hinterlegten Informationen zu den identifizierten Problemen und Risiken im rot markierten Kasten zeigen sich jedoch wichtige Punkte, die nicht ignoriert werden sollten.

Der MediCheck weist darauf hin, dass das eingegebene Symptom »Herzstolpern« eine Nebenwirkung sowohl von Risperidon als auch Citalopram sein kann. Darüber hinaus wird die Kombination beider Arzneistoffe nicht empfohlen, da sie durch die QT-Zeit-verlängernde Interaktion zu einem erhöhten Risiko für ventrikuläre Tachykardien (Torsade de Pointes) führt. Meist enden Torsade de Pointes spontan, in circa 10 Prozent der Fälle können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen. Ist eine solche Kombination unumgänglich, sollte der Patient sorgfältig elektrokardiografisch überwacht und mit einer möglichst niedrigen Dosierung behandelt werden.

Ein zusätzliches Risiko für Torsade-Tachykardien birgt die Wechselwirkung von Risperidon mit Mirtazapin (Überwachung / Anpassung nötig).

Die Kombination von Mirtazapin und Citalopram ist im Normalfall kontraindiziert. Auch hier besteht ein erhöhtes Risiko für ventrikuläre Tachykardien. Hinzu kommt ein Risiko für das Auftreten eines Serotonin-Syndroms. Dieses ist gekennzeichnet durch mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Hyperthermie, Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor).

Citalopram ist nicht nur aufgrund seiner kardialen Nebenwirkung und Wechselwirkung in Kombination mit Risperidon und Mirtazapin problematisch. Im vorliegenden Fall schlägt der MediCheck noch ein weiteres Mal an: Die Kombination von Citalopram mit Risperidon sollte überwacht beziehungsweise gegebenenfalls angepasst werden. Bei einzelnen Patienten können verstärkt extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen wie Tremor, Rigor und Akathisie auftreten, wenn ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Citalopram) mit einem Neuroleptikum (Risperidon) kombiniert wird. Werden solche Nebenwirkungen beobachtet, sollen je nach individueller Nutzen-Risiko-Abschätzung die Neuroleptika-Dosen reduziert oder die Arzneimittel abgesetzt werden. Zudem sollte der Elektrolytstatus überwacht werden.

Wegen der Risperidon-Verordnung gilt es, den Blutzucker zu Therapiebeginn, nach zwölf Wochen und anschließend jährlich zu überwachen, da unter dieser Therapie ein erhöhtes Hyperglykämie- (Diabetes-) Risiko besteht. Diese Maßnahmen empfehlen sowohl die hierzu im MediCheck referenzierte Leitlinie »Multimedikation« als auch die Fachinformation.

Der Praxisfall 4 ist kein einfacher Fall. Nun sollte auch dem letzten Zauderer klar geworden sein, dass gerade bei der Schilderung von Patientenproblemen in der Apotheke eine Expertendatenbank hilfreich ist, um kompetent zu betreuen. Dem Patienten ist der Gang zum behandelnden Arzt aufgrund des »Herzstolperns« unbedingt anzuraten. Eine EKG-Messung ist hier eine wichtige Kontrollmaßnahme, um mögliche Risiken besser beurteilen zu können. Im Gespräch mit dem Arzt könnte außerdem ein Wechsel von Citalopram zum Beispiel auf Paroxetin angesprochen werden, das weniger ausgeprägte Probleme in Form von Neben- und Wechselwirkungen mit den anderen Medikamenten des Patienten macht.

Trotz der Komplexität dieses (realen) Falls beweist der MediCheck auch hier seine Praxistauglichkeit. Natürlich ist nach Analyse der Ergebnisse eine deutlich aufwendigere Betreuung des Patienten nötig. Deren Nutzen steht jedoch außer Frage.