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Künstliche Ernährung: Wenn Essen keineSelbstverständlichkeit mehr ist

27.07.1998
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Govi-Verlag

Künstliche Ernährung: Wenn Essen keine Selbstverständlichkeit mehr ist

Bei vielen Patienten wird die Nahrungsaufnahme zum Problem. Einerseits kann die Erkrankung selbst zu Appetitlosigkeit und einem veränderten Geschmacksempfinden führen, so daß die Freude am Essen schwindet. Andererseits können bestimmte Krankheiten den Patienten daran hindern, normal zu schlucken. Neurologische Kau- und Schluckstörungen wie nach apoplektischem Insult, Stenosen im Kopf-Hals-Bereich oder Bewußtlosigkeit bei Intensivpatienten machen eine normale Ernährung unmöglich. Eine weitere Gruppe von Patienten darf sich gar nicht herkömmlich ernähren, wenn beispielsweise ein Morbus Crohn gerade frisch operiert wurde. All diesen Menschen droht eine Mangelernährung.

Egal ob essentielle Nährstoffe fehlen oder der Patient Gewicht verloren hat, jede Art der Mangelernährung beeinflußt den Krankheitsverlauf negativ. Mangelerscheinungen führen häufig zu Komplikationen bei der Wundheilung wie Dekubitus und zu Störungen der Infektabwehr wie Pneumonie. Deshalb gilt es, den Patienten erst gar nicht in eine Mangelsituation geraten zu lassen. Denn es ist leichter, einen gewissen Status zu erhalten als den Verlust wieder auszugleichen. Künstliche Ernährung hilft aus diesem Dilemma.

Künstliche Ernährung kann auf unterschiedliche Weise zugeführt werden. Enterale Ernährung wird entweder getrunken oder über eine Sonde appliziert, das heißt, der Gastrointestinaltrakt muß in jedem Fall intakt sein. Weil der Magen-Darm-Trakt selbst noch Verdauungsleistung erbringen muß, werden physiologische Regelmechanismen des Körpers aufrechterhalten. Dadurch erhält man die Darmmukosa als natürliche Bakterienschranke. Bei der parenteralen Applikation erhält der Betroffene seine Nahrung über einen zentral- oder periphervenös gelegten Katheter. Weil die Verdauungsleistung des Gastrointestinaltrakts ganz entfällt, müssen alle Substrate in Form ihrer kleinsten Bausteine vorliegen.

Enterale Ernährung stärkt die Abwehrkräfte

Der Gastrointestinaltrakt ist nicht nur für die Digestion und Resorption von Nahrungssubstraten zuständig, er ist auch immunologisch, hormonell und bakteriologisch aktiv. Man nimmt an, daß enteral zugeführte Nahrung die Mukosabarriere schützt, eine bakterielle Translokation verhindert sowie para- und endokrine Regulationsmechanismen beeinflußt.

Streßulzera sind typische intensivmedizinische Komplikationen. Neben Antacida oder H2-Blockern schützt eine enterale Ernährung die Schleimhaut und verhütet dadurch ein Geschwür. Welche Mechanismen dieser Beobachtung allerdings zugrunde liegen, ist noch nicht abschließend geklärt. Tatsache ist, daß es durch die enterale Nährstoffzufuhr sowohl im Antrum als auch im Duodenum zu einer Rezeptorstimulation kommt, über die wiederum neurohumorale Reflexe initiiert werden. Dadurch werden die gastrale Motilität und Säureproduktion reguliert und die Mukosa geschützt. Sehr wichtig scheinen auch ein adäquater intestinaler Blutfluß und ein normaler metabolischer Zustand der Magenmukosa zu sein.

Unter einer bakteriellen Translokation versteht man den Durchtritt von lebenden Bakterien und Endotoxinen durch die Darmwand in die Pfortader sowie in die mesenterialen Lymphknoten. Der Weg in andere Organe wie Leber oder Lunge ist von hier aus möglich. Man vermutet, daß eine fehlende enterale Substratzufuhr zusammen mit einem Streßereignis die Translokation und die Aufnahme von Bakterien und Endotoxinen in ortsständige Makrophagen fördern. Besonders die Kupfferzellen der Leber und die Alveolarmakrophagen scheinen eine entscheidende Rolle zu spielen, da hier entzündungsfördernde Mediatoren wie der Tumornekrosefaktor (TNF) oder Interleukin-1 produziert werden. Werden diese Substanzen vermehrt freigesetzt, verstärkt sich ein Sepsissyndrom. Diese Erklärung unterstreicht die Bedeutung des Darms als Schlüsselorgan bei einem Multiorganversagen und ist zumindest tierexperimentell heute akzeptiert. Die Tierversuche werden durch zahlreiche klinische Studien unterstützt, die eine signifikant niedrigere Sepsisrate, eine verminderte Infektionshäufigkeit und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt durch eine enterale Ernährung im Vergleich zu einer parenteralen Ernährung zeigen.

Die bei Sepsis oder Trauma vermehrt freigesetzten Entzündungsmediatoren beeinflussen den Intermediärstoffwechsel. So bewirkt TNF einen deutlichen Anstieg der Plasma-Triglyceridkonzentration und steigert die Proteolyse zugunsten der Synthese von Akutphase-Proteinen und Glucose. Geht man davon aus, daß die parenterale Ernährung mit einer gesteigerten Translokationsrate und einer vermehrten Aufnahme von Erregern und Endotoxinen in die ortsständigen Makrophagen assoziiert ist, so müßten in der Folge vermehrt Zytokine und katabole Hormone ausgeschüttet werden.

Einteilung der Trink- und Sondennahrung

Die enterale Ernährung ist definiert als flüssige Nährstoffzufuhr unter Einbeziehungen des Gastrointestinaltrakts. Wird die Nährlösung oral aufgenommen, spricht man von Trinknahrung; gelangt sie per Sonde (transnasal oder perkutan) in den Magen, Zwölffingerdarm oder Dünndarm (gastral, duodenal oder jejunal), spricht man von Sondennahrung. Trinknahrungen entsprechen in ihrer Zusammensetzung häufig den Sondennahrungen. Beide gehören zu den bilanzierten Diäten.

Bilanzierte Diäten sind auf einen bestimmten Zweck, zum Beispiel für eine spezielle Funktionseinschränkung, zugeschnitten. Sie decken als vollbilanzierte Diäten den Nahrungsbedarf für unbegrenzte Zeit oder werden als teilbilanzierte Diäten als Ergänzungsnahrung eingesetzt. Teilbilanzierte Diäten gehen in der Offizin täglich über den Handverkaufstisch: Reduktionsdiäten (wie Modifast, Slimfast, BioNorm, Figura Fit, Tri-S-Zym) oder Heilnahrung. Bilanzierte Diäten unterteilen sich in zwei große Gruppen: in nährstoff- und chemisch definierte Diäten.

Nährstoffdefinierte (hochmolekulare) Diäten (NDD)

Diese Kostformen, auch Formuladiäten genannt, stellen praktisch die Standardernährung für diejenigen Patienten dar, die nicht essen wollen oder dürfen. Die Nährstoffe sind in Form und Relation so enthalten wie in einer normalen Mischkost, deshalb die Bezeichnung hochmolekular. Der Kohlenhydratbedarf wird von Di- und Oligosacchariden bestritten, der Fettanteil besteht bevorzugt aus pflanzlichen Fetten mit einem hohen Anteil an ungesättigten Fettsäuren. Biologisch hochwertiges Eiweiß als Milch-, Sojaeiweiß oder Proteingemische versorgen den Organismus mit essentiellen Aminosäuren. Vitamine und Mineralstoffe bewahren vor Mangelerscheinungen. Die handelsüblichen Diäten verfügen über eine Standard-Energierelation von etwa 15 Prozent Protein/30 Prozent Fett/55 Prozent Kohlenhydrate (wie Biosorb Sonde, Fresubin, Nutrodipp, Ensure, Salvimulsin Standard).

Eine Untergruppe der Formuladiäten sind krankheitsspezifisch bilanzierte Diäten (teilweise sind die Nährstoffe modifiziert), die bei spezieller Stoffwechsellage zum Einsatz kommen. Häufig werden sie in der Geriatrie und in der Onkologie (oft als orale Zusatzernährung) eingesetzt, weil hier Unterernährung und Appetitlosigkeit sehr vielen Patienten zu schaffen machen.
  • So gibt es NDD sowohl ballaststoffarm als auch ballaststoffreich (circa 10 bis 15 Gramm Ballaststoffe/l; wie Biosorb plus Sonde, Enrich, Fresubin plus, Nutrodip Faser, Salviplus, Sonana 500 Plus, Sandosource G.I. Control). Ballaststoffe sind in der enteralen Ernährungstherapie dann indiziert, wenn der Patient über ausreichende Sekretion von Enzymen und eine genügend große Resorptionsfläche verfügt. In der Diabetesdiät sind sie unverzichtbar, um die Glucoseresorption zu verzögern. Bei Patienten, die auf ballaststoffreie Diäten mit Durchfällen reagiert haben, lohnt sich eine Umstellung auf ballaststoffhaltige Varianten.
  • Bei Fettverdauungsstörungen (zum Beispiel bei chronischer Pankreatitis, Erkrankungen der Leber und Galle) sind Produkte mit hohem Anteil an mittelkettigen Triglyceriden (MCT, Fettsäuren mit sechs bis zwölf Kohlenstoffatomen) sinnvoll, da diese rasch gespalten werden und als freie Fettsäuren über die Pfortader in die Leber gelangen. Hinweis: Das Kürzel MCT ist Namensbestandteil der hierfür in Frage kommenden Produkte.
  • Bei hohem Energie- und Nährstoffbedarf stehen hochkalorische Diäten mit 1,4 bis 1,6 kcal/ml anstatt der normalkalorischen Menge von 1kcal/ml zur Verfügung. Hochkalorische Nahrungen werden eingesetzt, wenn ein Patient einen hohen Energiebedarf hat (bei Verbrennung), wenn er massiv an Gewicht verliert (bei Tumorpatienten) oder wenn das Flüssigkeitsvolumen gering bleiben soll (bei Herzerkrankungen). Pie-mal-Daumen-Regel: 1000 Kalorien pro Tag zusätzlich bewirken eine Gewichtszunahme von einem Kilogramm pro Woche. Diäten mit erhöhtem Kaloriengehalt erfordern eine ausreichende Resorptionsleistung. Um eine solche Nährlösung leicht verdaulich zu machen, ist zumeist ein Teil der Fette als MCT enthalten (wie Ensure Plus, Salvimulsin MCT 800, Nutrodip Energie Sonde, Fresubin 750 MCT). Es gibt aber auch niederkalorische Diäten mit meist 0,75 kcal/ml (Sondalis 0,75 Plus, Nutrison Low Energy).

Chemisch definierte (niedermolekulare) Diäten, (CDD)

Sie enthalten die Hauptnährstoffe nicht mehr in natürlicher Form, sondern nur noch deren Einzelbausteine (Aminosäuren statt Eiweiß; in der Fettkomponente ein hoher Anteil an MCT; vorwiegend monomere Kohlenhydrate, daneben Di- und Oligosaccharide). Sie werden auch bei stark eingeschränkter Verdauungs- und Resorptionsleistung bereits in den oberen Darmabschnitten vollständig resorbiert. Die Zusammensetzung weicht von den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung ab, weil die Fettkomponente zugunsten des Kohlenhydratanteils zurückgenommen wird, um eine leichtere Verdaulichkeit zu gewährleisten.

Man verwendet sie, wenn der Darm weitgehend entlastet werden muß, zum Beispiel in der Darmchirurgie oder bei Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn. Die früher gebräuchlichen Elementardiäten (auch Astronautenkost genannt) führten aufgrund der einzelnen Aminosäuren zu Durchfällen und Erbrechen und schmeckten miserabel. Sie wurden ersetzt durch Oligopeptid-Diäten mit Bausteinen aus mehreren Aminosäuren (Oligopeptide). Das Ergebnis: eine bessere Verträglichkeit. Der Geschmack ist zwar nicht mehr so unangenehm, trotzdem eignen sich diese Diäten besser zur Sondenernährung (wie Nutricomp Peptid F, Peptisorb flüssig, Salvipeptid MCT, Survimed OPD).

Anwendungstips für die Zusatz- und ausschließliche Trinknahrung


Zusatznahrung kommt für diejenigen Patienten in Betracht, die aufgrund ihrer meist chronischen Erkrankung zu wenig essen. Sie nehmen zwar die normale Mischkost zu sich, aber wegen Schmerzen oder Verstimmungen bis hin zu Depressionen viel zu wenig. Erreicht man trotz dieser Supplemente keine zufriedenstellende Nährstoffversorgung, stellt man ausschließlich auf Trinknahrung um. Manche Patienten haben mit dem dann notwendigen Volumen von etwa zwei Litern Probleme. Deshalb muß Abwechslung in die künstliche Ernährung.

Hier spielt manchmal allein die Größe der Verpackung eine Rolle. Neben den Trink- (und Sonden)nahrungen in der 500-ml-Flasche gibt es 200-ml- oder 250-ml-Portionspackungen. Oft bieten die Hersteller (zum Beispiel Fresenius oder Pfrimmer) Tetrabriks an. Novartis bezeichnet die gleichen Verpackungseinheiten Combiblocs. Die Firma Nestlé hat den Cup im Sortiment, und Abbott hat Dosen. Preislich erscheinen die größeren Flaschen zwar günstiger, erlauben dem Patienten jedoch weniger geschmackliche Vielfalt und sind auch von der Menge her psychologisch abschreckend.

Trinknahrung muß nicht pur getrunken werden. Man kann sie zu Puddings, Soßen, Suppen, Cremespeisen, Eiscreme oder Mixgetränken verarbeiten. Auch Kompott kann untergemischt werden. Der Phantasie sind keine Grenzen gesetzt. Es gilt lediglich zu beachten: Trinknahrung darf nicht über 70 Grad Celsius erhitzt werden (Vitaminverlust), und es dürfen keine sauren Getränke oder saures Obst (Banane ist beispielsweise wenig säurehaltig) zugemischt werden, weil sonst das Eiweiß gerinnt. Leicht zu variieren ist die Temperatur. Die Geschmacksrichtungen Kaffee und Mokka lassen sich gut heiß trinken, Trinknahrungen mit Schokoladengeschmack können mit Schlagsahne verfeinert werden. Fruchtige Varianten sind gut gekühlt eine erfrischende Abwechslung.

Damit die Trinknahrung die übrigen Mahlzeiten möglichst wenig beeinträchtigt, sollte sie nicht vor einer Mahlzeit getrunken, sondern als Dessert oder Zwischenimbiß in den täglichen Speiseplan eingebaut werden. Lieber langsam trinken, damit die Sättigung nicht so schnell eintritt: in etwa zehn Minuten 200 ml. Schafft es der Patient nicht, ausreichend zu trinken, muß man auf Sondennahrung umsteigen.

PZ-Titelbeitrag von Elke Wolf, Oberursel

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