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Leben mit der Angst

26.07.1999
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-MedizinGovi-VerlagSOZIALE PHOBIE

Leben mit der Angst

von Franz Kohl, Freiburg

Die soziale Phobie wird vermutlich häufig übersehen, weil ihre Symptomatik vorschnell einer Selbstunsicherheit oder einer "normalen" Schüchternheit zugeschrieben oder von anderen Störungen überlagert wird. Viele Sozialphobiker suchen keine Behandlung auf, leiden aber lebenslang unter ihren Schwierigkeiten.

Erst mit den modernen Klassifikationssystemen wie ICD-10 oder DSM-IV wurden Angststörungen als eigenständige Kategorie in internationale Diagnosesysteme aufgenommen. Einige Störungen wie die Agoraphobie oder die Panikerkrankung sind allgemein bekannt. Anders die soziale Phobie. Nicht selten wird sie auch von psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachleuten nicht ausreichend klar benannt. Oft tritt sie gemeinsam mit anderen Angststörungen auf, insbesondere der Agoraphobie, einfachen Phobien und/oder mit der vermeidenden Persönlichkeitsstörung. Folgeerscheinungen wie Depressivität, Alkoholmißbrauch oder Medikamentenmißbrauch können die zugrundeliegende Störung weitgehend maskieren oder klinisch zeitweilig ganz im Vordergrund stehen.

Jahrelang war es nicht möglich, eine Grenze zwischen "noch normaler", also adaptierter und psychosozial noch integrierbarer Schüchternheit und einer eindeutig behandlungsbedürftigen phobischen Störung zu ziehen. Ärzte scheuten sich daher, die Betroffenen zusätzlich mit einer vermeintlich diskriminierenden Diagnose zu belasten. Da heute aber international anerkannte Kriterien für die Diagnosestellung vorliegen, sollte bei Verdachtssymptomen stets eine weiterführende Untersuchung durch einen erfahrenen Arzt erfolgen. Die Therapie stützt sich auf psycho- und verhaltenstherapeutische Strategien sowie Medikamente.

Was ist eine soziale Phobie?

Wie Phobien allgemein, so ist auch die soziale Phobie eine Ausprägung von Angst oder Furcht; dabei löst eine bestimmte situative oder interpersonelle Merkmalskonstellation diese Furcht mit entsprechenden Körpersymptomen aus. Während bei den spezifischen Phobien bestimmte Objekte wie Hunde, Spinnen oder Mäuse zum externen Auslöser werden, sind es bei der sozialen Phobie soziale Konstellationen und kommunikative Situationen. Tabelle 1 zeigt Diagnosekriterien der internationalen psychiatrischen Klassifikationssysteme.

Diagnostische Merkmale
der sozialen Phobie

Furcht, in sozialen Situationen im Zentrum der Aufmerksamkeit anderer Personen zu stehen erhebliche oder andauernde Furcht vor Situationen, die zu peinlichen oder erniedrigenden Vorkommnissen führen könnten Vermeidung der so gefürchteten Situationen

Schon bei dieser Definition zeigt sich, daß häufig eine negative Wechselwirkung zwischen der ursprünglichen Befürchtung, der daraus folgenden Vermeidung und dem weiteren sozialen Kompetenzabbau eintreten kann. Dies kann sich zum Teufelskreis steigern. Bei einigen Betroffenen lösen nur spezifische Situationen wie Gedichte vortragen, Sprechen in der Öffentlichkeit oder Telefonieren die Symptomatik aus. Nicht selten aber sind Ängste und deren Auslöser schon so weit ausgebreitet und verallgemeinert (generalisiert), daß sie das Handlungsfeld und den sozialen Aktionsradius erheblich einengen. Die Betroffenen leiden häufig stark, ihre Lebensqualität ist massiv beeinträchtigt.

Bei den Symptomen ergeben sich viele Überschneidungen mit anderen Angststörungen (Herzrasen, Tachykardie, Zittern, Unruhe, Schwitzen Muskelverspannungen. Magenprobleme, Mundtrockenheit, Schwankungen des Temperaturgefühls, Hitzewallung). Spezifisch für die soziale Phobie sind eher die Auslösebedingungen, die zahlreiche Prozeduren des alltäglichen Lebens beinhalten.

Auslösebedingungen soziophober Reaktionen

Begegnung oder reden mit Autoritätspersonen Unbekannten vorgestellt werden Telefonieren  Beobachtet werden bei bestimmten Tätigkeiten Kritisiert oder gehänselt werden Einnehmen von Mahlzeiten mit Bekannten oder im Restaurant Schreiben oder sprechen unter Beobachtung

Auch psychisch nicht erkrankte Personen kennen mehr oder weniger intensive vegetative Symptome aus Examenssituationen, unerwarteten Begegnungen mit Autoritätspersonen oder in sozialen Bewährungssituationen (Vorstellungsgespräch, eine Rede halten, sprechen in der Öffentlichkeit). Betroffene mit sozialer Phobie zeigen die Symptome wesentlich häufiger und weit intensiver. Außerdem schränken sie ihren sozialen Aktionsradius teilweise massiv ein. Dies kann soweit gehen, daß zwischenmenschliche Kontakte, Schul- und Berufsausübung sowie Hobbies und kulturell oder sportlich ausgerichtete Sozialkontakte kaum mehr möglich sind.

Das soziale Umfeld wird immer enger

Die beiden Fallbeispiele zeigen, wie sich eine soziale Phobie ausprägen kann. Die eine Form der Sozialphobie betrifft nur sehr spezifische Situationen und/oder einzelne Lebensbereiche; hingegen erfaßt die generalisierte Form fast alle wesentlichen Lebens- und Aktivitätsschwerpunkte.

Diese Einengung des sozialen Handlungsspielraums kann depressive Verstimmungen sowie Alkohol- und Medikamentenmißbrauch nach sich ziehen. An einer Untersuchung bei einem stationären Klientel Alkoholkranker konnte gezeigt werden, daß sehr häufig eine Angststörung am Beginn der Entwicklung stand. Dem Psychiater stehen neben der Anamnese und der eigenen Verhaltens- und Kommunikationsbeobachtung durch Test- und Fragebögen inzwischen recht sensible Diagnostikinstrumente zur Verfügung, an denen er sich bei Verdacht auf eine soziale Phobie in seiner Befragung und Befunderhebung orientieren kann.

Viele Phobien beginnen in der Jugend

Das Syndrombild der sozialen Phobie ist wesentlich weiter verbreitet als bislang angenommen. Zu einem bestimmten Zeitpunkt sollen etwa drei Prozent der Bevölkerung darunter leiden, die Lebenszeitprävalenz dürfte höher sein. Nach Schätzungen von Epidemiologen liegt das Risiko für die Bevölkerung, an einer sozialen Phobie zu erkranken, zwischen neun und 13 Prozent (11). Natürlich ist die Frage nach Vulnerabilitäts- und Risikofaktoren interessant. Im Unterschied zu anderen Angststörungen fällt zunächst auf, daß die Phobie fast gleich häufig bei beiden Geschlechtern vorkommt. Bei Studien an schweren Formen zeigte sich mitunter sogar ein leichtes Überwiegen der Männer.

Es gibt gute Hinweise darauf, daß die Mehrzahl der sozialen Phobien bereits in der Kindheit und frühen Jugend beginnt. Nach Geburtskohorten-Studien sollen über 75 Prozent vor dem 16. Lebensjahr anfangen. Wahrscheinlich beeinträchtigt eine soziale Phobie die schulische Leistungsfähigkeit und ist entsprechend häufig mit einem niedrigeren Schulabschluß korreliert. Aufgrund von Problemen beim Kontaktverhalten und in der Aufnahme erotischer Beziehungen bleiben die Betroffenen länger und häufiger ohne Partner oder ledig.

Nur 19 Prozent der Sozialphobiker weisen ausschließlich diese Diagnose auf. Die große Mehrzahl zeigt zusätzlich andere psychische Störungen (Depression/Dysthymie, Panikattacken, Agoraphobie, spezifische Phobien, Alkohol- und Medikamentenmißbrauch, somatoforme Störungen, Zwangsstörungen). In diesen Fällen erhöht sich die Wahrscheinlichkeit erheblich, daß der Patient eine medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung erhält. Auch wenn der Verlauf fluktuierend ist und massive Exazerbationen selten sein mögen, handelt es sich in der Regel um eine langwierige Störung, die Einschränkungen und Behinderungen über viele Jahre und Jahrzehnte mit sich bringt.

Verhaltenstherapie, am besten in Gruppen

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen psychotherapeutischer und medikamentöser Behandlung bei reinen Formen der Störung. Der psychotherapeutische Ansatz hat in den letzten beiden Jahrzehnten stark an Akzeptanz und Effektivität gewonnen. Medikamentöse Therapien wurden erst in den letzten Jahren entwickelt oder in ihrer Effektivität belegt.

Zu den wichtigsten Behandlungsformen gehört heute die Verhaltenstherapie. Im Vordergrund stehen die Aufspürung und Rekonstruktion der individuellen Lernerfahrungen, die Analyse auslösender und aufrechterhaltender situativer Bedingungen sowie der häufig nachzuweisenden kognitiven (gedanklichen) Verzerrung. Nach einer ausführlichen Verhaltens- und Bedingungsanalyse werden verschiedene Elemente eingesetzt: Training der sozialen Kompetenz, verschiedene Konfrontationsverfahren sowie kognitive, also an der Veränderung gedanklicher Vorstellungen und "innerer Schemata" orientierte Therapieansätze (kognitive Restrukturierung). Die tiefenpsychologisch orientierten Verfahren lassen sich – wie auch die verhaltenstherapeutischen – vorteilhaft als Gruppentherapie mit sechs bis neun Patienten gestalten.

Überhaupt ist die Gruppentherapie für die große Mehrzahl der Betroffenen ein wichtiges, neben dem tragenden Therapeutenkontakt vielleicht sogar das wichtigste Einzelelement der Behandlung. Hier kann er soziale Kompetenz trainieren, Übungen zur gestuften Konfrontation mit bislang vermiedenen Sozialsituationen absolvieren und gedankliche Verzerrungen identifizieren, analysieren und modifizieren. Es ist häufig schwierig, Sozialphobiker für eine Gruppentherapie zu motivieren, und dauert mitunter lange, ehe es dem Patienten gelingt, die innere Hürde zu überwinden. In der Regel zieht er daraus jedoch einen großen Gewinn. Die lange Zurückhaltung ist verständlich, da gerade der Gruppenkontext vom Sozialphobiker verlangt, daß er quasi als "Vorleistung" seine wichtigsten Ängste überwindet. Die vorherige Teilnahme an einer Entspannungsgruppe kann hilfreich sein.

Medikamente gegen die Soziale Phobie

Für verschiedene Medikamente konnte eine Wirksamkeit in der Behandlung sozialphobischer Symptomatik in Placebo-kontrollierten Studien belegt werden. Für Vertreter der traditionellen irreversiblen MAO-Hemmer, deren Einführung bereits auf Nathan Kline in den 1950er Jahren zurückgeht, liegen umfangreiche Wirksamkeitsnachweise vor. So wurde für Phenelzin (in Deutschland nicht gebräuchlich) eine Besserungsrate von bis zu 91 Prozent angegeben. Neuere Studien geben für den reversiblen MAO-Hemmer Moclobemid eine Response-Rate von 41 bis 47 Prozent an (8). Auch der reversible MAO-Hemmer Brofaromin erwies sich als effektiv.

Bei den selektiven Serotonin-Reuptake-Hemmern (SSRI) liegen Daten aus Placebo-kontrollierten Studien für Sertralin, Fluvoxamin und Paroxetin vor. Moclobemid (Beispiel: Aurorix®) und Paroxetin (Beispiele: Seroxat®, Tagonis®) sind inzwischen zugelassen für die Indikation soziale Phobie. Auch einzelne Benzodi-azepine, zum Beispiel Alprazolam oder Clonazepam, helfen zumindest in der Akuttherapie; jedoch bestehen erhebliche Bedenken wegen ihres Abhängigkeitspotentials, namentlich bei Angst- und dependenten Persönlichkeitsstörungen.

Literatur

  1. Amies, P.L., Gelder, M.G., Shaw, P.M., Social phobia: A comparative clinical study. Br J Psychiatry 142 (1983) 174-179.
  2. Bandelow, B., Klinik und Diagnostik der Sozialen Phobie. Nervenheilkunde 15 (1996) 315-318.
  3. Bertram, W., Seminar Soziale Phobie, Einführung. Nervenheilkunde 15 (1996) 116-117.
  4. Boerner, R.J., Möller, H.J., Differentielle Therapiestrategien bei Sozialer Phobie. Nervenheilkunde 17 (1998) 127-134.
  5. Kohl, F., Nathan Kline. Der Entwickler der Reserpin-Behandlung und der MAO-Hemmer. Psycho 19 (1993) 132-136.
  6. Kohl, F., Die "Progressive Muskelrelaxation" nach Jacobson – methodischer Ansatz, konzeptionelle Entwicklungen und Grundzüge der gegenwärtigen Anwendungspraxis. Krankenhauspsychiatrie 8 (1997) 189-193.
  7. Liebowitz, M.R., et al., Social phobia: review of a neglected anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry (1985) 729-736.
  8. Linden, M., et al., Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Sozialen Phobie. Münch. Med. Wschr. 141, Nr. 7 (1999) 74 - 79.
  9. Wittchen, H.U., Epidemiologie der Sozialen Phobie. Nervenheilkunde 15 (1996) 117-121.
  10. Wolf, S., Csef H., Osterheider, M., Verlaufsfaktoren und Versorgungsstrukturen bei Angststörungen – empirische Studie in einer universitären Angstsprechstunde. Nervenheilkunde 17 (1998) 120-126.
  11. N.N., Kleine Sommerakademie. Angst. Ärzte Ztg. 18, Nr. 124 vom 6. Juli 1999.

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