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Schlaflos durch die Nacht

16.05.2005
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.Schlafstörungen

Schlaflos durch die Nacht

von Sabine Schellerer, München

Schlaf ist ein Garant für Gesundheit und Lebensqualität. Umso erschreckender, dass Mediziner und Patienten das Problem Schlaflosigkeit häufig unterschätzen. Dabei kann den Betroffenen durchaus geholfen werden. Oft wirken schon einfache Verhaltensregeln Wunder und machen die nächtliche Ruhepause wieder zur Wohltat.

Einer differenzierten Schlafstörungs- und Insomniestudie an mehr als 20.000 Menschen zufolge leidet fast jeder zweite Patient, der seinen Hausarzt konsultiert, unter Problemen mit der Nachtruhe. Diese sind somit der dritthäufigste Anlass für einen Besuch beim Arzt, direkt nach körperlichen Krankheiten und Schmerzen. Frauen sind mit einer Prävalenz von 32,2 Prozent eher betroffen als Männer (24,4 Prozent). Erschreckend ist, dass bereits ein Viertel der 16- bis 19-Jährigen angibt, schlecht zu schlafen. Bei den über 80-Jährigen klettert der Wert auf 41 Prozent (1).

Ohne Schlaf kein Leben

Wer sich nach einer durchwachten Nacht traumwandlerisch und schlapp durch den Tag quält, erlebt am eigenen Leib, dass der Organismus ohne nächtliche Ruhepause kaum funktioniert. Vergleichbar mit Zigarettenrauch oder übermäßigem Alkoholkonsum kann Schlaflosigkeit das Erkrankungsrisiko massiv erhöhen und der Volkswirtschaft Kosten in Milliardenhöhe bescheren. So schädigt ein Schlafentzug von 24 Stunden den Organismus ebenso sehr wie ein Promille Alkohol. Wer nachts kein Auge zudrückt, läuft Gefahr, schneller Bluthochdruck, koronare Herzerkrankung, Magen-Darm-Störungen oder eine Depression zu entwickeln. Diversen Untersuchungen zufolge sind Personen, die schlecht schlafen, beruflich weniger erfolgreich als ihre ausgeruhten Kollegen. Denn ein guter, tiefer Schlaf garantiert geistige und körperliche Leistungsfähigkeit; nur wer ausgeruht ist, kann komplexe Lern- und Übungsaufgaben überzeugend lösen.

Schon früher dokumentierten Studien, dass sich Schlafmangel mit einem Anstieg des Body-Mass-Indexes manifestieren kann. Neu ist die Erkenntnis, dass zu wenig Schlaf den Haushalt von Peptidhormonen, die Appetit und Essverhalten steuern, gravierend stört. Eine aktuelle Untersuchung zeigte, dass schon nach zwei Nächten ohne ausreichende Ruhe die Leptin-Spiegel abfallen, während die Spiegel des appetitanregenden Hormons Ghrelin steigen. Hier seien im Übrigen auch Langschläfer gewarnt: Wer kontinuierlich mehr als acht Stunden lang nicht aus dem Bett kommt, schadet seinem BMI ebenfalls (2).

Systematisch setzten sich Wissenschaftler erstmals Anfang der zwanziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts mit dem Schlaf auseinander. Heute beschäftigen sich hier zu Lande knapp 200 Spezialeinrichtungen damit. Was jedoch nachts tatsächlich im Körper vorgeht, bleibt nach wie vor ein Rätsel. Lediglich Bruchstücke beteiligter neurophysiologischer Abläufe sind bislang bekannt. Und die Antwort auf die Frage nach dem »Warum« dürfte nobelpreisverdächtig sein, meint Dr. med. Thomas Wetter vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München.

Einig sind sich die meisten Spezialisten, dass im Schlaf Reparaturvorgänge in vollem Gange sind und der Körper sich erholt (4). Während der Mensch schlummert, schlägt meist das Herz langsamer, der Blutdruck sinkt und der Atem verflacht. Im Tiefschlaf synthetisiert der Körper die meisten Proteine. Drüsen kurbeln die Produktion von Hormonen an. So erreicht die Konzentration an Somatotropin im Blut nachts Spitzenwerte, genauso wie der Prolaktinspiegel ansteigt (17).

Wie Schlaf und Immunsystem zusammenhängen, wissen Forscher noch nicht im Detail. Es gibt Hinweise, dass eine erholsame Nachtruhe vor Tumoren schützt und die Abwehrkräfte gegen Viren schärft, scheint doch der Organismus nach dem Einschlafen besonders viele immunaktive Stoffe, beispielsweise virale Antikörper, auszuschütten (5). Schon lange diskutieren Experten, inwieweit der Schlaf Lern- und Gedächtnisprozesse begünstigt und dazu beiträgt, dass das Gehirn neue Informationen optimal verarbeitet. Dabei profitieren wohl das prozedurale und deklarative Lernen gleichermaßen (4).

Action im Hirn

Als ein Brüderpaar nehmen Schlaf und Tod in der griechischen Mythologie Gestalt an. Gleichwohl haben beide wenig gemein. Elektroenzephalographische Hirnstrommessungen beweisen, dass Schlaf im Gegensatz zum Tod ­ dem Prototyp des ewigen Stillstands ­ ein höchst aktiver Prozess ist (4).

Fünf Stadien bilden einen Zyklus, der sich über 90 bis 110 Minuten erstreckt. Ein gesunder Erwachsener durchläuft pro Nacht vier bis sechs solcher Zyklen (Abbildung 1). Rätselhaft blieb lange Zeit der so genannte REM- oder paradoxe Schlaf. Hier verliert sich die Muskelspannung fast vollständig, der Mensch ist wie gelähmt. Nur die Augäpfel kreisen unter den geschlossenen Lidern rasch und unermüdlich; daher kommt der Name REM als Kürzel für »rapid eye movements« (Abbildung 2). Atem und Herzfrequenz werden unregelmäßig und der Blutdruck steigt an. Da der Blutstrom im Gehirn anschwillt und man besonders lebhaft träumt, dient diese Phase offenbar der Regeneration des ZNS und der Psyche. Forscher vermuten, dass das Gehirn hier Informationen, die der Mensch als wichtig erachtet, in das Langzeitgedächtnis aufnimmt, unbedeutendes Wissen hingegen ausmustert (6). Eine andere These besagt, dass das Gehirn hier reift.

 

Abbildung 1: Das Schlafprofil eines gesunden Menschen zeigt den rhythmischen Wechsel der Schlafphasen während der Ruhepause.
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Mit dem Nucleus suprachiasmaticus sitzt die Steuerungszentrale der Schlaf-Wachperiodik im Hypothalamus. Sie erhält Signale über die Belichtung der Retina über die Kollateralen der Sehbahn. Darüber hinaus steht sie in Verbindung mit der Epiphyse, die das Hormon Melatonin produziert. Der Hypothalamus als übergeordnetes Hirnareal pflegt Kontakt mit der Area postrema, außerdem mit den Raphe-Kernen und dem Locus coeruleus im Hirnstamm. Über den lateralen Thalamus kommuniziert das Steuerorgan auch mit der Hirnrinde.

 

Abbildung 2: Im entspannten Wachzustand zeichnet das EEG regelmäßige Alpha-Wellen mit einer Frequenz von 10 Hz auf. Sobald der Schlaf eintritt, weicht der Alpha-Rhythmus kleinen, raschen und unregelmäßigen Schwingungen. Der Mensch durchläuft jetzt das Stadium 1 oder Einschlafstadium, eine Übergangsphase zwischen Wachen und Schlafen. Mit Stadium 2, dem eigentlichen Schlafbeginn, werden die EEG-Wellen größer und langsamer (Theta-Wellen). Hier überlagern immer wieder spindelförmige Wellen von 12 bis 14 Hz das Kurvenbild. Dieser Zustand dominiert etwa die Hälfte des gesamten Schlafs. Mit dem Übergang in Phase 3 und 4 beginnt der Tiefschlaf. Die Amplitude der Hirnstromwellen nimmt weiter zu, ihre Frequenz hingegen ab und Delta-Wellen dominieren das Bild. Im folgenden REM-Schlaf zeichnet das EEG wieder Theta-Wellen auf, die denen der Einschlafphase gleichen.
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Neurotransmitter leiten die Informationen zwischen den beteiligten Bereichen im Gehirn weiter. Experimentelle Befunde deuten darauf hin, dass dabei insbesondere Serotonin beteiligt ist. Cholinerge Neurone in der Brücke sind wohl während des REM-Schlafs besonders aktiv. Sie hemmen über absteigende Bahnen spinale Motoneurone und lassen dadurch die Muskeln erschlaffen. Noradrenerge Bahnen im Locus coeruleus scheinen schließlich die REM-Phase zu beenden. Forscher vermuten, dass Neurone des Nucleus tractus solitarii den orthodoxen Schlaf einleiten. Wahrscheinlich hilft auch Adenosin beim Einschlafen und hält überdies den Ruhezustand aufrecht. Um den zentralen Ermüdungseffekt zu erklären, postulieren Wissenschaftler bestimmte Schlafsubstanzen, die sich im Gehirn anreichern. Hierzu gehören unter anderem die DSIP (delta sleep inducing peptide) (6).

Qualität statt nur Quantität

Hartnäckig hält sich das Gerücht, dass nur sieben bis acht Stunden Schlaf volle Lebensqualität garantieren. Wahr ist, dass der individuelle Bedarf genetisch bedingt stark differiert. So fühlte sich Napoleon bereits nach vier Stunden fit, während Albert Einstein zwölf Stunden zu schlummern pflegte.

Tatsächlich kommt es weniger auf die Quantität als auf die Qualität des Schlafs an. Dabei erholt sich der Körper wohl besonders während des Tiefschlafs. Und egal zu welcher Uhrzeit: In den ersten vier bis fünf Stunden nach dem Wegnicken schläft man am tiefsten. Ein Ammenmärchen also, dass nur der Schlaf vor Mitternacht wahre Erholung verspricht. Allerdings gibt die Chronobiologie vor, dass ein Mensch idealerweise nicht in den frühen Morgenstunden oder tagsüber zu Bett gehen sollte, da der Wechsel von Hell und Dunkel seine innere Uhr und damit Schlaf- und Wachrhythmik lenkt.

Kaum Anlass zur Sorge besteht, wenn der Schlaf hin und wieder fern bleibt, so vor Prüfungen, auf Reisen oder in Zeiten familiärer Krisen. Auch eine durchwachte Nacht steckt der Körper meist problemlos weg. Sollten sich die Störungen jedoch zu chronifizieren drohen, ist Handeln geboten. Denn nach einiger Zeit strukturieren sich endokrine Prozesse im Gehirn um. Dann steigen die abendlichen Cortisolspiegel an, gleichzeitig wird Melatonin vermindert ausgeschüttet. Nur mit viel Geduld lassen sich diese Veränderungen wieder rückgängig machen. (7).

88 Gründe für Morpheus' Flucht

Diagnostische Schemata wie die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD) und das DSM-IV definieren die Störung als klinisch bedeutsam und behandlungsbedürftig, wenn zu wenig oder unerholsamer Schlaf die Betroffenen mindestens dreimal pro Woche und mindestens einen Monat lang nachts wach hält, in keinem akzeptablen Verhältnis zu einer bestimmten Ursache steht und dabei immer eine Tagesmüdigkeit mit schwerem Missempfinden und eingeschränkter sozialer oder beruflicher Leistungsfähigkeit nach sich zieht.

Experten kennen 88 verschiedene Gründe, weshalb der Sandmann fernbleibt. Die 10. Revision der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) der WHO teilt Schlafprobleme nach Syndrom-ätiologischen Gesichtspunkten ein, das ICSD orientiert sich vorwiegend pathophysiologisch (17).

Bezüglich der Häufigkeit stehen Ein- und Durchschlafstörungen, im Fachjargon Insomnien, ganz oben (Tabelle 1). Meist lassen anhaltende berufliche Überbelastung, Erfolgsdruck, familiäre Probleme oder chronischer Stress den Geist nicht zur Ruhe kommen. Statt den Schlafimpuls auszulösen, schaltet der Hypothalamus ständig zwischen Schlafen und Wachen hin und her. Häufig vertreiben Umweltfaktoren wie Lärm oder grelles Licht den Schlaf. Unter Umständen halten ein ungewohnt niedriger Luftdruck im Gebirge, fehlende Rituale und ungeeignete Matratzen Morpheus fern. Oft sind Schichtarbeiter und Mitglieder der Flugzeugbesatzung betroffen, denn unregelmäßige Lebensumstände bringen die Chronobiologie langfristig aus der Balance. Andere hält die Angst, nicht schlafen zu können, wach (10). Bei Frauen stecken mitunter Menstruationsbeschwerden, eine Schwangerschaft oder die Menopause dahinter.

 

Tabelle 1: Grundformen der Schlafstörungen (nach 12)

SchlafstörungCharakteristika Insomnie Leitsymptom: Ein- oder Durchschlafstörungen oder gestörte Schlafqualität. Verzögerte Schlafeinleitung; zu wenig oder durch Wachvorgänge im Ablauf gestörter Schlaf mit daraus folgenden Einbußen der Tagesbefindlichkeit Hypersomnie Leitsymptom: übermäßige Schlafneigung während des Tages, Schlafanfälle oder verlängerter Übergang vom Schlafen zum Wachzustand (»Schlaftrunkenheit«); exzessive Tagesschläfrigkeit mit unerwünschtem Einschlafen, besonders bei monotoner Tätigkeit; verlängerte Schlafperiode, erschwerte Erweckbarkeit Parasomnie meist episodisch auftretende Ereignisse im Schlaf, die als solche und nicht durch die Störung des Schlafablaufs Krankheitswert haben, zum Beispiel Schlafwandeln; Störungen treten innerhalb des Schlafs oder an der Schlaf-Wach-Schwelle auf; Patient klagt über die Störung, nicht über deren Einfluss auf den Schlaf Störungen des
Schlaf-Wach-Rhythmus normaler Schlaf, aber der periodische Wechsel von Wachen und Schlafen innerhalb des 24-Stunden-Tages ist nicht synchron zum gewünschten und meist sozial geforderten Schlaf-Wach-Muster; Schlafperioden im Verhältnis zur gewünschten Schlafzeit vor- oder rückverlagert, unregelmäßig oder häufig wechselnd

 

Individuelle Hilfe nötig

»Vor jeder Behandlung müssen wir versuchen, dem Übel auf den Grund zu gehen, was über eine gründliche Anamnese auch meistens gelingt«, betont der Psychiater Wetter. So gehen fast alle schwereren psychiatrischen Erkrankungen mit Schlafstörungen einher. Werden sie adäquat behandelt, verschwinden meist auch die nächtlichen Probleme. Wenn es dem Organismus im Rahmen von Asthma, Bronchitis, fieberhaften Infektionen oder Herz-Kreislauf-Leiden an Sauerstoff mangelt, leidet der Schlaf ebenfalls. Ebenso kommen Männer, die eine benigne Prostatahyperplasie nachts ständig zur Toilette treibt, kaum zur Ruhe (9).

Auch viele Arzneimittel halten wach (Tabelle 2). Dann müssen Arzt, Apotheker und Patient gemeinsam prüfen, ob es möglich ist, die Medikation abzusetzen oder Einnahmerhythmus oder Dosis zu ändern.

 

Tabelle 2: Arzneimittelgruppen, die den Schlaf stören können (8, 11, 12)

ArzneistoffgruppeBeispiele Antibiotika Gyrasehemmer Anticholinergika   Antidepressiva MAO-Hemmer, SSRI, Trizyklika Antihypertensiva ACE-Hemmer, Betablocker, Clonidin, Calciumantagonisten Bronchodilatatoren Theophyllin Diuretika durch Nykturie (bei abendlicher Einnahme) Dopaminergika   Hormone Glucocorticoide, Kontrazeptiva, Schilddrüsenhormone (Thyroxin) Legale und illegale Drogen Nikotin, Cannabis, Cocain, Heroin, Ecstasy Neuroleptika durch Dyskinesien, Parkinsonoid Sedativa und Hypnotika Antihistaminika, Benzodiazepine (bei Hochdosisabhängigkeit und Absetzen), Hypnotika mit kurzer Wirkdauer (Rebound-Phänomen) Stimulantien Appetitzügler Sympathomimetika Kreislaufmittel Zytostatika  

 

Mitunter hilft ein Schlafprotokoll, das Leiden genauer zu charakterisieren. »Viele Patienten schätzen sich vollkommen falsch ein und vermuten Probleme, wo gar keine sind. Gewohnheiten und Abläufe zu dokumentieren, ist hier von Nutzen«, sagt Wetter. In schweren Fällen bringt eine exakte physische und psychische Untersuchung im Schlaflabor den Arzt auf die richtige Spur.

Jede Therapie sollte individuell auf den Betroffenen zugeschnitten sein. »Oft ist schon viel gewonnen, wenn die Patienten konsequent auf korrekte Schlafhygiene achten«, weiß die Diplom-Psychologin Stephany Fulda vom Münchener Max-Planck-Institut für Psychiatrie. Schlafmittel helfen in Krisensituationen, so zur Beruhigung vor einer Operation, in einer akuten seelischen Notlage oder in außergewöhnlichen, kurzfristigen Belastungssituationen. Sie bekämpfen zwar nicht die Ursache des Übels, schenken aber - eine halbe Stunde vor dem Zubettgehen eingenommen - Entspannung. Niemals dürfen sie zur Dauerlösung werden.

Pflanzenkraft schafft Schlaf

Bei nervös bedingten Einschlafstörungen ist es sinnvoll, zum Pflanzenpräparat zu greifen, was auch klinische Studien bestätigen. Gerade ältere, multimorbide Patienten profitieren von den nebenwirkungsarmen Einschlafhilfen.

Wenn Medikamente hinter nächtlicher Ruhelosigkeit stecken, können die pflanzlichen Mittel ebenfalls helfen, besonders solche mit breitem Wirkspektrum - so die Passionsblume, die bei Asthmatikern, die Corticosteroide oder Theophyllin benötigen, gleichzeitig sediert und spasmolytisch wirkt. Melissenblätter tun Kindern gut, die ständiges Bauchweh am Einschlafen hindert. Denn hier schlagen karminative, sedierende und spasmolytische Effekte gemeinsam zu Buche. Durchschlafstörungen bekämpfen Kräuter weniger effektiv.

Lavendelblüten, Melissenblätter, Baldrianwurzel und Hopfenzapfen erhöhen die Schlafbereitschaft und normalisieren den physiologischen Ablauf, ohne REM- oder Tiefschlaf zu stören. Selbst bei Überdosierung bleiben narkotische Effekte aus. Die einzelnen Nachtsedativa ergänzen sich in ihrer Wirkung und lassen sich sinnvoll kombinieren. Wichtig: Phytopharmaka schlagen nicht sofort an, sondern in der Regel erst nach zwei bis vier Wochen konsequenter Einnahme in ausreichend hoher Dosierung. Negativberichte über Baldrianwurzelextrakt basierten auf ungenügend hohen Dosen, wirkt doch ein ethanolisch-wässriger Extrakt erst bei 600 bis 1000 mg pro Tag sedierend. Überdies ist Baldrian nicht gleich Baldrian. Nur der europäische Vertreter Valeriana officinalis wurde als Nachtsedativum positiv monographiert. Mexikanische oder indische Exoten macht der geringere Gehalt an Valepotriaten zu Tagessedativa.

Hopfenzapfen versprechen Schlaf ab einer Dosierung von 40 bis 90 mg Trockenextrakt (1:5-7). In Kombination mit Baldrian reichen 10 bis 65 mg aus. Bei Melissenblättern liefert besonders der Frischpflanzenpresssaft die von der Kommission E empfohlene Einzeldosis von 80 bis 100 mg Trockenextrakt. Bereits die römischen Legionäre schätzten die Kraft von Lavendel und trugen das blau blühende Kraut auf Kreuzzügen bei sich. Das Öl entfaltet seine sedierende Wirkung über Haut und Atemwege (8).

Vorsicht bei Antihistaminika

Wenn Histamin zentrale H1-Rezeptoren erregt, ist an Schlaf kaum zu denken. Quasi als Nebenwirkung blockieren ältere, zentral wirksame H1-Antihistaminika diese Bindungsstellen - daher sind die Derivate Diphenhydramin und Doxylamin als apothekenpflichtige Einschlafhilfen auf dem Markt. Eine unkritische Selbstmedikation lehnen viele Experten dennoch ab und in einschlägigen Leitlinien kommen die Wirkstoffe nicht vor. Als negativ werden vor allem Gewöhnungseffekte und die Hang-over-Gefahr gewertet; die gesunde Schlafarchitektur, insbesondere der Traumschlaf, leidet unter den Antihistaminika. Auch ihr Interaktionspotenzial ist nicht ohne. So verschlimmern Antidepressiva die antihistaminergen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit oder Sehstörungen. Starke Schmerz- oder Parkinsonmittel und Antiepileptika, aber auch Alkohol verstärken ihre Wirkung.

Keinesfalls sollten die Mittel länger als drei Tage hintereinander und höchstens drei Wochen lang geschluckt werden. Die Einzeldosis darf 50 mg nicht überschreiten.

Rezeptpflichtige Schlafmacher

Als der Chemiker Leo Sternbach 1957 seinen überfüllten Labortisch entrümpeln wollte, fiel ihm eine auffällige Kristallsuspension ins Auge. Felix Randall, ein versierter Pharmakologe, erkannte sogleich den Wert dieses Zufallsprodukts.

Mit Chlordiazepoxid glaubte man, endlich das ideale Schlafmittel gefunden zu haben. Denn im Vergleich zu den Barbituraten schnitt die Substanz bezüglich therapeutischer Breite und Suchtentwicklung um Längen besser ab. Forscher machten sich nun daran, unzählige Derivate zu synthetisieren und die Molekülstruktur zu verfeinern. Besonders in den USA kam es zu einem stürmischen Run auf die angeblichen Wunderpillen. Phenobarbital und Co., bisher Marktführer auf dem Sektor Einschlafhilfe, gerieten weitgehend in Vergessenheit.

Doch die Ernüchterung folgte auf dem Fuß, denn auch die vermeintlich idealen Schlafmittel zeigten ihre Tücken. So können sich bei einer Dauereinnahme über mehr als vier Wochen Toleranz und körperliche Abhängigkeit entwickeln. Auch psychische Abhängigkeiten sind bekannt. Nach Erhebungen der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen sind in Deutschland mehr als eine Million Menschen von Benzodiazepinen abhängig. Die Kassenschlager stehen an der Spitze der am meisten missbrauchten Substanzen.

Ebenfalls problematisch ist, dass manche Derivate, insbesondere Flurazepam oder Nitrazepam, nur sehr langsam verstoffwechselt werden und bis in den nächsten Tag hinein wirken. Das hat zur Folge, dass sich die Patienten benommen fühlen und unter Orientierungsstörungen, Reaktions- und Konzentrationsproblemen oder Verwirrtheit leiden. Gerade ältere Menschen drohen jetzt leichter zu stürzen. Und wer aktiv am Straßenverkehr teilnimmt, bringt sich und andere in Gefahr. Besonders unter kurz wirksamen Derivaten wie Triazolam oder Brotizolam speichert das Gehirn Gedächtnisinhalte wesentlich schlechter, was schlimmstenfalls bis zur Amnesie führen kann.

Benzodiazepine verstärken die hemmende Funktion GABAerger Neurone, indem sie die Affinität des Neurotransmitters zum Rezeptor erhöhen. Das pharmakologische Spektrum ist für alle Substanzen weitgehend gleich. Sie verfügen über anxiolytische, antikonvulsive und muskelrelaxierende Effekte. Ihre sedierende Komponente geht dosisabhängig in eine hypnotische über. Die Mittel beeinträchtigen den REM-Schlaf wenig, verlängern aber die Schlafstadien 2 und 3 und verkürzen Stadium 4.

Um Hang-over-Effekte zu vermeiden, empfehlen sich am ehesten kurz oder mittellang wirksame Präparate mit den Inhaltsstoffen Brotizolam, Lormetazepam oder Temazepam. Triazolam wird besonders rasch metabolisiert und bekämpft Einschlafprobleme, weniger Durchschlafstörungen. Da sich die volle Wirkung bereits nach zehn Minuten einstellt, sollte man es unmittelbar vor dem Zubettgehen schlucken. Grapefruitsaft steigert die Wirksamkeit von Triazolam, was schlimmstenfalls zu Müdigkeit und Benommenheit am nächsten Tag führen kann (14).

Achtung bei der Benzodiazepin-Medikation von Senioren: Ihr Stoffwechsel arbeitet langsamer, es kommt durch Überdosierung auch häufig zu paradoxen Effekten. Eine intermittierende Therapie hilft, Abhängigkeit zu vermeiden. Experten verweisen beim Umgang mit den Hypnotika auf die 5K-Regel, die besagt: klare Indikation, kleinstmögliche Dosis, kurze Dauer, kein abruptes Absetzen, Kontraindikationen beachten (16).

Obwohl chemisch nicht miteinander verwandt, haben Zolpidem, Zopiclon und Zaleplon den gleichen Wirkmechanismus wie die Benzodiazepine. Auch sie docken an einer Untereinheit des GABA-A-Rezeptor-Chloridkanals an, allerdings an einer anderen Bindungsstelle. Infolge niedriger Affinität zu den im Rückenmark lokalisierten Rezeptoren sind muskelrelaxierende und antikonvulsive Eigenschaften kaum ausgeprägt. Trotzdem besteht auch hier die Gefahr von Gangunsicherheit und Stürzen, gerade bei Senioren. Erste Studien ließen vermuten, dass ihr Abhängigkeitspotenzial deutlich niedriger ist. Allerdings fehlen nach wie vor aussagekräftige Langzeituntersuchungen. Fachleuten zufolge lassen sich Benzodiazepin-Abhängige kaum risikolos auf Zolpidem und Co. umstellen. Ein Vorteil der Hypnotika der zweiten Generation: Sie mischen sich weniger stark in das physiologische Schlafmuster ein als ihre Vorgänger.

Einer Dauerbehandlung mit Hypnotika steht die potenzielle Abhängigkeit maßgeblich im Weg - für den Psychiater Wetter ein klares Argument für Antidepressiva mit antihistaminerger Komponente. Auch bei Senioren oder suchtgefährdeten Menschen weichen Ärzte gerne auf Trimipramin, Doxepin oder Mirtazapin aus. Überdies verändern die sedierenden Psychopharmaka kaum das physiologische Schlafmuster. Nur manchmal intensiviert sich der Tiefschlaf, was Therapeuten bei depressiven Patienten eher wünschen. In niedrigeren Dosen als zur Behandlung von Depressionen garantieren die Mittel den Betroffenen oft über Jahre hinweg einen erholsamen Schlaf. Weshalb viele Hausärzte von den Schlaf anstoßenden Antidepressiva Abstand nehmen, erklärt Wetter mit dem vielfältigen Interaktionsspektrum. Neuroleptika spielen in der Schlafmedizin hingegen keine maßgebliche Rolle mehr, sind also »out«, sagt der Psychiater.

Exoten, die Schlaf versprechen

Melatonin (15), ein Hormon, das in der Epiphyse über zwei enzymatische Schritte aus Serotonin entsteht, steuert den Schlaf-Wach-Rhythmus und macht müde. Fällt nur wenig Licht auf die Netzhaut, fährt die Drüse die Produktion hoch. Und auch während der Wintermonate steigt der Blutspiegel an.

Seit den neunziger Jahren kann man den Botenstoff in den USA als synthetisches Arzneimittel rezeptfrei kaufen. Moderne Formulierungen halten die Konzentration im Blut über sechs Stunden auf einem Niveau, das Schlaf verspricht. Weil viele Medien Melatonin als Wunderarznei anpreisen, die Schlaflosigkeit bekämpft und nebenbei noch Jugendlichkeit und Wohlbefinden verspricht, finden entsprechende Produkte reißenden Absatz.

»Melatonin ist ein Chronobiotikum, das die circadiane Rhythmik beeinflusst«, sagt Stephany Fulda. Nur wenn im Körper nachweislich ein Defizit herrscht, mag die Einnahme einen Nutzen bringen, beispielsweise bei Blinden, denen es an äußeren Zeitgebern fehlt, weil ihre Netzhaut kaum oder gar kein Licht empfängt. Nach positiven Studienergebnissen (18) laufen Zulassungsverfahren für diese Patientengruppe. Seit Jahren untersuchen klinische Studien das Neurohormon mit gutem Erfolg auch beim Jetlag.

Senioren, deren circadiane Rhythmik teilweise gewaltig aus dem Lot gerät, könnten ebenfalls von dem Chronobiotikum profitieren. Allerdings ist ihre Schlaflosigkeit meist sehr vielschichtig und ein Mangel an Melatonin nur ein Faktor unter vielen. Zudem fehlen aussagekräftige klinische Studien an älteren Personen.

In Deutschland ist Melatonin nicht zugelassen; mögliche Nebenwirkungen und Spätfolgen sind noch nicht hinreichend untersucht. Eine Anwendung ist nur in klinischen Studien möglich.

Ein kausales Therapieprinzip verfolgt L-Tryptophan, eine essenzielle Aminosäure, die der Organismus in entsprechenden Nervenzellen durch Hydroxylierung und Decarboxylierung enzymatisch zu Serotonin umbaut. Weil der Neurotransmitter die Blut-Hirn-Schranke nicht passieren kann, wäre eine perorale Gabe nicht effektiv. Hier setzt seine Vorstufe an: L-Tryptophan gelangt unbeschadet ins Denkorgan, soll dort eine erniedrigte Serotonin-Konzentration ausgleichen und den natürlichen Schlafrhythmus wieder ins Lot bringen. In der Praxis ist der Wirkstoff kaum gebräuchlich, die Datenlage dürftig.

Unterschätztes Leiden

Etwa jeder fünfte Bundesbürger klagt über Ein- und Durchschlafprobleme - ein wahres Volksleiden also. Dabei gibt es in den meisten Fällen Mittel und Wege, einem jahrelangen Leidensweg vorzubeugen ­ vorausgesetzt, ein Fachmann schaltet sich ein, der den Patienten ernst nimmt. Synthetische Schlafmittel sind nur in Krisensituationen geeignet; Phytopharmaka leisten sanfte Hilfe. Oft kann schon eine Veränderung der Schlafgewohnheiten Besserung bringen (Kasten).

 

Tipps zur SchlafhygieneSchlaf wird gefördert durch Einschlafrituale (regelmäßige Schlaf- und Aufstehzeiten), Entspannungstechniken (Autogenes Training, Yoga), leichte körperliche Tätigkeit (Abendspaziergang), Wechselduschen und regelmäßigen Ausdauersport.

Vermeiden sollte man Reizüberflutung (Lärm, Licht, aufregende Tätigkeiten), Koffein und Alkohol in größeren Mengen, Nikotin, späte und/oder schwere Mahlzeiten (Gefahr von Sodbrennen), angestauten Stress, Kummer, Ängste und kleine Nickerchen tagsüber.

Beachten sollte man eine angenehme Schlafatmosphäre (auf die Matratzenqualität achten); die ideale Zimmertemperatur beträgt 18 Grad Celsius; frische Luft; das Bett nur zum Schlafen aufsuchen (nicht arbeiten, fernsehen, lesen); nicht stundenlang wach im Bett liegen, lieber zwischendurch aufstehen und außerhalb des Betts lesen; erst wieder ins Bett gehen, wenn man sich müde fühlt; jeden Tag zur gleichen Zeit aufstehen und sich an einen regelmäßigen Tagesrhythmus gewöhnen.   Nach (12)

  

Im Übrigen rät Professor Dr. Göran Hajak, Ärztlicher Leiter des Schlafmedizinischen Zentrums der Universität Regensburg, klar davon ab, Schlafstörungen auf eigene Faust kurieren zu wollen. Zu groß sei die Gefahr, vermeintlich harmlose Schlafprobleme zu verschleppen. »Die Patienten gehören in die Hand eines Arztes. Nur er kann dem Leiden auf den Grund gehen und damit verhindern, dass sich die Störungen verselbstständigen.« Eine einfühlsame und verantwortungsvolle Beratung in der Apotheke kann dem Patienten den richtigen Weg weisen und ihn dabei begleiten.

 

Literatur

  1. Wittchen, H.-U., et al., NISAS-2000 ­ die Nationalwide Insomnia Screening and Awareness Study. Nervenheilkunde 20 (2001) 4-16.
  2. Spiegel, K., et al., Brief communication: Sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite. Ann. Internal Med. 11, Vol. 141 (2004) 846-850.
  3. Taheri, S., et al., Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PloS Medicine 3, Vol. 1 (2004) e62.
  4. Borbely, A., Schlaf. Fischer Taschenbuch Verlag, Frankfurt a. Main 2004.
  5. Schuld, A., et al., Experimental studies on the interaction between sleep and the immune system in humans. Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 55 (2005) 29-35.
  6. Mutschler, E., et al., Arzneimittelwirkungen. 8. Aufl., Wiss. Verlagsgesells. Stuttgart 2001.
  7. Leinmüller, R., Schlaflosigkeit: Arzneipalette ermöglicht individuelle Therapie. Dtsch. Ärztebl. 97, Nr. 48 (2000).
  8. Schilcher, H., Kammerer S., Leitfaden Phytotherapie. 2. Aufl., Urban & Fischer München 2003.
  9. Holst, S., Meiser, U., Der große TRIAS-Ratgeber Gesunder Schlaf. Trias Verlag 2004.
  10. AWMF Leitlinien ­ Schlafmedizin: Nicht erholsamer Schlaf.
  11. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Nicht erholsamer Schlaf.
  12. Wahle, K., Faust, V., BDA-Manual Schlaf. Ifap-GmbH, Serviceinstitut für Ärzte und Apotheker.
  13. Bayerische Landesapothekerkammer, Tipps für einen gesunden Schlaf. Qualitätszirkel Pharmazeutische Betreuung.
  14. Lilja, J.J., et al., Effect of grapefruit juice dose on grapefruit juice-triazolam interaction: repeated consumption prolongs triazolam half-life. Eur. J. Clin. Pharmacol. 56, Nr. 5 (2000) 411-415.
  15. Arzneitelegramm 12 (1995) 114.
  16. Klotz, U., Laux, G., Tranquillantien. 2. Aufl., Wiss. Verlagsgesells. Stuttgart 1996.
  17. Saletu, B., Saletu-Zyhlarz, G. M., Was Sie schon immer über Schlaf wissen wollten. Überreuter Wien 2001.
  18. Fischer, S., et al., Melatonin acutely improves the neuroendocrine architecture of sleep in blind individuals. J. Clin. Endocrin. Metabolism 11, Vol. 88 (2003) 5315-5320.

 

Die Autorin

Sabine Schellerer studierte in München Pharmazie und erhielt 1993 ihre Approbation. Von 1994 bis 2000 arbeitete sie am Institut für Rechtsmedizin der Universität München an ihrer Promotion und war während dieser Zeit auch in öffentlichen Apotheken tätig. Anschließend absolvierte sie eine Ausbildung zur Fachzeitschriftenredakteurin sowie Praktika in mehreren Verlagen. Seit Mitte 2002 ist Dr. Schellerer freiberuflich als Wissenschafts- und Medizinjournalistin tätig.

 

Anschrift der Verfasserin:
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