PHARMAZIE

Multiple Sklerose

Cannabis kann Spastik lindern

von Thilo Bertsche und Martin Schulz, Berlin

Interferone und Glatirameracetat haben die therapeutischen Möglichkeiten bei einer Multiple-Sklerose-Erkrankung (MS) deutlich verbessert. Sehr begrenzt sind die Optionen dagegen bei der MS-bedingten Spastik. Cannabis kann die Beschwerden bei einzelnen Patienten erleichtern.

Kollegen fragten bereits häufiger beim Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA nach, wie eine Cannabis-Gabe bei MS-Patienten nach klinischen und rechtlichen Gesichtspunkten zu beurteilen sei.

Wie Cannabinoide wirken

Die bislang als therapeutisch wichtigster Bestandteil von Cannabis sativa charakterisierte Substanz ist Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC). Sie wirkt über zwei G-Protein-gekoppelte Rezeptor-Subtypen, CB-1 und CB-2, antinozizeptiv, verringert also die Erregung von Nervenfasern durch Schmerzreize.

Als Wirkmechanismus der Cannabinoide wird eine Abschwächung des polysynaptischen Reflexbogens diskutiert. Auf biochemisch-pharmakologischer Ebene werden mehrere Mechanismen vorgeschlagen: Freisetzung von Serotonin aus Speichervesikeln und Blockade seiner Wiederaufnahme (1), Inhibition der Prostaglandinsynthese innerhalb des ZNS (2) und – in höheren Dosierungen – Erhöhung der Acetylcholinspiegel im Gehirn und Reduktion seiner Utilisation (3).

Ein Einfluss dieser Neurotransmitter auf die Spastik und Ataxie ist bislang nicht bekannt. Keiner der bislang etablierten, klinisch antispastisch wirksamen Arzneistoffe beeinflusst diese Neurotransmitter (4).

Klinische Untersuchungen

In experimentellen Studien in MS-Tiermodellen konnten Cannabinoide Spastik und Tremor verbessern (5). Eine Verbesserung des Tremors konnte bereits bei Patienten bestätigt werden (6). Auch MS-Patienten mit Spastik profitierten in ersten klinischen Pilotstudien von der THC-Applikation (7, 8). Hier wurden Dosen im Bereich von 10 bis 15 mg THC untersucht, womit Plasmaspiegel von 2,1 bis maximal 16,9 ng THC/ml erreicht werden konnten (8).

In einer Studie mit 112 Patienten, die Cannabis rauchten, erlebten 90 Prozent eine Linderung der chronischen Schmerzen, und mehr als 70 Prozent berichteten, dass sich eine MS-assoziierte Trigeminusneuralgie gebessert habe. Andere Symptome wurden nicht beeinflusst, was die Spezifität der Wirkung unterstreicht und einen Placeboeffekt, der sich auf alle Symptome gleichermaßen hätte auswirken müssen, unwahrscheinlich macht.

Die meisten klinischen Studien wurden mit THC und nicht mit einem standardisierten Cannabis-Extrakt vorgenommen. Dies birgt den Nachteil, dass für die Gesamtwirkung möglicherweise wichtige Coeffektoren nicht enthalten sind. So sind auch für das in Cannabis enthaltene Cannabidiol (CBD) pharmakologische Effekte bekannt (9).

 

Einsatz im Einzelfall gerechtfertigt Inhaltsstoffe aus Cannabis, insbesondere Delta-9-Tetrahydrocannabinol, aber auch synthetische Derivate weisen pharmakologische Wirkungen auf, die bei der Therapie der MS hilfreich sein können. Teilweise positive Ansatzpunkte aus klinischen Studien rechtfertigen den Versuch eines therapeutischen Einsatzes zur Linderung der Symptomatik einer MS im Einzellfall, wenn andere therapeutische Alternativen nicht möglich sind. Nebenwirkungen insbesondere im kardiovaskulären, neurologischen und respiratorischen Bereich sind beschrieben und sollten bei einer Therapieentscheidung bedacht werden (13).

 

In einer Studie wurde Nabilon, ein synthetisches Cannabinoid, bei multipler Sklerose eingesetzt (10). Nabilon ist zur Prävention der Zytostatika-bedingten Übelkeit und des Zytostatika-bedingten Erbrechens bei Therapieversagen anderer Antiemetika im Ausland zugelassen. Es zeigte eine signifikante Wirkung bei der MS-bedingten Dystonie.

Eine Mischung definierter Cannabinoide könnte bei gleichzeitiger Verringerung der psychoaktiven Nebenwirkungen den therapeutischen Benefit optimieren (1, 10). In einer neuen klinischen Studie mit 16 Patienten konnten jedoch weder THC noch ein Cannabis-sativa-Extrakt im Vergleich zu Placebo die Spastik positiv beeinflussen (11).

Nach einer Stellungnahme der Britischen Medizinischen Gesellschaft können Cannabinoide einen potenziellen Nutzen für Patienten mit Spastik , zum Beispiel bei MS, besitzen. Die Patienten leiden häufig unter Schmerz- und Erschöpfungszuständen, die nur unzureichend mit den verfügbaren Arzneimitteln therapiert werden können. Der Einsatz von Cannabinoiden im Rahmen von kontrollierten Studien ist nach Einschätzung der Gesellschaft bei Patienten indiziert, bei denen andere Arzneistoffe versagt haben (12).

In Deutschland verkehrsfähig

Der THC-Abkömmling Nabilon ist als Fertigarzneimittel Cesamet® in Großbritannien, Irland und Kanada erhältlich. Delta-9-THC ist als Dronabinol im Präparat Marinol® in den USA und Kanada, als Elevat® in Südafrika sowie als Ronabin® in Israel verfügbar. Diese Präparate sind zur Behandlung des Zytostatika-bedingten Erbrechens und bei Anorexie von HIV-Patienten in diesen Ländern zugelassen (13).

Ein ärztlich veranlasster Therapieversuch außerhalb der zugelassenen Indikation im Herkunftsland ist prinzipiell möglich, jedoch trägt der Arzt dann in besonderem Maß die Gefährdungshaftung für diesen Einsatz. Diese besondere Therapieverantwortung gilt ohnehin bei Anwendung von in Deutschland nicht zugelassenen Arzneimitteln.

 

GlossarAtaxie Störung der Koordination von Bewegungsabläufen.

Dystonie fehlerhafter Spannungszustand; hier von Muskeln.

Spastik Krampfartig erhöhter Muskeltonus, der im Gegensatz zum so genannten Rigor proportional zur Geschwindigkeit einer passiven Dehnung des Muskels zunimmt oder bei fortgesetzter Dehnung plötzlich nachlassen kann.

Trigeminusneuralgie Anfallsartig, meist einseitig auftretende Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nervus trigeminus, eventuell mit Kontraktionen der mimischen Muskulatur, Rötung des Gesichts, Tränen- und Schweißsekretion.

 

Seit der 10. Änderung der BtMVV im Februar 1998 ist Dronabinol auch in Deutschland verkehrsfähig. Der anfangs notwendige, rechtlich komplizierte Import von Rezeptursubstanz aus dem Ausland ist mittlerweile nicht mehr notwendig, da auch in Deutschland Dronabinol und Cannabidiol als Ausgangssubstanzen verfügbar sind (zum Beispiel über THC-Pharm GmbH, Offenbacher Landstraße 335 HH, 60599 Frankfurt am Main oder Delta 9 Pharma GmbH, Kerschensteinerstraße 11-15, 92138 Neumarkt).

Liegt eine ärztliche BtM-Verordnung vor, kann der Apotheker eine Individualrezeptur meist in Form von Kapseln oder öligen Tropfen anfertigen. Die Höchstmenge zur Verschreibung beträgt 500 mg für 30 Tage, die jedoch unter Beachtung der Ausführungen der BtMVV im Einzellfall überschritten werden kann. Die gesetzlich vorgeschriebene Identitätsprüfung der Rezeptursubstanz ist gemäß der Monographie des Deutschen Arzneimittel-Codex (DAC) im Rahmen des üblichen Apothekenbetriebs mit Dünnschichtchromatographie und Farbreaktionen möglich (14 - 15).

 

Literatur

1. Ho, B. T., et al., Sites of neurochemical action of delta-9-tetrahydrocannabinol: interaction with reserpin. In: Nahas, G. G., et al. (Hrsg.), Marihuana – chemistry, biochemistry, and cellular effects. Springer, New York, Berlin, Heidelberg 2000, S. 367 - 381.
2. Howes, J. F., et al., Cannabinoids and the inhibition of prostaglandin synthesis. In: Nahas, G. G., et al. (Hrsg.), Marihuana – chemistry, biochemistry, and cellular effects. Springer, New York, Berlin, Heidelberg 2000, S. 415 - 424.
3. Domino, E. F., Effects of delta-9- tetrahydrocannabinol and cannabinol on rat brain acetylcholin. In: Nahas, G. G., et al. (Hrsg.), Marihuana – chemistry, biochemistry, and cellular effects. Springer, New York, Berlin, Heidelberg 2000, S. 407 - 413.
4. Meinck, H. M., et al., Effect of cannabinoids on spasticity and ataxia in multiple sclerosis. J. Neurol. 236 (1989) 120 - 122.
5. Baker, D., et al., Cannabinoids control spasticity and tremor in a multiple sclerosis model. Nature 404 (2000) 84 - 87.
6. Clifford, D. B., Tetrahydrocannabinol for tremor in multiple sclerosis. Ann. Neurol. 13 (1983) 669 - 671.
7. Ungerleider, J. T., et al., Delta-9-THC in the treatment of spasticity associated with multiple sclerosis. Adv. Alcohol. Subst. Abuse 7 (1987) 39 - 50.
8. Brenneisen, R., et al., The effect of orally and rectally administered delta-9-THC on spasticity: a pilot study with two patients. Int. J. Clin. Pharmacol. 34 (1996) 446 - 452.
9. Formukong, E. A., et al., Inhibition of the cataleptic effects of Delta-9-THC by other constituents of Cannabis sativa. J. Pharm. Pharmacol. 40 (1988) 132 - 143.
10. Martyn, C., et al., Nabilone in the treatment of multiple sclerosis. Lancet 345 (1995) 579 - 580.
11. Killestein, J., et al., Safety, tolerability and efficacy of orally administered cannabinoids in MS. Neurology 48 (2002) 1404 - 1407.
12. Select Committee on Science and technology, Cannabis: The Scientific and medical evidence. The House of Lords Session (197-98), 9th report [HL paper 151], London, The Stationary office 1998.
13. Micromedex Healthcare Series. 115/3 (2003).
14. Temme, D., Cannabinoid Nabilon, Teurer Import. Arzneitelegramm 10 (1995) 102.
15. Uhlenbrock, S., Langebrake C., Von der Hippie-Droge zum Medikament. Pharm. Ztg. 147, Nr. 21 (2002) 36 - 44.

 

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