Leben mit HIV |
 | 25.04.2018 10:57 Uhr |
Von Christina Hohmann-Jeddi, Mannheim / Eine HIV-Infektion ist innerhalb kurzer Zeit von einer tödlichen zu einer chronischen Erkrankung geworden. Aids als Todesursache geht immer weiter zurück, dafür steigt die Zahl an Komorbiditäten. Denn die chronische Infektion und ihre Therapie erhöhen das Risiko für andere Erkrankungen.
Conchita Wurst ist HIV-positiv. Der Travestiekünstler gab seinen HIV-Status vor Kurzem bekannt, um einen Erpressungsversuch zu unterbinden. Er lebe seit geraumer Zeit mit dem Virus, sei seit der Diagnose in medizinischer Behandlung und »seit vielen Jahren unterbrechungsfrei unter der Nachweisgrenze, damit also nicht in der Lage, das Virus weiterzugeben«, teilte der österreichische Sänger auf Instagram mit. Ihm gehe es gesundheitlich gut, und er sei »stärker, motivierter und befreiter denn je«.
Der Travestiekünstler Conchita Wurst lebt seit einigen Jahren mit einer HIV-Infektion. Der Erreger ist dank antiretroviraler Therapie unter Kontrolle.
Foto: Shutterstock/ praszkiewicz
Ähnlich wie Conchita Wurst geht es vielen HIV-Patienten in Industrienationen. Was ein Leben mit einer HIV-Infektion heute bedeutet, berichteten Experten auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Mitte April in Mannheim. HIV sei ein gutes Beispiel für erfolgreiche Forschung: Die Einführung der antiretroviralen Therapie (ART) habe aus einer tödlichen eine chronische Erkrankung gemacht.
Lebenserwartung steigt
So berichtete Professor Dr. Philippe Morlat, Vorsitzender der Französischen Gesellschaft für Innere Medizin, dass die Lebenserwartung von HIV-Positiven sich der der Gesamtbevölkerung immer weiter angleicht. Daten aus Frankreich zeigten, dass Personen, die zwischen 2006 und 2013 eine ART begonnen hätten, eine nur noch knapp fünf Jahre geringere Lebenserwartung hätten als die Gesamtbevölkerung. Auch bei HIV-Patienten spiele jedoch der soziale Status eine wichtige Rolle: »Je niedriger dieser ist, desto kürzer ist die Lebenserwartung«, sagte Morlat.
Die Therapie hat sich in den 30 Jahren der ART-Geschichte stetig verbessert, immer neue Substanzen sind hinzugekommen. Eine ART wird mittlerweile möglichst rasch nach Diagnosestellung begonnen. Die frühere Empfehlung, den Therapiestart bis zum Absinken der CD4-Zellzahl unter einen Schwellenwert hinauszuzögern, gilt seit 2016 nicht mehr. Seitdem rät die Weltgesundheitsorganisation, allen Menschen, die mit HIV leben, eine ART anzubieten – unabhängig von der CD4-Zellzahl. Für den frühen Beginn der Therapie spricht unter anderem, dass nach sechs Monaten ART die Viruslast unter der Nachweisgrenze liegt, was das Risiko einer Übertragung sehr stark reduziert.
Eine T-Zelle wird von zahlreichen HI-Viren (gelb) befallen.
Foto: National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
Mit den Verbesserungen in der Therapie werden die Patienten jetzt immer älter. »Aids als Todesursache geht immer stärker zurück«, sagte der Infektiologe. Während im Jahr 2000 noch 48 Prozent der Todesfälle bei Menschen mit HIV auf Aids zurückgingen, waren es im Jahr 2010 nur noch 25 Prozent. Heute liegt die Rate laut Morlat bei 15 Prozent. Als Todesursache zugenommen haben dagegen Krebs-, hepatische und kardiovaskuläre Erkrankungen.
Dies geht zum einen auf die Infektion zurück, aber auch auf die unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW), die die ART langfristig mit sich bringt. Insgesamt sind die neueren Substanzen besser verträglich als ältere, dennoch haben sie patientenindividuell und substanzspezifisch unterschiedliche Nebenwirkungen. Zu den langfristigen UAW zählt eine Gewichtszunahme bis hin zu schwerem Übergewicht, die mit erhöhtem Risiko für Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen einhergeht, wobei die Lipodystrophie seltener geworden ist. Auch Schäden an der Leber, vor allem die Entwicklung einer nicht alkoholischen Fettleber (NAFL), sowie an den Nieren und Knochen können auftreten.
»Tumorerkrankungen sind in der HIV-Population dreimal häufiger auf als in der Gesamtbevölkerung«, berichtete der Referent. Das trifft nicht nur auf HIV-assoziierte Tumoren wie Kaposi-Sarkom und Non-Hodgkin-Lymphom zu, sondern auch auf Anal-, Genital-, Leber- und Lungentumoren. Der Grund hierfür ist, dass die genannten Krebserkrankungen virusassoziiert sind oder mit Tabakkonsum in Zusammenhang stehen. Denn viele HIV-Positive rauchen, so Morlat.
Schäden an der Leber
Eine wichtige Rolle spielen auch hepatische Erkrankungen, neben der NAFL vor allem Hepatitis B und C. 11 Prozent aller Todesfälle bei HIV-Positiven gehen auf die viralen Lebererkrankungen zurück. »Das HI-Virus verstärkt die Fibrose«, berichtete der Mediziner. Zudem ist die Leber durch die Therapie geschädigt.
Häufig treten bei HIV-Infizierten auch Diabetes, Insulinresistenz, Fettstoffwechselstörungen und metabolisches Syndrom auf. Entsprechend hoch ist das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, auf die etwa 10 Prozent der Todesfälle zurückgehen. Dies ist zum Teil ebenfalls durch den erhöhten Tabakkonsum in dieser Population bedingt. Doch neben der ART ist auch die chronische HIV-Infektion selbst ein Risikofaktor für die Herzgesundheit, da dauerhaft das Immunsystem aktiviert werde und somit eine chronische Entzündung vorliege, erklärte Morlat. Die Immunaktivierung kann ein Grund sein, warum HIV-Patienten schneller altersbedingte Erkrankungen entwickeln als Menschen ohne den Erreger.
Knochenerkrankungen kommen bei HIV-Patienten häufiger vor als bei anderen Menschen. Laut der Deutschen Aidshilfe ist das Risiko für Osteoporose etwa vierfach erhöht. Ein Grund ist, dass die antiretrovirale Therapie zumindest in den ersten Jahren der Therapie die Knochenmasse um etwa 2 bis 6 Prozent verringert, unabhängig von den verwendeten Substanzen.
Doch selbst bei unbehandelten Patienten sinkt die Knochendichte, denn das HI-Virus greift auch selbst in den Knochenstoffwechsel ein. Zum einen regt die infektionsbedingte Immunaktivierung anscheinend die knochenabbauenden Osteoklasten an. Zum anderen wurde vor Kurzem gezeigt, dass das HI-Virus auch die Osteoklasten infiziert und diese aktiviert. Das berichteten Brigitte Raynaud-Messina und Kollegen vom Institut für Pharmazie und strukturelle Biologie von der Universität Toulouse im Fachjournal »PNAS« (DOI: 10.1073/pnas.1713370115). Sie konnten sowohl in humanisierten Mäusen als auch in Biopsien von HIV-Patienten Osteoklasten nachweisen, die den Erreger enthielten. Die knochenabbauenden Zellen stammen von hämatopoetischen Stammzellen aus dem Knochenmark ab und weisen Ähnlichkeiten mit Makrophagen und Monozyten auf. Wie diese exprimieren sie auch die Oberflächenmoleküle CD4 und CCR5, die das Virus zum Eintritt in die Wirtszelle benötigt.
Die Infektion scheint den Osteoklasten nicht zu schaden, sondern verbessert im Gegenteil deren Adhäsion am Knochen und erhöht die osteolytische Aktivität. Hierfür scheint das virale Protein Nef verantwortlich zu sein, das in den Zellen die Tyrosinkinase Src aktiviert. Diese wiederum reguliert maßgeblich die knochenabbauende Aktivität der Osteoklasten und die Bildung des Adhäsionsapparats, die sogenannte Sealing Zone. Diese stellt eventuell ein therapeutisches Target dar, schreiben die Autoren. Entsprechende Substanzen befänden sich bereits in der klinischen Entwicklung.
Derzeit ist noch unklar, ob bei HIV-Patienten eine vorbeugende Knochendichtemessung erfolgen sollte, heißt es bei der Aidshilfe. Personen mit nachgewiesener Osteoporose oder mit erhöhtem Risiko sollten nach der geltenden Leitlinie behandelt werden.
Auch Nierenerkrankungen, muskuläre Anomalien und Knochenerkrankungen wie aseptische Osteonekrose oder Osteopenie sind bei HIV-Positiven häufiger. »Wir beobachten immer mehr Osteoporose gerade in der alternden Population«, berichtete Morlat. Das Risiko für die Erkrankung ist vierfach gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Sowohl die ART als auch das Virus selbst schädigen den Knochen (siehe Kasten).
Hinzu kommt häufig eine Komorbidität mit neurokognitiven und psychiatrischen Erkrankungen. Depression ist eine häufige Diagnose bei Menschen mit HIV. Die Jahresprävalenz für schwere depressive Episoden liege in dieser Population bei 13 Prozent, berichtete der Mediziner. Auch die Suizidrate ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöht.
Follow-up anpassen
Der Follow-up von Menschen mit HIV muss angepasst werden, forderte daher Morlat. Den assoziierten Erkrankungen, den metabolischen Veränderungen und der psychischen Gesundheit müsse mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden. Dasselbe gelte für das Thema Sucht, vor allem die Tabakabhängigkeit.
»Sich mit den Folgen der Tatsache zu beschäftigen, dass die HIV-Infektion eine chronische Erkrankung ist, ist ein Privileg der Industrienationen«, betonte Morlat. Weltweit liege die Behandlungsrate von HIV-Positiven bei etwa 50 Prozent. Zum Vergleich: In Deutschland erhalten 86 Prozent der Menschen mit HIV-Diagnose eine ART, von diesen liegt bei 93 Prozent die Viruslast unter der Nachweisgrenze. /
