Immer therapiebedürftig

Hefepilze sind natürlich vorkommende Pilze, die bei circa 60 bis 70 Prozent aller Menschen unter anderem in der Mundflora zu finden sind. Sie zählen jedoch zu den fakultativ pathogenen Erregern, da sie sich unter besonderen Bedingungen stark vermehren und dann zu Infektionen führen können.

Als prädisponierende Faktoren der Candidose gelten unter anderem Okklusionseffekte, also Quellung der Haut durch Feuchtigkeits- und Wärmestau insbesondere in Hautfalten, Störungen der lokalen oder systemischen Immunabwehr, Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus oder Xerostomie sowie der Einsatz von Antibiotika, Anticholinergika oder inhalativen Glucocorticoiden.

Generell empfiehlt sich die ärztliche (Differential-)Diagnose und ein Erregernachweis, der die Wahl des am besten geeigneten Antimykotikums erlaubt. Für die Therapie einiger bekannter wiederholt auftretender Krankheitsbilder, so für die orale Candidose, den Windelsoor oder die Vaginalmykose, stehen auch Wirkstoffe zur erfolgreichen Selbstmedikation zur Verfügung (1, 2).

Die orale Candidose, die auch als Mundsoor bezeichnet wird, tritt vor allem bei Säuglingen in den ersten Lebensmonaten auf, da ihre Immunabwehr noch nicht voll entwickelt ist. Zudem wird sie bei Erwachsenen mit schweren oder chronischen Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus oder malignen Krebserkrankungen sowie bei immungeschwächten Patienten zum Beispiel im Rahmen einer Chemo- oder Strahlentherapie beobachtet.

Hauptsymptome der akuten oralen Candidose sind weiße, abstreifbare, stippenförmige Belege auf der Mundschleimhaut und der Zunge mit einer darunter erkennbaren Rötung, die mit Blutungen einhergehen kann. Die einzelnen Stippen können auch zu einem weißen abstreifbaren Belag zusammenfließen (3).

Patienten berichten mitunter von einem starken Juckreiz auf den Schleimhäuten im Mund- und/oder Lippenbereich beziehungsweise im Rachenraum. Des Weiteren kann es vereinzelt zu gegebenenfalls auch schmerzenden Schwellungen und Schluckbeschwerden kommen. Werden diese oftmals von Geschmacksstörungen oder einem Pelzigkeitsgefühl auf der Zunge begleitet, so schränken viele Betroffene das Essen und Trinken ein (4).

Neben diesen akuten Erscheinungsformen lassen sich bei chronischen Candidosen weiße Läsionen auf den Schleimhäuten und dem Zungenrücken finden, die nicht einfach durch Abstreifen zu entfernen sind. Diese treten oft in Verbindung mit Mundwinkelrhagaden und Ödemen auf. Von der chronischen Form sind häufig Zahnprothesenträger betroffen, sodass hier auch von einer »Prothesen-Stomatitis« gesprochen wird (3, 4).

Infiziert sind insbesondere die Stellen im Mundraum, die im direkten Kontakt mit der Prothese sind. Betroffene klagen oft über Missempfindungen wie Schmerzen, Zungenbrennen und Geschmacksstörungen. Den Patienten muss auf jeden Fall geraten werden, den Sitz der Prothese vom Zahnarzt überprüfen und gegebenenfalls korrigieren zu lassen. Prothesen sollten zudem nach jeder Mahlzeit unter fließendem Wasser gereinigt oder mit antimykotischem Mundgel abgebürstet werden. Ebenso sollte auf heiße oder stark gewürzte Speisen verzichtet werden.

Ob Mundgel, Lösung, Lutschtablette oder Suspension: Im Rahmen der Selbstmedikation werden orale Candidosen lokal mit Antimykotika vom Polyen- oder Azol-Typ und hier vorrangig Nystatin beziehungsweise Miconazol behandelt. Diese müssen zur Entfaltung ihrer maximalen Wirksamkeit möglichst lang im Mundraum verbleiben und verteilt werden, bevor sie geschluckt werden.

Die Wirkstoffmenge der hier gängigen Nystatin-Suspensionen wird in Internationalen Einheiten angegeben, wobei 1 ml Suspension 100.000 I.E. Nystatin entspricht. Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung sollten bei Kindern und Erwachsenen viermal täglich 0,5 bis 1,5 ml Suspension nach den Mahlzeiten in den Mund getropft werden. Säuglinge und Kleinkinder erhalten viermal täglich jeweils 0,5 bis 1 ml Suspension. Die Flasche sollte vor Gebrauch kräftig geschüttelt werden.

Bei Miconazol-haltigen Mundgelen beträgt die Konzentration in der Regel 20 mg Miconazol pro Gramm Gel. Erwachsene und Kinder, die das zweite Lebensjahr vollendet haben, wenden das Mundgel viermal täglich an. Dazu wird eine definierte Menge des Gels in den Mund genommen und auf der Mundschleimhaut verteilt. Die Behandlung sollte bis zum vollständigen Abklingen der Symptome und, gleichermaßen zur Vermeidung von Rezidiven, mindestens eine Woche über das Abklingen der Beschwerden hinaus fortgesetzt werden. Zahnprothesen können nach der Reinigung mit dem Mundgel bestrichen werden (6, 7).

Die Wirkung der Azol-Antimykotika beruht auf der Hemmung der Synthese von Ergosterol durch Inhibition des Enzyms Lanosterol-14a-Demethylase in den Pilzen. Ergosterol wird für den Aufbau der Pilzmembran benötigt (5).

Miconazol wird nach der Applikation als Mundgel zum Teil systemisch resorbiert. Während der gleichzeitigen Anwendung kann der Wirkstoff aus der Gruppe der Imidazole den Metabolismus von Substanzen hemmen, die durch CYP2C9- und CYP3A4-Enzyme verstoffwechselt werden.

Daraus können sich bei gleichzeitig eingenommenen Arzneistoffen wie Statinen (zum Beispiel Simvastatin), oralen Antidiabetika und Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin), Schlaf- oder Beruhigungsmitteln wie Alprazolam oder Midazolam, Antikoagulantien wie Warfarin, Antiallergika wie Astemizol oder Terfenadin oder aber auch Tobramycin beziehungsweise Ciclosporin stärkere (Neben-)Wirkungen ergeben. Nur unter Vorsicht, das heißt bei Anpassung der Dosierung beziehungsweise der Überwachung der Plasmaspiegel, sollte hier eine parallele Medikation erfolgen. Häufig stellen Nystatin-haltige Zubereitungen die bessere Alternative dar.

Als Polyen-Makrolacton aus Streptomyces noursei wirkt Nystatin, indem es einen Komplex mit dem Ergosterol der Zellmembran von Pilzen bildet und so die Permeabilität der Membran verändert. Es entstehen Poren in der Zellwand, durch die Kaliumionen aus dem Inneren der Zellen austreten und so zum Zelltod des Pilzes führen können. Es kommt zur Zerstörung von Zellbestandteilen und damit zum Absterben des Pilzes. Polyen-Antimykotika wie Nystatin werden bei oraler Gabe nicht systemisch resorbiert.

Bei jeder Anwendung sollte eine haselnussgroße Menge Gel gleichmäßig im Mundraum verteilt werden. Eine deutliche Besserung sollte nach vier bis fünf Tagen eintreten. Die Behandlung sollte zwei bis drei Tage über das vollständige Abklingen der Symptome hinaus fortgesetzt und erst nach mindestens 14 Tagen beendet werden (6,7).

Unmittelbar vor der Anwendung und mindestens 30 Minuten danach sollte der Patient keine Speisen oder Getränke zu sich nehmen, um dem Wirkstoff eine optimale Einwirkzeit zu ermöglichen. Patienten mit Schluckstörungen und Appetitlosigkeit sowie Patienten mit erstmaliger, chronischer oder beharrlich rezidivierender Candidose sollte zur ärztlichen Konsultation geraten werden. Insbesondere betroffene Säuglinge und Kinder gehören in die Hand eines Arztes.

Liegen Babys länger in einer feuchten Windel, wächst die Auftrittswahrscheinlichkeit eines Windelsoors (Erythema mycoticum) – dieses insbesondere, wenn Bauch- und Beinbündchen sehr eng anliegen und durch ein feucht-warmes Klima das Auftreten des Soors begünstigen. Ähnlich verhält es sich auch, wenn aufsaugendes Inkontinenzmaterial bei erwachsenen, inkontinenten Patienten nicht regelmäßig gewechselt wird.

Ob aus einer Besiedlung eine klinisch manifeste Infektion wird, hängt von der Keimdichte ab. Diese wird wiederum von der Dauer der Okklusion im Windelbereich beeinflusst. Die Hornschicht quillt auf und wird erweicht. Sie wird angreifbar. Abbauprodukte aus dem Stuhl und dem Urin wie Ammoniak und Enzyme, darunter Lipasen, Proteasen und Trypsin, reizen die Haut und schädigen den Säureschutzmantel als natürliche Barriere der gesunden Haut. Auch der Hefepilz Candida albicans gelangt in der Regel über den Stuhl in die Windelregion.

Bei etwa 65 Prozent aller Babys kommt es zunächst zu Entzündungen, aus denen sich eine Candida-Infektion entwickeln kann. Charakteristische Erscheinungsformen eines Windelsoors zeigen im Gegensatz zur klassischen Windeldermatitis scharf abgegrenzte, nässende und gerötete Herde in der Gesäßfalte und dem Genitalbereich.

Zusammenfließende Herde können lackartig glänzen. Diese entstehen oft aus anfangs gefüllten, später aufgeplatzten Bläschen. Im Übergang zur gesunden Haut lassen sich weiße, saumartige Strukturen finden, die oft von teils stecknadelkopfgroßen Pusteln begleitet werden (4).

Beim ersten Auftreten der Symptome sollten die Eltern einen Arzt aufsuchen, damit dieser differenzialdiagnostisch einen Windelsoor oder eine Windeldermatitis auch von einer Kontaktallergie, einer Neurodermitis oder einer Schuppenflechte abgrenzt – dieses allemal, wenn die Symptome das erste Mal auftreten. Die ärztliche Konsultation ist unabdingbar, wenn es begleitend zu Fieber, Durchfall und Verstärkung der Symptome oder aber einer Ausdehnung der Hauterscheinungen auf andere Hautareale kommt.

Zur Behandlung des Windelsoors steht – auch für Neugeborene und Kinder unter zwei Jahren – das Azol-Antimykotikum Clotrimazol zur Verfügung. Miconazol kann nur mit ärztlicher Verschreibung zum Einsatz kommen. Manche Präparate enthalten zum Teil auch Zinkoxid. Das Oxid ist nicht nur ein Hilfsstoff, sondern entfaltet eine eigene Wirkung, da es zur Austrocknung der Hautoberfläche führen kann. Dexpanthenol-, Gerbstoff- oder Kamillezubereitungen können unterstützend eingesetzt werden.

Zubereitungen mit dem rezeptfrei erhältlichen Antimykotikum Nystatin können bis zu fünfmal täglich auf den erkrankten Hautbereich aufgetragen werden. Dabei sollte das Hautareal großräumiger eingecremt werden als es Symptome zeigt. Danach sollten sorgfältig die Hände gewaschen werden, damit der Pilz nicht an einen anderen Ort weitergetragen wird.

Die Behandlung dauert meist zwei bis vier Wochen. Hat sich der Hautzustand wieder normalisiert, sollte Nystatin noch einige Tage länger aufgetragen werden, um die Rezidivgefahr zu reduzieren. Sollten sich die Beschwerden nicht innerhalb von drei bis vier Tagen deutlich bessern, muss der Arzt aufgesucht werden.

Auf lokale Pflegemaßnahmen mit Baby- oder Kinderpflegeprodukten, die sehr fettreich, duftintensiv und konservierungsmittelhaltig sind, sollte verzichtet werden. Besteht der Verdacht, dass der Soor auch den Mund und den Magen-Darm-Trakt befallen hat, kann eine systemische Therapie mit Fluconazol oder Amphotericin B (dosiert nach Alter oder Körpergewicht des Kindes) und somit die entsprechende Diagnose und Verordnung des Arztes unumgänglich werden (8, 9, 10, 11, 12).

Hilfreich für Eltern kann die Anwendung der sogenannten ABCDE-Regel sein. A steht für »Air« (Luft) und besagt, dass Eltern ihre Kinder zumindest zeitweise ohne Windel »strampeln« lassen sollten. Bei Erwachsenen, die von Windelsoor betroffen sind, kann es sich empfehlen, auf atmungsaktive Produkte zu achten.

Stichwort »Vaginalmykose«: Statistisch haben drei Viertel der Frauen mindestens einmal in ihrem Leben eine vaginale Pilzinfektion, die in über 80 Prozent der Fälle von Candida albicans ausgelöst wird. Es lassen sich aber auch Infektionen mit anderen Candida-Arten wie zum Beispiel Candida glabrata oder Candida krusei (circa 8 bis 10 Prozent) finden.

Auch hier kann die Candidose durch Chemotherapie, Immunsuppression oder auch HIV-Infektionen begünstigt werden. Die auftretenden Symptome variieren je nach Hefepilzerreger und sind abhängig von der jeweiligen Fähigkeit des Hefepilzes, Pseudomyzel zu bilden.

Zur Selbstmedikation der Vaginalmykose kommen gleichermaßen lokal Azol- oder Polyen-Antimykotika zum Einsatz. Es stehen Clotrimazol und Fenticonazol sowie Nystatin in Form von Cremes und Suppositorien zur ein- bis dreitägigen Anwendung zur Verfügung (11). Vaginalsuppositorien, -ovula oder -tabletten werden jeweils einmal täglich, am besten abends vor dem Zubettgehen in die Vagina eingeführt. Cremes und Salben werden ein- bis dreimal täglich äußerlich auf die Vulva-Region aufgetragen.

Die Behandlung mit Vaginalcreme oder Vaginaltabletten sollte zweckmäßigerweise nicht während der Menstruation erfolgen beziehungsweise vor deren Beginn abgeschlossen sein. Des Weiteren sollte auf die Latex-beeinflussende Wirkung einiger Inhaltsstoffe in den Zubereitungen hingewiesen werden, da diese die Sicherheit von Kondomen beeinträchtigen können (13).

Zu den Faktoren, die das Auftreten einer Vaginalmykose begünstigen, zählen eine übertriebene, die Vaginalflora zerstörende Intimhygiene mit pH-inkompatiblen Seifen, enge, nicht atmungsaktive Kleidung aus synthetischem Material und auch Stress. Auch die Gabe von Antibiotika, die zu einer Veränderung der Intimflora führen können, kann Auslöser sein.

Zur Differenzialdiagnose ist unbedingt die ärztliche Konsultation erforderlich, wenn es sich um eine Erstinfektion handelt, die Patientin unter 18 Jahre alt oder aber schwanger ist beziehungsweise es zu Begleiterscheinungen wie Ausfluss, Unterleibsschmerzen, Schmerzen beim Wasserlassen oder Blutungen kommt.