Herausforderndes Duo |
 |  | Ilsabe Behrens |
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10.11.2024 08:00 Uhr |
Während der Schwangerschaft wird eine engmaschige Blutzuckerkontrolle bei allen Diabetes-Typen dringend empfohlen, sodass oft auf eine kontinuierliche Glucosemessung umgestellt wird. Hypoglykämien in der Nacht oder durch Sport sollen unbedingt vermieden werden. Ab der 32. Schwangerschaftswoche wird auch der Fetus sehr eng überwacht mit Nonstress-Tests, biophysikalischem Profil und der täglichen Zählung der »Tritte«. So werden Veränderungen sehr frühzeitig erkannt.
Erfolgt die Glucosemessung nicht kontinuierlich, werden handelsübliche Teststreifen und Messgeräte verwendet. Es sind mindestens Sechs-Punkte-Tagesprofile zu ermitteln, das heißt: Es wird jeweils direkt vor und eine Stunde nach einer Hauptmahlzeit gemessen. Dazu kommt die Messung vor dem Schlafengehen und gelegentlich nachts zwischen 2 und 4 Uhr, um nächtliche Hypoglykämien zu erkennen. Bei hypoglykämischen Anzeichen oder untypischen Situationen wird selbstverständlich ebenfalls gemessen.
Eine bessere Überwachung gelingt mit der kontinuierlichen Glucosemessung (Continuous Glucose Monitoring, CGM, realtime CGM, rt CGM). Sie erspart der Frau das häufige Stechen und verbessert die (nächtliche) Kontrolle, da bei Hypo- und Hyperglykämien individuell akustische Signale abgegeben werden. Einige Geräte sind auch über zugelassene Apps mit einem Smartphone zu bedienen.
Eine exakte Stoffwechselkontrolle im engen Zielbereich mit einer mittleren Blutglucose von höchstens 105 bis 110 mg/dL (5,8 bis 6,1 mmol/L) reduziert das Risiko für das Kind auf nahezu null, sodass ein normales Wachstum und Geburtsgewicht erreicht werden. Eine sehr strenge Stoffwechselkontrolle mit einem Übermaß an Insulin führt dagegen zu Wachstumsverzögerungen. Höhere mittlere Blutglucosewerte wiederum führen zu makrosomen Kindern mit hohem Geburtsgewicht.
Wenn Ernährungsumstellung und mehr Bewegung nicht zum Ziel führen, ist eine Insulintherapie das Mittel der ersten Wahl. Bei der Betrachtung der möglichen Therapieformen werden im Folgenden die Empfehlungen der Leitlinie »Diabetes in der Schwangerschaft« (5) sowie Besonderheiten des Gestationsdiabetes dargestellt. Ein MODY-Diabetes wird nicht näher berücksichtigt, da er selten ist und es unterschiedliche »Formen« gibt, die sich in ihrer Therapie stark unterscheiden.
Prinzipiell sind alle drei klassischen Therapieformen für Schwangere zugelassen:
Die Therapieform richtet sich nach der individuellen Insulinempfindlichkeit, die sich im Verlauf der Schwangerschaft ändert. Daher werden bevorzugt die ICT und CSII eingesetzt, da die Frau so relativ schnell und einfach auf die aktuelle Stoffwechsellage reagieren kann.
Die CT umfasst zwei feste Insulingaben, die aus einer fixen Mischung eines kurz- und langwirksamen Insulins bestehen. Damit verbunden ist ein festgelegter Essensplan, der die genaue Art und Menge der Kohlenhydrate beinhaltet. Die Frau muss drei- bis viermal täglich die Blutglucose messen. Die CT wird nur bei Schwangeren mit Typ-2-Diabetes empfohlen, die selbst noch eine größere Menge Insulin produzieren oder die mit einer ICT nicht zurechtkommen.
Insulin ist das Therapeutikum erster Wahl in der Schwangerschaft; bevorzugt werden die intensivierte konventionelle Therapie und die Insulinpumpentherapie. / © Adobe Stock/tunedin
Ob eine ICT oder eine CSII eingesetzt wird, hängt individuell von der Stoffwechsellage ab. Die ICT ist eine den Mahlzeiten angepasste Insulintherapie und folgt dem Basal-Bolus-Prinzip. Der basale Insulinbedarf wird durch ein langwirksames Basalinsulin abgedeckt, der prandiale Bedarf durch ein kurzwirksames Bolusinsulin. Diese Form wird auch als funktionelle Insulintherapie bezeichnet. Die Applikation findet mit Insulinpens statt, wobei ganz wichtig ist, die richtige Nadellänge individuell auszuwählen und vor allem für jede Injektion eine neue Nadel zu verwenden.
Die CSII ist etabliert und wird besonders dann empfohlen, wenn die Therapieziele mit den anderen Insulintherapien nicht erreicht werden. Studien zeigen unter CSII niedrigere HbA1c-Werte, ohne dass Hypoglykämien oder Ketoazidosen zunehmen (6). Angewendet werden sollte die CSII gerade dann, wenn die Frau präkonzeptionell und zu Beginn der Schwangerschaft keine ausreichend gute Stoffwechseleinstellung mit einer ICT erreicht.
Die Standardempfehlungen sind Analoginsuline, da Kurzzeitanaloga eine deutlich schnellere Resorption und Langzeitanaloga eine längere Wirksamkeit haben. Es bestehen keine Nachteile gegenüber Humaninsulin und die strengen Stoffwechselziele sind besser zu erreichen. Es gibt keine Unterschiede in Bezug auf Schwangerschaftskomplikationen zwischen Insulinanaloga und NPH-Insulinen (7). Alle zugelassenen Insulinanaloga können verwendet werden – außer Glulisin. Hierfür liegen noch keine ausreichenden Erfahrungen in der Schwangerschaft vor, sodass bei einer Anwendung Vorsicht geboten ist und der Blutzuckerspiegel sehr sorgfältig überwacht werden muss.
