Perimenopause

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Geist und Seele können leiden

Traditionell gelten Hitzewallungen als typisches und häufigstes Symptom des Klimakteriums (Wechseljahre). Auch die medizinische Versorgung konzentriert sich hauptsächlich auf vasomotorische Beschwerden. Wie Umfragen jedoch immer wieder zeigen, belasten psychische und kognitive Probleme Frauen in den Wechseljahren oft stärker als körperliche. Nicht zuletzt deshalb, weil sie ihnen häufig völlig unverständlich erscheinen: Sie erkennen sich selbst nicht wieder – sind plötzlich launisch, nervös und vergesslich – und wissen nicht, dass die hormonelle Umstellung daran beteiligt sein könnte. Viele fühlen sich in ihrer beruflichen Tätigkeit stark eingeschränkt, weil sie beispielsweise Stress nicht mehr gut wegstecken können oder mit Konzentrationsschwierigkeiten kämpfen.

»Nach unserem heutigen Verständnis sind vor allem die extremen Schwankungen des Estrogenspiegels für diese Beschwerden verantwortlich«, erklärt Dr. Anneliese Schwenkhagen im Gespräch mit der PZ. Sie ist Vorstandsmitglied der Deutschen Menopause-Gesellschaft und Mitinhaberin einer Praxis für gynäkologische Endokrinologie in Hamburg.

In der Perimenopause geht die ovarielle Reserve zur Neige, gleichzeitig nimmt die Eizellenqualität ab. Um die Ovarien zu stimulieren, produziert die Hypophyse immer mehr FSH (Follikel-stimulierendes Hormon). Die Follikelreifung wird immer unkoordinierter; zum Teil reifen mehrere Follikel gleichzeitig oder zeitversetzt heran. Mal bleibt der Eisprung aus, mal kommt es zu sogenannten LOOP-Events (Luteal Out Of Phase): Die Follikelreifung beginnt schon in der Gelbkörperphase und nicht wie im regulären Zyklus mit Beginn der Menstruation. Dadurch findet die nächste Ovulation manchmal noch während der Blutung statt. All dies könne zu exzessiv hohen Estradiol-Werten führen, so Schwenkhagen.

Progesteron werde zeitweise ausreichend produziert, zeitweise aber auch kaum oder gar nicht. Dann fehlt die beruhigende Wirkung des Gelbkörperhormons.

Für diese starken hormonellen Schwankungen seien das Gehirn und das Nervensystem nicht ausgelegt. Besonders anfällig für psychische und kognitive Probleme in den Wechseljahren sind Schwenkhagen zufolge Frauen, die bereits früher Zeichen eines hormonsensitiven Gehirns gezeigt haben, beispielsweise eine zyklusgebundene Migräne, postpartale Depression oder eine prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS).

Bei vielen Frauen macht sich das perimenopausale Hormonchaos schon früh durch eine zunehmende Reizbarkeit und Stimmungsschwankungen bemerkbar. Die Stressempfindlichkeit steigt, die Nerven liegen schnell blank und der geringste Anlass kann zu Gefühlsausbrüchen führen. Im angloamerikanischen Sprachraum heißt dieses Phänomen »Meno Rage«. Manche Frauen spüren auch eine ungewohnte Ängstlichkeit, neigen stärker als gewohnt zum Grübeln oder erleben Phasen scheinbar grundloser Traurigkeit.

Meist bleiben Angstsymptome und depressive Verstimmungen unterhalb des Niveaus einer psychischen Störung. Dennoch können sie die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

Davon abzugrenzen sind manifeste behandlungsbedürftige Erkrankungen. Auch deren Inzidenz nimmt in der Perimenopause zu. Wie Schwenkhagen betont, stellen die Jahre vor der letzten Monatsblutung ein »vulnerables Fenster« für die psychische Gesundheit dar. Das Risiko für eine schwere depressive Episode steigt in dieser Phase je nach Studie um 30 bis über 200 Prozent. Besonders gefährdet sind Frauen, die bereits in der Vergangenheit an Depressionen litten, zum Beispiel nach einer Entbindung, oder die stressvolle Ereignisse wie den Tod eines nahen Angehörigen oder eine Trennung erleben. Auch bei Frauen, die an vasomotorischen Beschwerden oder Schlafstörungen leiden, ist das Risiko höher, dass sich eine manifeste Depression entwickelt.

Mögliche Zeichen: Die niedergeschlagene Stimmung hält länger als zwei Wochen an, Antriebslosigkeit und Dauererschöpfung kommen hinzu und die Freude an gewohnten Hobbys geht verloren. Solche Symptome sollte die Patientin unbedingt ärztlich abklären lassen.

Phobien, klinisch relevante Angststörungen und Manien scheinen im Klimakterium ebenfalls vermehrt aufzutreten. Frauen mit einer Aufmerksamkeitsdefizitstörung (AD[H]S) erleben in der Perimenopause oft eine Verschlechterung ihrer Symptome, zum Beispiel von Ablenkbarkeit, emotionaler Instabilität und Stressempfindlichkeit.

Ein Problem, unter dem Studien zufolge mindestens jede zweite Frau in den Wechseljahren leidet, ist schlechter Schlaf. Oft beginnen die Schwierigkeiten bereits in der frühen Perimenopause, nehmen bis zur Menopause zu und bessern sich danach wieder. Für viele Betroffene zählen Ein- und Durchschlafstörungen sowie eine ungenügende Schlafqualität zu den belastendsten klimakterischen Symptomen. Mediziner sprechen von einer Insomnie, wenn die Symptome mindestens dreimal pro Woche über einen Zeitraum von einem Monat oder länger auftreten.

Bis zu 80 Prozent aller Frauen spüren im Klimakterium kognitive Einbußen – und viele geben diesen »Brain Fog« in Umfragen als das herausforderndste Symptom an. Sie leiden an Vergesslichkeit, Konzentrationsproblemen, Wortfindungsstörungen und subjektiv eingeschränktem Denkvermögen.

Große Studien wie SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation) belegen, dass in der Perimenopause nicht unbedingt eine geringere geistige Kapazität messbar ist, wohl aber eine eingeschränkte Trainierbarkeit des Gehirns. Es fand sich eine signifikante Assoziation mit vasomotorischen Beschwerden und Schlafproblemen, teilweise auch mit Angst und depressiven Symptomen.

»Schuld an den kognitiven Problemen sind vermutlich Adaptationsschwierigkeiten des Gehirns an die stark schwankenden Hormonspiegel«, erklärt die Expertin. In der Postmenopause habe sich das System meist angepasst und der Gehirnnebel lichte sich wieder. Studien deuteten allerdings darauf hin, dass Frauen mit ausgeprägten vasomotorischen Beschwerden möglicherweise ein höheres Risiko für kognitive Einbußen im Alter haben.

Viele Frauen machen sich Sorgen, dass die zunehmende Vergesslichkeit ein Zeichen für eine beginnende Demenz sein könnte. Tatsächlich steigt nach der Menopause – insbesondere, wenn sie vor dem 45. Lebensjahr eintritt – das Risiko für die Alzheimer-Erkrankung und andere Demenzformen. Offenbar schützt Estradiol das weib¬liche Gehirn vor dem Abbau von Neuronen und der Ablagerung von Beta-Amyloid-Plaques, die als eine der zentralen Ursachen für Alzheimer gelten. Aber: »Brain Fog signalisiert kein erhöhtes Demenzrisiko«, beruhigt Schwenkhagen. Demenzen, die sich vor dem 60. Lebensjahr bemerkbar machen, kommen äußerst selten vor.

Dass der Rückgang der weiblichen Sexualhormone ein breites Spektrum an psychischen und kognitiven Symptomen mit sich bringen kann, liegt unter anderem an den Estrogen-Rezeptoren, vor allem ER-α und ER-β, die sich in zahlreichen Bereichen des Gehirns finden. Besonders viele davon weist der präfrontale Cortex auf. Er gilt nicht nur als wichtiges Zentrum des Arbeitsgedächtnisses, sondern steuert auch die Emotionsregulation.

Für das Kurzzeitgedächtnis und die Informationsverarbeitung ist der Hippocampus zuständig. Die Amygdala (Mandelkern) verarbeitet Emotionen wie Angst, Wut oder Freude und regelt körperliche Stressreaktionen. Der Nucleus suprachiasmaticus (SCN) im Hypothalamus verantwortet als »innere Uhr« den Schlaf-Wach-Rhythmus. All diese Regionen sind reich an Estrogen-Rezeptoren. Gleiches gilt für den Locus coeruleus im Hirnstamm, der den Großteil des Neurotransmitters Noradrenalin im Gehirn produziert; Funktionsstörungen im »blauen Kern« sind mit Erkrankungen wie Alzheimer, Depressionen und Angststörungen assoziiert.

Darüber hinaus greift Estrogen auf mehreren Ebenen in verschiedene Neurotransmitter-Systeme ein. Zum einen fördert es die Serotoninbildung, indem es die Aktivität des Schlüsselenzyms Tryptophan-Hydroxylase erhöht. Gleichzeitig hemmt Estrogen den Abbau des »Glückshormons« durch die Monoaminoxidase A (MAO-A) und steigert die Konzentration des Neurotransmitters im synaptischen Spalt – so wie manche Antidepressiva. Auf ähnliche Weise reguliert das Sexualhormon auch die Verfügbarkeit von Dopamin, Noradrenalin und Glutamat. Der Effekt: Die Stimmung verbessert sich; Aufmerksamkeit, Antrieb und Lernfähigkeit steigen.

Auch Rezeptoren für Progesteron finden sich in vielen Bereichen des Gehirns und Nervensystems. Die beruhigende Wirkung, die dem Gelbkörperhormon zugeschrieben wird, beruht in erster Linie auf einem Metaboliten: dem Allopregnanolon. Dieser verstärkt den hemmenden Einfluss von γ-Aminobuttersäure (GABA), dem Gegenspieler von Glutamat, auf das Nervensystem. Dadurch wirkt Allopregnanolon angstlösend, dämpfend und schlaffördernd – »das Beruhigungsmittel von Mutter Natur«, nennt es Schwenkhagen.

Neben den direkten Effekten auf das zentrale Nervensystem können die Sexualhormone die Psyche auch indirekt beeinflussen: durch körperliche Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen und den damit verbundenen Schlafmangel.

Hinzu kommen in der Lebensmitte oft belastende psychosoziale Veränderungen. Die Kinder werden erwachsen und verlassen das Haus (Empty-Nest-Syndrom), ältere Angehörige benötigen Pflege, das eigene Älterwerden rückt zunehmend ins Bewusstsein. Das Selbstbild und die Vorstellungen von einem geglückten Leben wandeln sich. All das kann ebenfalls trübe Stimmung und Angstgefühle verstärken, die Stressbelastbarkeit verringern und Schlafprobleme fördern.

Obwohl psychische und kognitive Symptome zu den verbreitetsten und belastendsten Symptomen der Wechseljahre zählen, sind Studien zu therapeutischen Interventionen bislang Mangelware. In der derzeit in Überarbeitung befindlichen S3-Leitlinie »Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen«, zu deren Autoren auch Schwenkhagen gehört, finden sich kaum klare Empfehlungen zur Behandlung.

Optionen gibt es viele: von einer Psychotherapie über Pflanzenpräparate bis hin zu pharmakologischen Ansätzen.

Steckt hinter den Beschwerden in erster Linie der stark schwankende Estradiol-Wert in der Perimenopause, kann eine Stabilisierung der Hormonspiegel helfen. »Therapeutisches Ziel ist es, die Eierstockfunktion zu drosseln und ein ausgewogenes hormonales Milieu zu schaffen«, erklärt die Frauenärztin. Bioidentisches Progesteron, wie es in der postmenopausalen Hormonersatztherapie (HRT) oft verwendet wird, sei dafür in der Regel nicht geeignet. Es wirkt zwar über seinen Metaboliten Allopregnanolon bei vielen Frauen schlafanstoßend, ändert aber nichts am erratischen Zyklusgeschehen. Denn: »In den gängigen Dosierungen bewirkt es keine Rückkopplung im Gehirn«, so Schwenkhagen – es verhindert also nicht die Reifung Estradiol-produzierender Follikel.

Schwenkhagen räumt ein, dass große individuelle Unterschiede existieren und sich die Suche nach einer adäquaten Therapie in der Perimenopause oft schwierig gestaltet. »Es gibt auch Frauen, bei denen alles nicht funktioniert.« Nach der Menopause erziele man dagegen mit einer bioidentischen HRT meist sehr gute Effekte. Einzige zugelassene Indikation für die HRT ist aktuell jedoch die Behandlung von vasomotorischen Symptomen, nicht von kognitiven oder psychischen Beschwerden.

Für eine unterschiedliche Wirksamkeit von Antidepressiva in Abhängigkeit vom Menopausenstatus gibt es bislang keine Hinweise. Die pharmakologische Behandlung sollte daher den medizinischen Leitlinien für Depressionen folgen.

Selektive Serotonin-(Noradrenalin-)Wiederaufnahmehemmer (SSRI, SNRI) und Trizyklika können nach heutigem Kenntnisstand ohne erhöhtes Nebenwirkungsrisiko mit einer Hormontherapie kombiniert werden und sich in ihrer Wirkung sogar gegenseitig verstärken. Je nach Schweregrad der Erkrankung und den persönlichen Präferenzen der Patientin kann alternativ oder ergänzend auch eine Psychotherapie die depressiven Symptome verbessern.

Hoch dosierter Johanniskraut-Extrakt (Hypericum perforatum) hat sich in einigen Studien bei leichten bis mittelschweren Depressionen ebenfalls als wirksam erwiesen; allerdings ist die Datenlage nicht konsistent. Auch bei Stimmungsschwankungen, Antriebslosigkeit, Gereiztheit und Schlafstörungen kann Johanniskraut potenziell helfen.

Bei der Abgabe sollte das Apothekenteam jedoch auf die erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut und das hohe Interaktionspotenzial hinweisen. Insbesondere können Hypericum-Präparate die Wirkungen von SSRI, trizyklischen Antidepressiva und MAO-Hemmern verstärken, bei zahlreichen anderen Medikamenten verringern sie die Wirksamkeit.

Weniger gut untersucht ist die Wirksamkeit der meisten anderen Phytotherapeutika und Nahrungsergänzungsmittel, die bei psychischen Problemen in den Wechseljahren zur Anwendung kommen.

Mönchspfeffer (Agnus castus) soll die Gelbkörperfunktion verbessern und wird deshalb oft empfohlen, wenn ein niedriger Progesteronspiegel als Ursache der Beschwerden vermutet wird. »Die Evidenz für einen Einsatz in der Perimenopause ist aber nicht gut«, erklärt Schwenkhagen.

Lavendel, Melisse und Passionsblume können beruhigend und angstlösend wirken. Bei Schlafstörungen und nervöser Unruhe gilt die Wirksamkeit von Baldrian-Wurzelextrakt bei einer Tagesdosis von mindestens 400 bis 600 mg als wissenschaftlich gut belegt. Inwieweit dies auch bei hormonell bedingten Ein- und Durchschlafproblemen zutrifft, ist bislang nicht untersucht. »Manche Frauen sprechen auf Melatonin oder Magnesium gut an«, weiß Schwenkhagen, »andere dagegen gar nicht.«

Sie empfiehlt: Spätestens, wenn pflanzliche OTC-Präparate und Nahrungsergänzungsmittel innerhalb von drei Monaten keine ausreichende Linderung verschaffen, sollte das Apothekenteam die Kundin ermutigen, ihre Gynäkologin auf ihre psychischen und/oder kognitiven Probleme anzusprechen. Ein möglicher Zusammenhang mit den Wechseljahren kommt ihrer Erfahrung nach allerdings nur dann in Betracht, wenn im mittleren Lebensalter Zyklusunregelmäßigkeiten auftreten.

Was vielen Frauen am meisten hilft, ist die Erkenntnis, dass sie nicht verrückt oder dement werden, sondern ihre Beschwerden hormonbedingt sind. Zum einen eröffnen sich dadurch bei hohem Leidensdruck verschiedene Behandlungsmöglichkeiten – und zum anderen können sie zuversichtlich sein, dass die meisten belastenden Symptome in der Postmenopause wieder verschwinden.