Einmal infiziert, immer infiziert

Zu den humanen Herpesviren (HHV) gehören neben den Herpes-simplex-Viren Typ 1 (HHV1) und 2 (HHV2) das Varicella-zoster-Virus (HHV3), das Epstein-Barr-Virus (HHV4), das Cytomegalievirus (HHV 5), die Humanen Herpesviren 6A, 6B und 7 sowie das Kaposi-Sarkom-assoziierte Herpesvirus (HHV8). Sie können zu Erkrankungen wie Herpes labialis und Herpes genitalis, zu Windpocken und Gürtelrose sowie zum Dreitage- und Pfeifferschen Drüsenfieber, aber auch zu verschiedenen Krebserkrankungen führen (1, 2, 3).

Ist ein Patient erst einmal infiziert, verbleibt das Virus ein Leben lang im Körper des Betroffenen. So tragen viele Erwachsene einen oder mehrere der bekannten humanen Herpesviren in sich. Nach von Betroffenen oftmals unbemerkten, da häufig symptomlosen Erstinfektionen ziehen sich die Viren in die Nervenbahnen beziehungsweise sensorischen Ganglien des Rückenmarks, des Trigeminalganglions oder der Spinalganglien zurück, wo sie – persistierend und gut versteckt – vom Immunsystem nicht gesehen und somit auch nicht bekämpft werden können.

Die Übertragung von Herpesviren erfolgt exogen durch Tröpfchen- oder Schmierinfektionen beim Niesen und Husten oder bei der gemeinsamen Benutzung von Geschirr und Handtüchern. Schon im Kindesalter können Mütter und Väter durch Weitergabe der Viren per Speichel auf das Kind beim Küssen als Überträger(innen) fungieren, was manchmal symptomlos und manchmal mit der sogenannten »Mundfäule« einhergehen kann. Einmal infiziert heißt immer infiziert. In Deutschland leben etwa 90 Prozent der Erwachsenen mit somit allgegenwärtigen Herpes-simplex-Viren (3, 4).

So oder so: Erst wenn ein starkes Immunsystem durch mannigfaltige Ursachen wie zum Beispiel Erkältungen, Stress, aber auch immunsuppressive Corticosteroid- oder Zytostatika-Therapien beziehungsweise durch intensive Sonneneinstrahlung, Hitze oder Hormonumstellungen abgelenkt ist und Schwäche(n) zeigt, schreiten die Viren zur Tat.

Sie werden aktiv und übernehmen durch Vermehrung die Kontrolle über den Körper, der teils einmalige, teils rezidivierende, teils lediglich lästige, teils schwerwiegende Symptome zeigt, die der ärztlichen (Differenzial-)Diagnose und Therapie bedürfen.

Als häufiges Gebiet der Selbstmedikation steht in der Apotheke vorrangig der Lippenherpes im Fokus der Beratung. Aber auch die Prävention und Therapie insbesondere von Windpocken und Gürtelrose bedürfen – zumal hier Möglichkeiten des Impfschutzes bestehen – der detaillierten Information und Aufklärung der Patienten.

Herpes labialis kündigt sich durch typische Symptome wie Kribbeln, Brennen, Spannungsgefühlen der Haut, Rötungen oder leichte Schmerzen entlang der Lippe an. Dieser Beginn wird auch als »Prodromalstadium« beschrieben. Im weiteren Krankheitsverlauf erscheinen gerötete Papeln, die sich zu flüssigkeitsgefüllten, hoch infektiösen Bläschen entwickeln können. Daher wird dieses Stadium auch als »Erythem- oder Bläschenstadium« bezeichnet.

Nach drei bis fünf Tagen platzen die Bläschen auf, verkrusten und verschorfen. Die Rede ist jetzt vom »Ulzerations- und Verkrustungsstadium«, in dem viele Betroffene über noch deutlicheren Juckreiz und Schmerz berichten. Nach im Schnitt sieben bis zehn Tagen sind die Hautläsionen ohne Narbenbildung abgeheilt.

Zum Teil können die Betroffenen Fieber oder Nervenschmerzen in weiteren Hautarealen entwickeln, die die ärztliche Konsultation unumgänglich machen. Differenzialdiagnostisch müssen nicht zuletzt eine Syphilis, rezidivierende Aphthen oder Kontaktdermatitiden ausgeschlossen werden (5).

Es existiert keine kausale Therapie. Die Behandlungsmaßnahmen beschränken sich auf die Linderung der Symptome und die Beschleunigung des Abheilungsprozesses. Lokal und rezeptfrei stehen hier Gele und Cremes mit den Wirkstoffen Aciclovir und Penciclovir sowie Zinksulfat und Heparin oder aber – bei leichteren Verläufen – Phytotherapeutika wie Melissenblätter-Extrakte zur Verfügung. Die Inhaltsstoffe hoch konzentrierter Melissenblätter-Extrakte scheinen in der Lage zu sein, die Aktivität der Herpesviren zu mindern sowie die für die Viren notwendigen Oberflächenrezeptoren der Haut zu blockieren und so das Eindringen der Viren zu verhindern.

Aciclovir wird nicht nur oral, sondern nach ärztlicher Verordnung bei schweren und rezidivierenden Verlaufsformen und Ausbreitungen, zum Beispiel über die Lippen hinaus an den Wangen in Richtung Auge, auch intravenös appliziert (1). Als Guanosinanaloga werden Aciclovir und Penciclovir nach der intrazellulären Aktivierung bei der Neubildung der viralen DNA in den Strang eingebaut. Dadurch kommt es im weiteren Verlauf zur Hemmung der DNA-Polymerase und somit zum Abbruch der Virusreplikation.

Auch Wirkstoffe wie Docosanol, die das Eindringen des Virus durch die Plasmamembran der menschlichen Zelle verhindern, können den Abheilungsprozess begünstigen. In In-vitro-Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass Docosanol die Fusion zwischen dem lipidumhüllten Virus HHV 1 und der Plasmamembran der menschlichen Zelle stört und so offenbar ebenfalls das Eindringen der Viren in die menschlichen Zellen verhindert. Der letztliche Wirkmechanismus ist allerdings bis heute nicht geklärt. Aktuell befinden sich keine zu beziehenden Fertigarzneimittel mit diesem Inhaltsstoff am deutschen Markt.

Zinksulfat hingegen hat vorrangig adstringierende Eigenschaften, die mit Unterstützung von Heparin in Zink/Heparin-Topika die hemmende Wirkung noch verstärken sollen. Die Erfolgsquoten werden im Vergleich zu den weiteren beschriebenen Maßnahmen eher als gering eingestuft.

Bei allen Zubereitungen wird die Anwendung bereits bei den ersten Anzeichen, also im Prodromalstadium, und spätestens im Bläschenstadium empfohlen. Im Abheilungs- beziehungsweise im Verkrustungsstadium wird die Anwendung dagegen nicht mehr als sinnvoll erachtet.

Patienten sollten im Beratungsgespräch darauf hingewiesen werden, die Herpescreme mit einem Wattestäbchen aufzutragen und bei intensiver Sonneneinstrahlung Präparate mit Lichtschutzfaktoren zu verwenden. Gemäß des oberstes Gebots bei Herpes labialis »Hände weg von Bläschen und Papeln« ist ihr Aufkratzen oder Aufstechen unbedingt zu vermeiden. Die Behandlung mit rezeptfreien Cremes und Salben sollte nicht länger als zehn Tage andauern. Insbesondere bei ausgedehnten Läsionen, Fieber und starkem Krankheitsgefühl ist die ärztliche Konsultation unumgänglich.

Zur Intervention geeignet hingegen sind Clioquinol-, Tyrothricin- oder Povidon-Jod-Zubereitungen, die bakteriellen Superinfektionen vorbeugen beziehungsweise diese bekämpfen sollen und als lokale Antiseptika in der Selbstmedikation als Zusatzempfehlung Anwendung finden.

Zur Unterstützung in der Abheilungsphase können zudem Präparate mit Echinacea-Extrakten genutzt werden. Homöopathisch kommen zum Beispiel Rhus toxicodendron, Dulcamara oder Hepar sulfuris zum Einsatz.

Eng verwandt mit den Herpes-simplex-Viren Typ 1 und Typ 2 zählt zur Familie der Herpesviridae auch das Varicella-zoster-Virus (VZV), das für die Entstehung der Windpocken (Varizellen) bei exogener Tröpfchen- oder Schmier-Infektion beziehungsweise der Gürtelrose (Herpes zoster) bei endogener Reaktivierung verantwortlich ist.

Die meist im Kindesalter nach exogenem Erstkontakt auftretenden Windpocken sind als generalisierte Exantheme extrem kontagiös. Im Schulkindalter sind die meisten Kinder seropositiv. Bei Erwachsenen lassen sich bei über 95 Prozent Antikörper gegen VZV finden (7).

Patienten mit immunsuppressiver oder zytostatischer Therapie können mit schweren, auch hämorrhagischen Krankheitszeichen mit nicht selten letalem Ausgang reagieren. So kann es zu einer Varizellen-Pneumonie oder zu bakteriellen Sekundärinfektionen mit Streptokokken oder Staphylokokken kommen, die Sepsis, Hautinfektionen oder Rachenentzündungen zur Folge haben können.

Tödlich können zudem Erkrankungen verlaufen, bei denen das Virus das zentrale Nervensystem erreicht. Aseptische Meningitis, Enzephalitis oder ein Reye-Syndrom verlaufen bei Erwachsenen deutlich schwerer als bei Kindern.

Infektionen in der Schwangerschaft während des ersten oder zweiten Trimesters können zur Infektion des Feten im Mutterleib führen und Fehlgeburten oder schwere Schädigungen des Kindes zur Folge haben. Leidet die Mutter zum Zeitpunkt der Geburt unter einer Varizellen-Infektion, kann dies für 30 Prozent der Neugeborenen lebensbedrohlich werden. Das höchste letale Risiko haben Neugeborene, die zwischen dem 5. und 10. Lebenstag an einer Varizellen-Infektion erkranken (9).

Auch hier bleiben die Herpes-Viren ihrem Lebensprinzip treu und können nach dem Abklingen der Erkrankung ein Leben lang latent in den Spinal- und Hirnnervenganglien verweilen, bis sie zu einem späteren Zeitpunkt bei endogener Reaktivierung durch entsprechende Triggerfaktoren zu einer Gürtelrose führen können, an der jedes Jahr in Deutschland über 400.000 Menschen erkranken.

Der Name Gürtelrose ist im Volksmund gebräuchlich, da diese als »Wundrose« oft im Gürtelbereich erscheint. Eine Gürtelrose kann jeden treffen. Besonders häufig sind jedoch ältere Menschen betroffen, da die Kraft des Abwehrsystems durch Alterungsprozesse (Immunseneszenz) sinken kann. Auch bei Defiziten der zellulären Immunität bei malignen Lymphomen, HIV-Infektionen oder immunsuppressiver Therapie treten die latent persistierenden VZV oftmals erneut auf die Bildfläche und beginnen, sich durch aktive Replikation als Herpes zoster – oftmals lebensbedrohlich – zu manifestieren.

Der charakteristische Verlauf der Erkrankung beginnt zumeist mit Allgemeinbeschwerden, Abgeschlagenheit und Müdigkeit sowie leichten bis mäßig brennenden Nervenschmerzen, gefolgt von einem bläschenartigen Ausschlag, der am häufigsten am Brustkorb und Rumpf, aber auch an Kopf und Beinen auftreten kann.

Die VZV-Infektionen sind nicht nur per se schmerzhaft, sie können auch Spätfolgen wie eine oftmals über Jahre anhaltende Post-Zoster-Neuralgie (PZN) in der vormals betroffenen Hautregion mit sich bringen. Daher ist eine frühzeitige adäquate Schmerztherapie schon während der antiviralen Therapie angezeigt. Ansteckungsfähig sind Patienten vom Auftreten des Exanthems bis zur vollständigen Verkrustung der Bläschen. Dies ist in der Dauer von oftmals fünf bis sieben Tagen der Fall.

Ob oral oder parenteral, ob Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir oder Brivudin: Die Herpes-zoster-Therapie sollte möglichst frühzeitig, das heißt nach dem Auftreten der ersten Hautveränderungen, am besten innerhalb von 72 Stunden oder zumindest noch in der Zeit, in der frische Bläschen vorhanden sind, gestartet werden, da in der Vermehrungsphase der Viren die meisten Therapie-Effekte erzielt werden können.

Denn: Aciclovir inhibiert in seiner aktiven Form als Triphosphat die Virus-DNA-Polymerase und hemmt so die Virusreplikation. Die frühzeitige Therapie beschleunigt die Heilung der Hautläsionen und lindert den Gürtelrose-assoziierten Nervenschmerz. Auch wird das Risiko einer Post-Zoster-Neuralgie deutlich reduziert.

Ergebnisse aus randomisiert-kontrollierten Studien deuten auf eine Überlegenheit von Valaciclovir gegenüber Aciclovir hinsichtlich der Dauer und/oder Schwere des Zoster-assoziierten Schmerzes. Allerdings ist nur Aciclovir zur parenteralen Therapie komplizierter Krankheitsverläufe zugelassen. Famciclovir kann oral, Aciclovir intravenös bis zu zehn Tagen gegeben werden, wobei die Dosierungen bei Einschränkungen der Nierenfunktion stets angepasst werden müssen (10, 11).

Das Nukleosid-Analogon Brivudin hemmt über seinen Hauptmetaboliten Bromovinyluracil (BVU) die Dihydropyrimidindehydrogenase (DPD), ein Enzym, das Pyrimidin-basierte Arzneimittel verstoffwechselt. Dementsprechend können deren Wirkspiegel auf toxische Level steigen. »Zu den klassischen Symptomen dieser Wechselwirkung zählen Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Mukositis, Knochenmark- und Blutbildschäden; zum Teil kann diese innerhalb weniger Tage zum Tode führen«, informiert aktuell die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK). Brivudin ist daher kontraindiziert bei Patienten, die kürzlich eine chemotherapeutische Behandlung mit Fluoropyrimidinen wie 5-Fluorouracil (5-FU) erhalten haben, derzeit erhalten oder innerhalb der nächsten vier Wochen erhalten sollen.

Neben der antiviralen Therapie ist bei immunkompetenten Patienten eine sorgfältige Hautpflege indiziert, um die Heilung der Läsionen und das Sistieren des mit Herpes zoster assoziierten Schmerzes zu beschleunigen.

Akute Zoster-assoziierte Schmerzen treten bei über 95 Prozent der Patienten im Alter von über 50 Jahren auf. In 60 bis 70 Prozent der Fälle kommt es zu einem kontinuierlichen Schmerz mit Persistenz über einen Monat nach der Erkrankung, wobei es sich einerseits um nozizeptive, andererseits um neuropathische Schmerzen handeln kann.

Ob Windpocken oder Gürtelrose: Die Infektionen verlaufen bei den meisten Patienten zumeist harmlos. Es besteht jedoch immer die Gefahr von Komplikationen und schweren Verläufen. Impfungen werden daher als sinnvoll betrachtet.

So empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut die zweidosige Varizellen-Impfung bei Kindern, Jugendlichen und ungeimpften Frauen im gebärfähigen Alter sowie bei Frauen im gebärfähigen Alter mit unklarem Impfstatus. Die aktive Immunisierung stelle die beste Vorbeugung einer Varizellen-Infektion dar. Bei allen Kindern sollte die Varizellen-Impfung mit zwei Impfstoffdosen vorzugsweise im Alter von 11 bis 14 Monaten (1. Impfung) und 15 bis 23 Monaten (2. Impfung) erfolgen. Die erste Impfung kann entweder simultan mit der ersten Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR) oder frühestens vier Wochen nach dieser stattfinden. Die zweite Impfung kann mit einem Kombinationsimpfstoff gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen (MMRV) verabreicht werden.

Kinder und Jugendliche, die keine oder nur eine Varizellen-Impfung erhalten haben, sollten die fehlenden Impfungen als Nachholimpfung schnellstmöglich und spätestens vor Erreichen des 18. Geburtstags erhalten. Nach den bisherigen Erfahrungen könne davon ausgegangen werden, dass die Impfung eine lang anhaltende Immunität induziert.

Zusätzlich empfiehlt die STIKO die Impfung mit dem Totimpfstoff als Indikationsimpfung für Personen ≥50 Jahre mit einem erhöhten Herpes-zoster-Risiko infolge einer Grundkrankheit oder einer angeborenen beziehungsweise erworbenen Immundefizienz oder Immunsuppression. Dazu gehören unter anderen Patienten mit HIV-Infektion, rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen oder Asthma bronchiale, chronischer Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus.

Der Herpes-zoster-Lebendimpfstoff wird von der STIKO aufgrund eingeschränkter Wirksamkeit und begrenzter Wirkdauer nicht als Standardimpfung empfohlen. Außerdem sei der Lebendimpfstoff nicht zur Impfung von Personen mit geschwächtem Immunsystem geeignet, die aufgrund einer Immunschwäche oder einer immunsuppressiven Therapie ein erhöhtes Risiko haben, an Herpes zoster zu erkranken.