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Influenza-Vakzinen

Ein Impfstoff-Update

Nachdem in den beiden zurückliegenden Influenzasaisons die vornehmlich geimpften Vakzinen nur leidlich gegen die zirkulierenden Viren geschützt hatten und im vergangenen Winter der Impfstoff zeitig ausging, steht es um den diesjährigen Grippeschutz recht gut. Das Paul-Ehrlich-Institut hat bislang so viele Impfdosen freigegeben wie im gesamten Vorjahr nicht.
Elke Wolf
10.11.2019
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Im vergangenen Jahr ging der Impfstoff bereits im November aus und musste importiert werden. Dieses Jahr hat man besser vorgearbeitet. Das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) hat bislang schon 18 Millionen Impfdosen freigegeben. Das sind laut PEI bereits jetzt 2,3 Millionen Dosen mehr als in der gesamten Grippesaison des Vorjahres.

Der aktuelle Impfstoff unterscheidet sich in seiner Stammzusammensetzung von seinem Vorgänger. Die Europäische Arzneimittelagentur hatte erst relativ spät in diesem Frühjahr noch einmal gemäß WHO-Empfehlung ihre Vorgaben geändert. Im Vergleich zum Vorjahr wurde der Stamm A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) durch A/Kansas/14/2017 (H3N2) ersetzt. Auch der H1N1-Stamm wurde getauscht: Statt »Michigan« ist nun »Brisbane« enthalten (A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09. Bei den enthaltenden B-Komponenten ändert sich dagegen nichts. Es bleibt bei der sogenannten Victoria-Linie B/Colorado/06/2017 (B/Victoria/2/87-Linie) für alle Influenza-Vakzinen. Tetravalente Impfstoffe enthalten zusätzlich die sogenannte Yamagata-Linie B/Phuket/3073/2013 (B/Yamagata/16/88-Linie).

Säugetier statt Ei

Erstmals findet sich neben den etablierten hühnereibasierten Grippe-Impfstoffen eine tetravalente zellkulturbasierte Vakzine (Flucelvax® Tetra) auf dem Markt, aktuell die einzige, wenn auch nicht die erste zellbasierte Grippe-Vakzine in Europa. Die Zulassung erhielt der niederländische Hersteller Sequirus von der europäischen Arzneimittelagentur EMA im Dezember 2018 für die Influenzaprophylaxe von Erwachsenen und Kindern ab neun Jahren. In den USA wird mit Flucelvax® Tetra bereits seit der Saison 2016/2017 geimpft. Das 2007 zugelassene trivalente zellbasierte Optaflu® ist wieder vom Markt verschwunden.

Alle vier Stämme von Flucelvax® Tetra werden in Säugetierzellen, konkret in MDCK-Zellen (Madine Derby Canine Kidney) einer Hundenierezelllinie produziert. Damit liege seine Produktion näher an den natürlichen Wachstumsbedingungen der Influenzaviren, heißt es von Seiten der Herstellerfirma. Denn eine Hypothese ist, dass sich die Influenzaviren beim Wachstum im Hühnerei erst an die Spezies Huhn anpassen müssen, wodurch sie sich verändern können. Das wiederum könnte die Wirksamkeit vermindern. Diese sogenannte Ei-Adaptation entfällt bei der Herstellung in Säugetierzellen, was zu einer höheren Übereinstimmung der Antigene im Impfstoff mit den zirkulierenden Viren führen könnte.

Hinweise, dass die zellbasierte Vakzine tatsächlich besser vor Grippe schützen könnte als eibasierte, lieferte eine Studie in den Vereinigten Staaten, die die Impfeffektivität der beiden Herstellmethoden anhand der Grippesaison 2017/2018 bei insgesamt 13 Millionen über 65-Jährigen verglich. Die Analyse (DOI: 10.1093/infdis/jiy716) ergab, dass die Effektivität des zellkultivierten Vierfachimpfstoffs hinsichtlich der grippebedingten Krankenhausbesuche, der stationären Aufenthalte und Praxisbesuche etwa 10 Prozent höher lag als die der vergleichbaren eibasierten Standardimpfstoffe.

Als ein weiterer Vorteil der zellbasierten Herstellungsweise wird seine Schnelligkeit und Flexibilität genannt – was ein großer Pluspunkt sein könnte, wenn etwa im Falle einer weltweiten Influenzapandemie die Produktion schnell hoch skaliert werden muss.

RKI ohne Präferenz

Das Robert-Koch-Institut (RKI) lässt in seinen Impfempfehlungen derzeit keine Präferenz für eine spezielle Herstellungsweise erkennen; der zellbasierte Impfstoff wird also den hühnereibasierten Vakzinen nicht vorgezogen. Das sieht auch Dr. Alexander Leischker, Impfexperte bei der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie, so. »Der neue Impfstoff ist sicherlich eine gute Alternative. Aber ob er wirklich bessere Ansprechraten erzielt, bleibt abzuwarten. Bislang sind es nur Vermutungen, dass durch den Wegfall der Ei-Passage eine bessere Ansprechrate erzielt werden kann. Valide Studiendaten fehlen«, sagte Leischker im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung.

In einem Fall gibt das RKI dann doch eine Empfehlung, bei Patienten mit Hühnereiweißallergie: »In der Saison 2019/2020 ist wieder ein hühnereiweißfreier (in Zellkulturen hergestellter) Influenzaimpfstoff verfügbar, der für Allergiker geeignet ist.« Die Experten weisen jedoch darauf hin, dass auch bei Personen mit Hühnereiweißallergie schwerwiegende allergische Reaktionen auf eine Influenzaimpfung selten sind beziehungsweise nicht häufiger auftreten als bei Personen ohne Hühnereiweißallergie.

Schlechtere Ansprechraten

Leischker impft seine Patienten über 60 Jahre gemäß der aktuellen Empfehlung mit einem der tetravalenten Impfstoffe (wie Influsplit® Tetra, Influvac® Tetra, Vaxigripp® Tetra oder Xanaflu® Tetra), die auch die zirkulierenden B-Linien abdecken. Doch eigentlich, so gibt Leischker zu bedenken, benötigen ältere Menschen stärkere Impfstoffe als junge. »Deren schwächelndes Immunsystem bedingt eine reduzierte Impfeffektivität. Diese liegt dann nur noch bei 50 bis 60 Prozent, im Vergleich zu 70 bis 90 Prozent bei den unter 65-Jährigen«, führt Leischker aus. Das hat Folgen: Schwere Krankheitsverläufe, Komplikationen, Exazerbationen bestehender Grunderkrankungen und Todesfälle sind bei über 60-Jährigen sehr viel häufiger als bei jüngeren Infizierten.

Laut Leischker gibt es zwei Möglichkeiten, die Ansprechrate bei älteren Personen zu erhöhen. »Entweder man impft adjuvantierte Vakzinen oder solche mit erhöhter Antigenmenge. Doch beide Strategien sind derzeit in Deutschland nicht machbar.« Der einzige in Deutschland für Personen ab 65 Jahre zugelassene Impfstoff, der wirkverstärkt ist, ist das trivalente Fluad®. Einen tetravalenten adjuvantierten Influenza-Impfstoff gibt es jedoch derzeit nicht.

Die zweite Möglichkeit, die Immunisierung bei Senioren effektiver zu machen, ist laut des Impfexperten die Strategie der Amerikaner: »In den USA verwendet man seit 2009 für über 65-Jährige einen Impfstoff mit vierfachem Antigengehalt (60 µg statt 15 µg, Fluzone High-Dose). Das ist nach Studienlage die noch bessere Variante als die adjuvantierten Impfstoffe. Allerdings ist dieser Impfstoff hierzulande noch nicht verfügbar.« Voraussichtlich werden in der nächsten oder übernächsten Saison auch in Deutschland tetravalente hochdosierte Influenza-Impfstoffe zur Verfügung stehen.

Um synergistische Effekte auszunutzen, empfiehlt der Fachmann Senioren die kombinierte Impfung gegen Pneumokokken und Influenza. Sekundärinfektionen mit Pneumokokken seien gerade bei alten Menschen häufig. »Die Kombination beider Impfungen wirkt synergistisch. Sie senkt die Gesamtmortalität noch stärker.«

Blick zurück

Die Grippesaison 2017/2018 war laut Robert-Koch-Institut (RKI) die tödlichste seit 30 Jahren mit mehr als 25.000 Grippetoten. Mehr als 330.000 Menschen in Deutschland erkrankten nachweislich an einer Influenza, meldete das RKI Anfang Oktober. Die Lage war derart heftig, weil die Mehrzahl der Menschen keinen Impfschutz besaß oder vornehmlich ein trivalenter Impfstoff zum Einsatz kam, der nicht gegen die überwiegend zirkulierende Influenza-B-Yamagata-Linie wirksam war. Diese war damals nur im nicht präferierten Vierfach-Impfstoff enthalten.

Die letztjährige Saison 2018/2019 verlief dagegen relativ mild, doch wieder war die Impfstoffzusammensetzung (obwohl erstmalig quadrivalente Vakzinen von der STIKO empfohlen wurden) suboptimal. Die Impfung schützte nur etwa jeden fünften Geimpften, weiß man heute. Die adjustierte Impfeffektivität lag nur bei rund 21 Prozent, heißt es im aktuellen Influenza-Saisonbericht. Dabei gab es Unterschiede der Wirksamkeit in verschiedenen Altersgruppen. Demnach lag die Effektivität bei den unter 15-Jährigen bei 71 Prozent, während sie bei den 15- bis 59-Jährigen 5 Prozent und den über 60-Jährigen 4 Prozent betrug.

Besonders auffällig war die letztjährige schlechte Ansprechrate gegen die H3N2-Komponente. Während das RKI für die H1N1-Komponente eine Effektivität von 61 Prozent errechnete, bot Influenza-A (H3N2) gar keinen Schutz. Die Effektivität fiel mit -28 Prozent gar negativ aus, was ein tendenziell höheres Erkrankungsrisiko für Geimpfte vermuten lässt. Die schlechte Wirksamkeit der saisonalen Impfung gegen H3N2-Stämme sei schon »in früheren Jahren und in verschiedenen Ländern« beobachtet worden, schreibt das RKI, und ist laut Weltgesundheitsorganisation eine »zunehmende Herausforderung für die Auswahl von Impfstoffviren« (siehe Kasten »Antigendrift«).

Hinzu kommen seit Jahren sinkende Impfraten. Impfmüdigkeit scheint im Trend zu liegen. Hatten sich vor zehn Jahren noch etwa die Hälfte der Senioren über 60 Jahre gegen Grippe impfen lassen, waren es in den vergangenen Wintern nur knapp mehr als 30 Prozent. Und auch die neuesten Zahlen der Techniker Krankenkasse bestätigen den Trend: Nur jeder Dritte der über 60-Jährigen ließ sich impfen. Laut TK-Innovationsreport sind die Impfquoten im Osten dabei noch deutlich höher als im Westen. Die höchsten Impfraten verzeichnen Sachsen-Anhalt (27 Prozent) und Sachsen (22 Prozent) gegenüber den Schlusslichtern Baden-Württemberg und Bayern mit je nur 7 Prozent. Auch in Hamburg, Nordrhein-Westfalen, Hessen und Rheinland-Pflanz wurden nur einstellige Impfraten erreicht. Damit ist das Ziel der WHO und der EU, eine Influenzaimpfung bei mehr als 75 Prozent der Personen ab 60 Jahre sowie bei chronisch Kranken zu erreichen, in weite Ferne gerückt.

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