Die Big Five der Sekundärprophylaxe

Ein akuter Myokardinfarkt beruht in 95 Prozent der Fälle auf einer Atherosklerose der Koronararterien. »Im Laufe des Lebens kommt es in den Gefäßen zur Ablagerung von Plaques. Aus diesen kann sich durch Scherkräfte ein Thrombus lösen, der dann an einer Verengung in einem Herzkranzgefäß hängenbleibt«, sagte Privatdozent Dr. Klaus Bonaventura vom Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam beim Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming. Häufig weisen die Arterien nicht nur eine starke Verengung auf, sondern viele kleine Einbuchtungen. Der Thrombus kann daher zunächst hängenbleiben, sich dann wieder lösen, nur um weiter hinten dann endgültig steckenzubleiben. Die Patienten bemerken in diesen Fällen eine vorübergehende Besserung der Symptome gefolgt von einer erneuten Verschlechterung, berichtete der Kardiologe.

Außer dem klassischen Symptom – Brustschmerzen, die in den linken Arm ausstrahlen – können folgende Beschwerden Anzeichen eines Herzinfarkts sein: Kurzatmigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Angst, Schweißausbrüche und Schwindel. Bei Frauen sind die letztgenannten Symptome häufiger als bei Männern, teilweise sogar gänzlich ohne den typischen Brustschmerz.

Bei einem STEMI und in den meisten Fällen auch bei einem NSTEMI muss das verstopfte Gefäß schnellstmöglich per Ballonkatheter eröffnet werden. »Spätestens innerhalb von 120 Minuten muss der Patient auf dem Kathetertisch liegen«, sagte Bonaventura. Da es beim Zugang über die Armvene (radial) seltener zu Nachblutungen an der Einstichstelle kommt, wird diesem mittlerweile der Vorzug vor dem Zugang über die Leiste (femoral) gegeben. Um einen Wiederverschluss zu verhindern, setzt der Kardiologe einen Stent an die Engstelle. Vom Ansaugen des Thrombus durch den Katheter, wie es früher üblich war, hat man heute Abstand genommen, weil sich durch die Prozedur häufig Gerinnselstücke lösen, die dann einen Schlaganfall verursachen können.

Nach der Akutversorgung im Krankenhaus erhält der Patient eine Pharmakotherapie, um einen erneuten Infarkt zu verhindern. Diese besteht aus den »Big Five«, so Bonaventura, also fünf wichtigen Arzneistoffgruppen. Alle Patienten erhalten ASS in niedriger Dosierung von 70 bis 100 mg täglich. Bei Unverträglichkeit kann auf den ADP-Rezeptor-Antagonist Clopidogrel ausgewichen werden. Zusätzlich zu ASS wird über mehrere Monate – der genaue Zeitraum hängt unter anderem von der Art des verwendeten Stents ab – ein ADP-Rezeptor-Antagonist gegeben, und zwar bevorzugt Prasugrel oder Ticagrelor.

Die drei weiteren Säulen der Therapie sind Betablocker (Bisoprolol, Metoprolol oder Nebivolol), Lipidsenker (Statine, gegebenenfalls in Kombination mit Ezetimib, oder PCSK9-Hemmer) sowie ACE-Hemmer (Ramipril oder Enalapril) beziehungsweise Sartane (Candesartan, Valsartan, Losartan oder Olmesartan). Bonaventura betonte, dass die lipidsenkende Therapie so optimiert werden muss, dass der LDL-Cholesterolwert unter 70 mg/dl liegt. Dies entspricht dem Zielwert für Hochrisikopatienten.

Ein Jahr nach dem Infarkt ist es unter Umständen möglich, einen Teil dieser Medikation wieder abzusetzen. ASS jedoch nicht: »Das bleibt ein Leben lang«, sagte Bonaventura. Auch der Cholesterolspiegel muss zwingend weiter medikamentös kontrolliert werden. Ob die doppelte Plättchenhemmung mit ASS plus ADP-Rezeptor-Antagonist weiter fortgeführt wird, hängt vom individuellen Blutungs- sowie Reinfarktrisiko ab. Über die Weitergabe von Betablocker und ACE-Hemmer entscheiden ebenso individuelle Risikofaktoren. Bonaventura betonte, dass bei aller Konzentration auf die Medikation auch die Motivation des Patienten zu einem gesünderen Lebensstil mit ausgewogener Ernährung und ausreichend Bewegung nicht vergessen werden darf.