Hypertonie

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Die Apotheke als Patienten-Coach

Im Jahr 2023 hat die WHO bereits einen Bericht veröffentlicht (1), der für die Notwendigkeit der stärkeren Prävention und Therapiebegleitung bei Bluthochdruck sensibilisieren soll. Rund ein Drittel der erwachsenen Menschen ist weltweit und auch in Deutschland von Hypertonie betroffen. Hierzulande lassen sich zwar 88 Prozent der Menschen behandeln, doch nur etwa die Hälfte von ihnen erreicht die angestrebten Zielwerte (2).

Die frühzeitige konsequente Behandlung ist entscheidend zur Vermeidung von Endorganschäden und kardiovaskulären Ereignissen. Hypertonie ist längst keine reine Erkrankung des höheren Lebensalters mehr. Bereits bei Kindern und Jugendlichen zeigen sich erhöhte Blutdruckwerte, meist im Zusammenhang mit Übergewicht, Bewegungsmangel und ungünstigen Ernährungsgewohnheiten. Maßnahmen zur Prävention sollten daher bereits im Kindesalter ansetzen.

Viele Menschen mit erhöhten Blutdruckwerten kommen in die Apotheke – oft ohne optimale Einstellung oder sogar ohne Diagnose. Die Apotheke ist eine wichtige niedrigschwellige Anlaufstelle, die sowohl auf den Ebenen der Prävention und Früherkennung als auch bei der Therapiebegleitung einen wichtigen Beitrag leisten kann. Es gibt zahlreiche Anknüpfungspunkte für eine Messung des Blutdrucks und Beratungsangebote zur Therapie, zum Beispiel an Gesundheitsaktionstagen, bei Abgabe von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) in der Selbstmedikation, bei Patienten mit chronischen Erkrankungen aus dem Formenkreis des metabolischen Syndroms oder im Zusammenhang mit der pharmazeutischen Dienstleistung (pDL) der erweiterten Medikationsberatung bei Polymedikation.

»Kann man bei Ihnen den Blutdruck messen lassen?« Mit dieser Frage kommt ein Mann mittleren Alters in die Apotheke. Er wirkt gestresst. Die Apothekerin bietet ihm einen Platz im Beratungsraum zur Blutdruckmessung an. Sie fragt, ob er aktuell Blutdruckmedikamente einnimmt, ob es bekannte Risikofaktoren und Vorerkrankungen gebe. Der Mann gibt an, aktuell viel beruflichen Stress zu haben, regelmäßig zu rauchen und leicht erhöhte Cholesterinwerte zu haben. Ein Blutdruckmittel nimmt er bisher nicht; sein Vater sei aber vor einigen Monaten an einem Herzinfarkt gestorben.

Die Apothekerin nutzt zur Dokumentation der Messwerte den Informationsbogen Blutdruck (3), der auf der ABDA-Seite zur Verfügung steht. Dieser unterscheidet sich geringfügig vom Bogen zur Erfassung der Blutdruckwerte bei der pDL »Strukturierte Risikoerfassung Bluthochdruck«, der bisher nur Patienten mit antihypertensiver Therapie angeboten werden darf. Im Fallbeispiel ergibt sich ein Durchschnitt des zweiten und dritten gemessenen Wertes von 148/90 mmHg bei einem Puls von 70 Schlägen (Kasten).

Gemäß der Einordnung der europäischen und nationalen Leitlinien zur Behandlung der Hypertonie ist der Grenzwert von 140/90 mmHg damit überschritten. Welche Konsequenz hat dieses Ergebnis?

Die Apothekerin nimmt ihre Rolle als Lotsin wahr. Sie informiert den Patienten über sein erhöhtes Risikoprofil für spätere kardiovaskuläre Ereignisse und erläutert die Bedeutung eines gut kontrollierten Blutdrucks. Zur weiteren Abklärung rät sie ihm, in der folgenden Woche regelmäßig zweimal täglich den Blutdruck zu messen und zu dokumentieren. Falls die häuslichen Messungen über 135/85 mmHg liegen, sollte zeitnah ein Arztbesuch stattfinden. Der Arzt könne dann auch eine 24-Stunden-Blutdruckmessung anordnen und entscheiden, ob drucksenkende Maßnahmen nötig sind.

Neben der medikamentösen Therapie sind Änderungen des Lebensstils ein zentraler Pfeiler der Hypertoniebehandlung. Sie sollten präventiv, aber auch therapiebegleitend angestoßen werden. So können Gewichtsreduktion, regelmäßige Bewegung, salzarme Ernährung, Rauchstopp und moderater Alkoholkonsum den Blutdruck signifikant senken.

In der Realität zeigt sich, dass Verhaltensänderungen schwierig umzusetzen sind und dass die Menschen Motivation, Wiederholung und realistische Zielsetzungen benötigen. Hier bietet sich das Konzept der »kleinen Schritte« an – etwa kurze Beratungseinheiten bei erneuten Kontakten mit den Patienten in der Apotheke.

Die nationalen und internationalen Leitlinien stimmen überein, dass ein Blutdruckwert über 140/90 mmHg die Diagnose arterielle Hypertonie beschreibt. Die europäischen Leitlinien zur Behandlung des erhöhten Blutdrucks und der Hypertonie differenzieren stärker zwischen Messmethoden und individuellen Risikoprofilen.

Neben der Praxisblutdruckmessung gewinnen die häusliche Blutdruckmessung und die 24-Stunden-Langzeitmessung weiter an Bedeutung. Für die Messung zu Hause gelten niedrigere Grenzwerte als für die Praxis, da man davon ausgeht, dass hier keine »Weißkittelphänomene« auftreten. Bereits Werte ab 135/85 mmHg werden als hyperton eingestuft. Für Apotheker ist dieses Wissen essenziell, um Messergebnisse korrekt einzuordnen und Patienten fundiert zu beraten.

Steht die Entscheidung für eine hypertensive Behandlung, wird leitliniengerecht bevorzugt mit einer Kombination aus zwei Wirkstoffen aus den Gruppen der RAAS-Blocker, Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ und Thiazid-artigen Diuretika, meist Hydrochlorothiazid, begonnen. Betablocker sind für den Therapiestart nicht die erste Wahl, wenn keine anderen kardiovaskulären Begleiterkrankungen vorliegen.

In Abhängigkeit von sonstigen Risikofaktoren und Komorbiditäten werden die Wirkstoffe ausgewählt. Beispielsweise kommen RAAS-Hemmer und Calciumantagonisten bevorzugt bei Patienten mit Diabetes oder koronarer Herzkrankheit zum Einsatz.

Untersuchungen zeigen, dass das Wissen der Patienten zu Bluthochdruck, Zielwerten, Risikofaktoren und Therapie trotz der weiten Verbreitung der Erkrankung vielfach ungenügend ist. Viele Patienten kennen die Diagnosekriterien und Zielwerte gar nicht. Ein gutes subjektives Befinden führt dazu, dass sie die Notwendigkeit der antihypertensiven Therapie oft nicht einsehen.

Ein Großteil glaubt fälschlicherweise, dass Bluthochdruck Symptome wie Schwindel oder Kopfschmerzen verursacht, und weiß nicht, dass die Erkrankung meist asymptomatisch ist. Außerdem wissen viele nicht, dass Hypertonie nach der Diagnose meist ein Leben lang behandelt werden muss. Während Schlaganfall und Herzinfarkt als Folgen bekannt sind, kennen die meisten das Risiko von Nierenschäden durch Bluthochdruck nicht.

Die mangelnde Therapietreue ist ein häufiges Problem. Gründe für das Absetzen sind das Sichwohlfühlen trotz hoher Blutdruckwerte, Vergesslichkeit oder Nebenwirkungen wie Schwindel und Müdigkeit (5, 6, 7).

Eine Aufgabe in der Apotheke ist es, Patienten über die Krankheit und das Therapiekonzept aufzuklären wie in folgendem Patientenfall.

Bei einem Gesundheitstag nimmt eine Frau, 68 Jahre alt, an einer Messung ihres Blutdrucks teil. Die Apothekerin fragt, ob sie Blutdrucktabletten verordnet bekomme. Als Antwort zeigt die Patientin ihre Medikationsliste mit Ramipril 5 mg und HCT 12,5 mg, jeweils eine Tablette am Morgen. Die Messung mitsamt pDL ergibt den Wert 150/90 mmHg.

Daraufhin fragt die Apothekerin, ob und wann sie die Tabletten am Morgen eingenommen habe. Sie habe die Tabletten bereits einige Tage weggelassen, weil der Wert in den vergangenen Wochen immer gut gewesen sei, antwortet die Patientin. Sie glaubt, damit sei eine Einnahme nicht mehr nötig.

Die Apothekerin erklärt ihr, dass die regelmäßige Einnahme der Medikamente wichtig zur Kontrolle des Blutdrucks und die Behandlung vielfach ein Leben lang notwendig sei. Sie müsse sich vorstellen, dass die Tabletten an unterschiedlichen Stellschrauben im Körper den Druck senken, zum einen über eine leichte Entwässerung und zum anderen über Regulationsmechanismen in der Niere. Um die Werte selbst im Blick zu haben, rät die Apothekerin zum Kauf eines Blutdruckmessgeräts, um auch zu Hause von Zeit zu Zeit zu messen.

In der Medikationsberatung bei Polymedikation ist Bluthochdruck bei den meisten Patienten ein Thema. Antihypertensiva finden sich fast immer in der Gesamtmedikation. Zu beachten ist, dass diese jedoch neben der Hypertonie auch bei anderen Erkrankungen, zum Beispiel Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit oder Ödemen, indiziert sind. Zu fragen, welche kardiovaskulären Erkrankungen bekannt sind und ob es Arztbefunde dazu gibt, ist sinnvoll, um sich ein umfassendes Bild machen und die Medikation einordnen zu können.

Zur Erfassung von arzneimittelbezogenen Problemen sollten Apotheker die wichtigsten AMTS-Aspekte der gängigen Antihypertensiva-Gruppen kennen (Tabelle 1). Generell können die meisten Antihypertensiva wie RAAS-Hemmer, Betablocker, Thiazid-Diuretika und Calciumantagonisten unabhängig von der Mahlzeit eingenommen werden. Lercanidipin ist eine Ausnahme. Der Calciumantagonist unterliegt einem hohen First-Pass-Effekt, der die Wirkung anfällig für Schwankungen infolge von Nahrungsmittelinteraktionen macht. Die Einnahmehinweise (morgens nüchtern, mindestens 15 Minuten vor der Mahlzeit) sollten dem Patienten sorgfältig und nachdrücklich erklärt werden. Diuretika sollten auf jeden Fall am Vormittag geschluckt werden, da sie bei Einnahme am Abend zu nächtlichem Harndrang führen.

Außerdem sollten Apotheker bei der Medikationsberatung immer nach der Therapietreue fragen. Gerade Diuretika werden oft weggelassen, wenn die Polyurie nicht in den Tagesablauf passt. In der Regel lassen sich im Gespräch mit dem Patienten sinnvolle Lösungen finden.

Eine umfangreiche Blutdrucktherapie umfasst häufig drei bis vier Antihypertensiva. Wenn dann noch die Tagesdosis auf mehrere Einnahmezeitpunkte aufgeteilt wird, ist es insbesondere für alte Menschen eine Herausforderung, diese Therapie umzusetzen.

So wie bei einem 87-jährigen Patienten, der mit dem Wunsch, die Menge seiner Tabletten zu reduzieren, zur Medikationsberatung kommt. Im Medikationsplan erkennt die Apothekerin schon elf Einnahmezeitpunkte verschiedener Antihypertensiva. Sie nimmt Kontakt mit dem Arzt auf und schlägt vor, Candesartan, Amlodipin, Metoprolol und Moxonidin in der Zieldosis einmal täglich anzusetzen. Außerdem können HCT und Candesartan als Kombipräparat verordnet werden. Allein durch diese Maßnahmen werden fünf Einnahmezeitpunkte gespart, was eine deutliche Erleichterung für den Patienten bedeutet.

Trotz der Intensivierung der Therapie in höherer Dosierung erreicht ein kleiner Teil der Patienten nicht die angestrebten Therapieziele. Eine therapieresistente Hypertonie liegt laut Aussage der europäischen Fachgesellschaften dann vor, wenn der Blutdruck trotz Einnahme von drei oder mehr Antihypertensiva unterschiedlicher Klassen in adäquater Dosierung, darunter ein Diuretikum, nicht unter einen Praxisblutdruck von 140/90 mmHg gesenkt werden kann.

»Können Sie mal über meine Medikamente schauen?« Mit dieser Bitte kommt ein 65-jähriger Patient mit metabolischem Syndrom zur erweiterten Medikationsberatung bei Polymedikation. Er reicht der Apothekerin seinen Medikationsplan (Tabelle 2) und berichtet, dass er seit vier Wochen zusätzlich Ibuprofen 400 mg dreimal täglich gegen seine Rückenschmerzen einnehme. Außerdem möchte er drei Tüten Knusperlakritz kaufen.

Die pDL Blutdruckmessung ergibt einen Wert von 155/85 mmHg. Auf Nachfrage, ob er alle Tabletten wie auf dem Medikationsplan vermerkt einnehme, erklärt er, dass er ab und zu das Bisoprolol weglasse, weil er sich darunter immer etwas gebremst und schwindelig fühle. Auf den ersten Blick könnte bei den gemessenen Blutdruckwerten und den Antihypertensiva auf dem Plan eine therapieresistente Hypertonie vermutet werden. Erst im Gespräch mit dem Patienten werden mehrere Faktoren deutlich, die den Therapieerfolg der Therapie mit Calciumantagonist, RAAS-Hemmer, Betablocker und Spironolacton reduzieren:

• Non-Adhärenz Betablocker,
• Interaktion zwischen Antihypertensiva und NSAR über einen längeren Zeitraum und
• täglicher hoher Konsum von Lakritz als Süßigkeitenersatz.

Die Apothekerin erklärt, wie wichtig die regelmäßige Einnahme der Antihypertensiva zur Blutdruckkontrolle sei, und rät von der übermäßigen Zufuhr von Lakritz ab, da es das blutdrucksteigernde Aldosteron-ähnliche Carbenoxolon enthalte. Außerdem empfiehlt sie die Abklärung der Rückenschmerzen und wenn nötig eine ärztlich verordnete Schmerztherapie alternativ zu Ibuprofen. Sie weist auf sinnvolle Lebensstilmaßnahmen und regelmäßige häusliche Blutdruckselbstmessungen hin. Falls mit diesen Interventionen der Zielwert von unter 130/80 mmHg nicht erreicht werden kann, ist der Arzt zu informieren.

Öffentliche Apotheken können einen entscheidenden Beitrag zur Früherkennung und Verbesserung der Blutdruckeinstellung sowie zur langfristigen Therapieadhärenz leisten. Sie sollten auch in Deutschland routinemäßig die pDL zu Blutdruckmessungen anbieten. Zukünftig soll es im Rahmen neuer pDL zur Prävention möglich sein, die bisherige pDL auch Patienten mit bisher unerkannter Hypertonie anzubieten – eine große Chance für die öffentliche Apotheke, sich weiter heilberuflich zu profilieren.

Dass Blutdruckmessungen in Apotheken wirksam zur Verbesserung der Situation beitragen, belegen zahlreiche Studien. So konnte gezeigt werden, dass Interventionen von Apothekern zur Blutdruckkontrolle den höchsten Effekt hatten, gefolgt von kommunalen Gesundheitshelfern. Medikationsanpassungen durch das Apothekenteam – in Absprache mit dem Arzt – konnten den Blutdruck um etwa sieben Einheiten senken. Damit sind pharmazeutische Interventionen etwa vergleichbar stark wirksam wie ein einzelnes Medikament (8, 9).