Die Adhärenz ist »lebensentscheidend«

Einer von drei Menschen in Europa im Alter von 55 Jahren ist von Vorhofflimmern (VHF) betroffen. Es sei damit »die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung im Erwachsenenalter«, sagte Professor Dr. Edelgard Lindhoff-Last vom Cardioangiologischen Centrum Bethanien in Frankfurt am Main beim Fortbildungskongress Pharmacon in Meran. Wichtig sei es, die Erkrankung frühzeitig zu erkennen und eine effektive Therapie einzuleiten. Denn auf Vorhofflimmern gingen schätzungsweise 20 bis 30 Prozent aller Schlaganfälle zurück.

Die Grundlage für eine Therapieentscheidung bildet der CHA₂DS₂-VASc-Score, mit dem sich das individuelle Schlaganfallrisiko anhand von verschiedenen Faktoren wie Alter, Komorbiditäten und Geschlecht abschätzen lässt. So bedürfen VHF-Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisiko (CHA₂DS₂-VASc-Score von 0 bei Männern und 1 bei Frauen) keiner Therapie. Erreichen Männern auf dem Score einen Wert von 1 und Frauen von 2, sollte eine Behandlung in Betracht gezogen werden. Eine klare Empfehlung für eine Therapie gibt es bei Werten ≥ 2 bei Männern und ≥ 3 bei Frauen.

Mittel der ersten Wahl sind die direkten Antikoagulanzien (DOAK), die den Cumarinen längst den Rang abgelaufen hätten, so Lindhoff-Last. DOAK benötigten keine regelmäßige Gerinnungsüberwachung, hätten eine deutlich kürzere Halbwertszeit und seien zudem weniger mit Wechselwirkungen behaftet.

Zwar könnten Blutungen unter jedweder gerinnungshemmenden Therapie auftreten, DOAK führten aber verglichen mit den Cumarinen signifikant seltener zu schweren, teils tödlichen Gehirnblutungen. Gastrointestinale Blutungen seien unter ihnen allerdings deutlich häufiger, »daran stirbt man aber nicht gleich«, konstatierte die Referentin pragmatisch. Mit Blick auf das kürzliche Scheitern des Faktor-XIa-Hemmers Asundexian sieht sie die DOAK für die nächsten 10 bis 20 Jahre als die bestmögliche Behandlungsoption.

In Deutschland sind mit dem Thrombin- beziehungsweise Faktor-IIa-Hemmer Dabigatranetexilat (Pradaxa®) sowie den Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) und Edoxaban (Lixiana®) vier DOAK verfügbar. Schaut man sich die  Verordnungsdaten an, hat Apixaban die Nase vorn. Das könne sich zukünftig aber durchaus ändern, da die Patente der DOAK in zwei bis drei Jahren ausliefen.

»Die Wirkstoffe unterscheiden sich teils erheblich in ihrer Pharmakokinetik und -dynamik«, betonte die Referentin. So werde etwa Dabigatran zu 80 Prozent renal ausgeschieden, Apixaban hingegen lediglich zu 27 Prozent. Auch in puncto Wechselwirkungen gebe es gravierende Unterschiede: Dabigatran und Edoxaban würden in kaum nennenswertem Ausmaß über Cytochrom P450 abgebaut, Apixaban hingegen zu etwa 73 Prozent und Rivaroxaban zu 65 Prozent. Zu beachten sei dies unter anderem bei der gleichzeitigen Anwendung mit CYP3A4-Inhibitoren wie Azol-Antimykotika und HIV-Proteaseinhibitoren sowie bei der gleichzeitigen Gabe von CYP3A4-Induktoren wie Phenobarbital, Johanniskraut, Carbamazepin oder Phenytoin.

Was Rivaroxaban betrifft, erinnerte Lindhoff-Last an einen wichtigen Beratungshinweis: »Rivaroxaban sollte immer gemeinsam mit einer fettreichen Mahlzeit eingenommen werden.« Ansonsten werde das DOAK nicht ausreichend resorbiert und der Patient riskiere einen Folgeschlaganfall. Wichtig sei in diesem Zusammenhang auch, auf die regelmäßige Einnahme hinzuweisen: »Eine optimale Adhärenz ist lebensentscheidend«.