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Nutzen-Risiko-Abwägung

Hormonersatztherapie in der Menopause

Die Hormonersatztherapie (HET, engl.: Hormone Replacement Therapy = HRT) gilt als die effektivste Behandlung klimakterischer Beschwerden bei peri- und postmenopausalen Frauen. Vor einer Therapieentscheidung gilt es allerdings auf Kontraindikationen zu prüfen und eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vorzunehmen.
Daniela Mackert
12.07.2020  08:00 Uhr

Gemäß der neuen S3-Leitlinie »Peri- und Postmenopause: Diagnostik und Interventionen« (1) kann eine Hormonersatztherapie insbesondere bei Hitzewallungen und Schweißausbrüchen angezeigt sein, die oftmals von Schlafstörungen, Niedergeschlagenheit und urogenitalen Symptomen wie vaginaler Trockenheit begleitet werden. Bei der Therapieentscheidung sind unter anderem das Alter der Frau und der Zeitpunkt ihrer Menopause von Bedeutung. Idealerweise beginnt eine Ersatzbehandlung mit dem Eintritt der Wechseljahre und sollte möglichst vor dem 60. Lebensjahr beziehungsweise in den ersten zehn Jahren der Postmenopause erfolgen (1).

Studiengemäß wird die HRT überwiegend bei vasomotorischen Symptomen wie Hitzewallungen und Schweißausbrüchen in der Peri- und Postmenopause eingesetzt. In einem Cochrane Review wurden die Daten von 24 Studien mit 3329 Teilnehmerinnen bewertet. Es zeigte sich, dass die Frequenz der Hitzewallungen pro Woche durch den Einsatz einer HRT um 75 Prozent reduziert wurde (2). Die aktuelle S3-Leitlinie empfiehlt eine HRT denn auch insbesondere bei erheblichen Beschwerden, die von der Frau als belastend eingestuft werden und ihren Alltag beeinträchtigen. Danach ist eine Kombination aus Estrogen und Gestagen (EPT) in der Behandlung vasomotorischer Beschwerden nicht hysterektomierter Frauen am effektivsten.

Im Falle einer EPT, so weiter, sollte die Gestagengabe zyklisch oder kontinuierlich an mindestens zehn bis zwölf Tagen pro Behandlungsmonat erfolgen. Bei kürzeren Anwendungszeiten ist das Endometriumhyperplasie- oder -karzinomrisiko erhöht. Bei hysterektomierten Frauen kann eine Monotherapie mit Estrogenen (ET = Estrogen-Therapie) durchgeführt werden. In jedem Falle sei es wichtig, die betroffenen Frauen über den kurz- und langfristigen Nutzen und die Risiken vorab entsprechend aufzuklären.

Als weitere Folge der hormonellen Umstellung im Klimakterium kommt es häufig zu Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, innerer Unruhe, Anspannungen und Ängsten. Zeigen Maßnahmen wie Entspannungstechniken, Sport und eine aktive Lebensweise mit ausgewogener Ernährung beziehungsweise der Einsatz pflanzlicher Alternativen keine Wirkung, kann eine HRT gemäß Leitlinie auch zur Behandlung dieser Symptome in Betracht gezogen werden, wenn sie als Folge der Menopause auftreten oder sich in zeitlichem Zusammenhang mit der Menopause verschlechtern.

Unter einer urogenitalen Atrophie leidet etwa die Hälfte der postmenopausalen Frauen (3). Durch den sinkenden Estrogenspiegel verändert sich das Scheidenmilieu. Der bislang durch Milchsäurebakterien sauer gehaltene pH-Wert steigt und bewirkt dadurch eine veränderte Keimbesiedelung. Des Weiteren führt der Rückgang des Estrogenspiegels zu einer verstärkten Trockenheit der Scheide.

Symptome der urogenitalen Atrophie können neben Scheidentrockenheit, Brennen und Irritationen aufgrund fehlender Feuchtigkeit auch Einschränkungen der Sexualität und Libidoverlust sowie Harnwegsinfektionen bis hin zur Harninkontinenz sein (4). Auch internationalen Leitlinien entsprechend wird die Anwendung von Befeuchtungs- und Gleitmitteln allein oder zusammen mit einer vaginalen ET empfohlen (5).

Die neue S3-Leitlinie betont, dass bei vaginaler Anwendung von Estrogenen Estriol-haltige Präparate zu bevorzugen sind, da bei der vaginal-topischen Anwendung von Estradiol zu hohe systemische Estradiolspiegel erzeugt werden können.

Neben durch Wechseljahre bedingte Schlafstörungen, einer überaktiven Blase und rezidivierenden Harnwegsinfekten seien auch Belastungsinkontinenz, Leistungs- und Gedächtnisstörungen, Knochen- und Gelenkbeschwerden sowie eine prämature Ovarialinsuffizienz, also der vorzeitige Verlust der Ovarialfunktion, Indikation für eine HRT.

Empfohlen wird der präventive Einsatz der HRT zur Behandlung von Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit hohem Knochenbruchrisiko nur dann, wenn Unverträglichkeiten oder Kontraindikation gegenüber anderen zur Osteoporoseprävention zugelassenen Medikamenten bestehen. Wird bereits aus anderen Gründen eine HRT in Standarddosierung durchgeführt, könne selbst bei erhöhter Frakturgefährdung auf ein weiteres spezifisches Osteoporosetherapeutikum verzichtet werden (1).

Auch die Richtlinie des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) »Diagnose und Management der Menopause« betont, dass beim vorzeitigen Eintritt der Menopause zur Osteoporose- und Frakturprävention bis mindestens zum Eintritt des natürlichen Menopausen-Alters die Indikation für eine HRT oder Kontrazeption besteht (6).

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