Beratung nach Organtransplantation

Im Fallbeispiel (Tabelle 2) fällt zunächst die deutlich eingeschränkte Nierenfunktion auf. Hier ist eine Einordnung in den Gesamtkontext wichtig: War die eGFR schon immer kleiner als 30 ml/min oder ist sie zuletzt gesunken? Anpassungen sollten immer pragmatisch erfolgen und nie an einem einzelnen Wert festgemacht werden. Geht man davon aus, dass die GFR bei den letzten Messungen immer unter 30 ml/min lag, müsste man über Dosisanpassungen nachdenken.

Nach der Recherche zeigen sich mehrere Wirkstoffe als potenziell anpassungswürdig (Tabelle 3).

Für Cotrimoxazol und Valganciclovir zeigen die Fachinformationen konkrete Anpassungsregime. Diese können direkt umgesetzt werden (Tabelle 3).

Lercanidipin ist laut Fachinformation bei einer GFR unter 30 ml/min kontraindiziert. Schaut man sich jedoch, zum Beispiel bei dosing.de, den Q0-Wert an, der den extrarenal eliminierten Anteil quantifiziert, erkennt man, dass die Substanz vollständig extrarenal eliminiert wird (Q0 = 1). Eine Anpassung ist also aus pharmazeutischer Sicht nicht nötig; die Anwendung ist aber off Label, da die Zulassung für diese Nierenfunktion nicht besteht.

Für Rosuvastatin zeigt die Fachinformation ebenfalls eine Kontraindikation an. Diese Einstufung findet man auch bei dosing.de. Vor dem Hintergrund der Lipidstoffwechselstörungen, die Immunsuppressiva auslösen, ist eine Therapie mit CSE-Hemmern enorm wichtig. Daten, zum Beispiel im Renal Drug Handbook, lassen eine Dosierung von 5 bis 10 mg pro Tag zu. Gemäß einer Publikation aus 2022 (5) führte eine fehlende Dosisanpassung von Rosuvastatin häufig zu Hämaturie und Proteinurie. Jedoch war dies auch zu einem gewissen Anteil bei Atorvastatin der Fall, obwohl dieses extrarenal eliminiert wird.

Man sollte sowohl den Patienten als auch den Arzt über den Off-Label-Use unterrichten. Inhaltliche Bedenken können mit pharmazeutischem Sachverstand ausgeschlossen werden.

Nachdem die Dosierungen an die Nierenfunktion angepasst wurden, steht nun der Interaktionscheck an. Um mit der Flut an Meldungen umgehen zu können, sollte man in der Apotheke Schritt für Schritt vorgehen.

Zunächst sollte man sich die Dosierungen und Einnahmezeitpunkte anschauen: Prograf® als einmal tägliche Gabe ist immer zu hinterfragen. Eine Verwechslung mit dem anderen retardierten Tacrolimus-Präparat Advagraf®, das nur einmal täglich gegeben wird, kann schnell passieren. Hier muss man besprechen, ob Prograf® 5 mg 1-0-1 gemeint sind oder Advagraf® 5 mg 1-0-0. Eine unkritische Empfehlung zur Präparate-Änderung sollten Apotheker niemals geben.

Die gleichzeitige Gabe von L-Thyroxin mit Magnesium und Calcium wird als Nächstes angezeigt. Hier muss man den Patienten fragen: Nimmt er die Medikamente immer gemeinsam ein? Wenn ja, dann ist die weiterhin gleichzeitige Gabe in Ordnung, denn die Schilddrüse ist auf die potenziell geringere Wirkdosis als 75 µg eingestellt.

Zusammengefasst: Einige Medikationen können optimiert werden beziehungsweise müssen hierzu Details erfragt werden. Bei Verdacht auf eine Abstoßungsreaktion muss der Patient sofort zum Arzt gehen. Im Zweitgespräch mit dem Patienten werden die Punkte noch einmal einzeln erläutert oder abgefragt und wie nach dem ersten Gespräch die relevanten Aspekte dem Arzt schriftlich mitgeteilt.