Pharmazeutische Zeitung online
Madagaskar

Ehrenamtlich gegen die Pest

19.12.2017
Datenschutz bei der PZ

Von Frauke Heller, Mahajanga / Bei Madagaskar denkt man ­zunächst an traumhafte Strände, Pfeffer und Vanille. Doch seit Ende September verbinden viele auch etwas anderes mit der ­ehemaligen französischen Kolonie im Indischen Ozean: die Pest. Inzwischen gilt die Epidemie als beendet. Wie kam es zu dem ­Ausbruch? Wie ging die Bevölkerung mit der Situation um?

Im Mai 2017 kam ich nach Madagaskar, um in der Stadt Mahajanga als Apothekerin für ein Jahr ehrenamtlich in einem sogenannten CSB (Centre de Santé de Base) oder auch Dispensaire zu arbeiten. Dabei handelt es sich um Einrichtungen, die eine erste Anlaufstelle für Patienten bieten und eine medizinische Grundversorgung sicherstellen. Trotz guter Vorbereitung auf die medizinischen Verhältnisse war für mich die Pest eine eher abstrakte Krankheit. In Europa schien sie so weit weg, dass sie sich leicht ausblenden ließ. Und plötzlich befand ich mich mittendrin.

 

Endemische Krankheit

Auf Madagaskar ist die Pest eine endemische Krankheit. Darunter versteht man eine in einem bestimmten Gebiet heimische Krankheit, von der ein größerer Teil der Bevölkerung regelmäßig ­erfasst wird. Es kommt jährlich zu kleineren Ausbrüchen mit etwa 400 Fällen. Ausgelöst wird die Pest durch das Bakterium Yersinia pestis. Man unterscheidet zwischen der Beulen- und Lungenpest. Bei der Beulenpest kommt es nach einer Inkubationszeit von einem bis sieben Tagen zu stark schmerzenden Vergrößerungen der Lymphknoten (Bubon) begleitet von grippeähnlichen Symptomen wie plötzlich auftretendem Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit, Übelkeit und Erbrechen.

In diesem Stadium ist sie nicht von Mensch zu Mensch übertragbar, sondern wird durch den Biss infizierter ­Flöhe verbreitet. Nagetiere, vor allem Ratten, dienen den Flöhen als Wirt. Diese flüchten sich während der Regenzeit zwischen November und April in Häuser und somit in die Nähe von ­Menschen.

 

Im weiteren Krankheitsverlauf kann das Bakterium auch die Lunge befallen und dort eine sekundäre Pest-Pneumonie, die Lungenpest, auslösen. Der ­Patient wird nun ansteckend, die Übertragung erfolgt über Tröpfchen-Infektion. Bei der Lungenpest kommt es innerhalb kürzester Zeit zu hohem Fieber, Schmerzen im Brustbereich, Respira­tionsschwierigkeiten sowie dem Aushusten blutigen Schleims. Diese Form der Pest ist hochgradig ansteckend und führt unbehandelt innerhalb kürzester Zeit zum Tod. Die Inkubationszeit ist mit circa 24 bis 48 Stunden deutlich kürzer als die der Beulenpest.

Ausbruch der Epidemie

 

Die Fallzahlen stiegen in Madagaskar seit Ende August deutlich, sodass nun von einer Epidemie die Rede war. Im Gegensatz zu früheren Ausbrüchen kam es dieses Jahr vermehrt zu Fällen der Lungenpest. Das ist eine Besonderheit, die die internationale Ärzteschaft beunruhigte. Ungewöhnlich war ­außerdem das vermehrte Vorkommen in städtischen Gebieten, bisher war die Infektionskrankheit eher in ländlichen Gegenden verbreitet.

 

Rechtzeitig diagnostiziert, sind beide Pestformen gut mit Antibiotika behandelbar. Die Leitlinie des »Nationalen Programms zur Bekämpfung der Pest« sieht für die Beulenpest Streptomycin als intramuskuläre Injektion und Cotrimoxazol als perorale Gabe vor. Für die Lungenpest kommt Streptomycin zum Einsatz. Im Laufe der Epidemie wurde zudem ein neues Behandlungsprotokoll mit einer Kombination aus Levofloxacin und Gentamicin beschlossen, welches in zwei Behandlungszentren getestet werden sollte. Als Chemoprohphylaxe für Risikogruppen wie ­Angehörige, Kontaktpersonen sowie Labormitarbeiter stehen Doxycyclin oder Cotrimoxazol zur Verfügung. Die 30 bisher isolierten Stämme von Yersinia pestis waren gegen die empfohlenen Antibiotika empfindlich. Innerhalb einer Woche sind die Patienten in der Regel geheilt. Das nimmt der Krankheit ein wenig ihren Schrecken.

Dennoch gab es einige Schwierigkeiten bei der Bekämpfung der Pest. Während bei der Beulenpest die Bekämpfung von Ratten sowie der Einsatz von Pestiziden im Vordergrund stehen, gilt es bei der Lungenpest, sämtliche Kontaktpersonen ausfindig zu machen, die sich möglicherweise angesteckt haben. Gerade in stark besiedelten Gegenden ist das oft ein Wettlauf gegen die Zeit. Die Hauptstadt Antanana­rivo ist für fast alle Reisenden die einzige Umsteigemöglichkeit. Durch Reisen in überfüllten Bussen können die Erreger leicht verschleppt werden, sodass eine Verbreitung in andere Regionen nicht ausgeschlossen werden kann. Es wird vermutet, dass es so auch zum Einschleppen der ersten Fälle aus dem Umland in die Hauptstadt kam. Das Pflegepersonal hatte die grippeähnlichen Symptome zunächst falsch gedeutet und so dauerte es einige Zeit, bis man den Ernst der Lage erkannte. Als am 13. September offiziell der Ausbruch der Pest bestätigt wurde, waren bereits mehrere Krankenhaus-Mitarbeiter infiziert.

 

Vom 1. August bis 13. November wurden 2158 Fälle verzeichnet. Unter dem Begriff Fall werden neben den labordiagnostisch bestätigten auch vermutete und wahrscheinliche Fälle verstanden. Tatsächlich handelte es sich um 258 (12 Prozent) bestätigte, 692 (32 Prozent) wahrscheinliche und 1208 (56 Prozent) vermutete Fälle. 76 Prozent davon waren Fälle von Lungenpest. Das Gesundheitsministerium hatte vorsorglich sämtliche Großveranstaltungen und Menschenansammlungen untersagt, um die Ansteckungsgefahr zu verringern. Auch der Unterricht an Schulen und Universitäten wurde vorübergehend ausgesetzt. Per Fernsehen, Radio und SMS wurden Informationsmeldungen gesendet zur Prävention, Symptomatik und Anweisungen, was im Verdachtsfall zu tun ist. Die Bevölkerung wurde zur Beteiligung an der Säuberung der Wohnviertel aufgerufen. Um auch junge Menschen für die Pest zu sensibilisieren wurde eigens ein Song komponiert: »Ady amin’ny pesta ilay raha« – Kampf ­gegen die Pest.

 

Herausfordung madagassische Kultur

 

Die madagassische Kultur stellt vor dem Hintergrund der Infektions­bekämpfung eine weitere Herausforderung dar. Totenwache, rituelle Waschung sowie die Beerdigungszeremonie sind fest in der Tradition verankert. Um zu verhindern, dass ein Todesfall nicht gemeldet und der Leichnam versteckt wird oder sich während der Rituale weitere Personen anstecken, ist ein sorgfältiges Abwägen der zu treffenden Maßnahmen erforderlich. Auch die Angst vor Stigmatisierung ist groß und birgt das Risiko, dass Fälle unerkannt ­bleiben.

 

In der Bevölkerung gab es verschiedene Meinungen und Einstellungen zur Pest. Während ein Teil sich vorsorglich am Straßen-Kiosk mit Cotrimoxazol eindeckte und wir im Dispensaire steigende Zahlen von Konsultationen feststellten, hörte man von anderen »Die Pest existiert nicht. Alles nur Politik!«. Die Erklärung für diese Annahme lautete: Die Regierung braucht finanzielle Unterstützung für die 2018 anstehende Präsidentschaftswahl, die sie nun erhält. Schüler und Studenten freuten sich über die »Pest-Ferien« und nutzten die gewonnene Zeit um Freizeitaktivitäten nachzugehen und Freunde zu treffen.

Als Apotheker steht man dazwischen und versucht auf­zuklären, wo es geht. Im Rahmen einer wöchentlichen Patienten-Information wurden die Besucher des Dispensaire ist geeigneten Hygienemaßnahmen geschult. Ebenso wurden sie über die Risiken einer falschen Antibiotika-Anwendung aufgeklärt. In Mahajanga wurde ein Krankenhaus speziell für die Behandlung und Überwachung der Pest bereitgestellt, die Ärztekammer hatte einen 24-Stunden-Bereitschaftsdienst eingeführt, an dem alle Ärzte der öffentlichen Gesundheits­zentren und Krankenhäuser teilnahmen. Sämtliche Verdachtsfälle wurden an dieses Krankenhaus verwiesen. In den CSB kamen wir daher wenig in Kontakt mit der Pest. Generell war der Anteil in Mahajanga ohnehin vergleichsweise gering. Die Arbeit der Apotheker beschränkt sich hier vor allem auf die Sensibilisierung der Patienten.

 

Ein spezieller Transport ins Krankenhaus ist nicht vorgesehen, die Patienten müssen den Weg allein antreten. Das ist insofern kritisch, als nicht sicher­gestellt werden kann, dass sie das Krankenhaus tatsächlich auch aufsuchen. Außerdem gibt es keinerlei Möglichkeit, um die weitere Verbreitung auf dem Weg zu verhindern.

 

Schutzmasken unbrauchbar

 

Für die Hochrisiko-Gebiete wie Antananarivo oder Tamatave wurden Schutzmasken empfohlen. Zu Beginn haben wir diese in der Apotheke auch getragen. Die hier verfügbaren Labor-Masken sind bei 35 °C jedoch bereits nach kurzer Zeit nicht mehr zu gebrauchen und eher störend als nützlich, sodass die Mitarbeiter der Apotheke mittlerweile darauf verzichten. Auch im Stadtbild von Antananarivo kann man keine Masken mehr entdecken.

 

Am 10. November gab das Gesundheitsministerium in einer Pressekonferenz bekannt, dass die Situation unter Kontrolle sei und man sich dem Ende der Epidemie nähere. Die Anzahl neu gemeldeter Fälle sei rückläufig. Die Versammlungsverbote wurden aufgehoben, der Unterricht wieder aufgenommen. Die allgemeine Atmosphäre ist eher entspannt. Die Menschen leben ihr Leben weiter, ohne sich von der Angst regieren zu lassen. Und wenn die Zusammenarbeit weiterhin so gut funktioniert, wird bald wieder Normalität einkehren. /

Die Autorin hat in Berlin Pharmazie studiert und ist Apothekerin. Nach einigen Jahren in der öffentlichen Apotheke beschloss sie Ende 2016, ins Ausland zu gehen. Seit Mai 2017 arbeitet sie für ein Jahr als ehrenamtliche Apothekerin in Mahajanga auf Madagaskar. Das Projekt und die Zusammenarbeit werden von Apotheker ohne Grenzen (Schweiz) unterstützt.

Mehr von Avoxa