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Opioid-Krise in den USA

Ein Drama mit vielen Akteuren

13.12.2017
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Von Jennifer Evans / Die Ursache für die Opioid-Krise in den USA ist eine Mischung aus politischen, wirtschaftlichen und medizinischen Faktoren. Das Ziel, die Verantwortlichen endlich zur Rechenschaft zu ziehen, hält das Land weiter in Atem. Ärzte, Pharmaindustrie und Politik stehen am Pranger. In Deutschland hätte sich das Szenario nicht so abspielen können.

Amerikanische Ärzte haben in den vergangenen zwei Jahrzehnten immer größere Mengen an Opioiden verschrieben, ohne deren Suchtpotenzial ausreichend zu beachten. Seit 2016 fordern die überarbeiteten Leitlinien der Gesundheitsbehörde CDC zwar für eine Schmerzbehandlung mit Opioiden stärkere Nebenwirkungskontrollen, eine geringere Dosierung und die Suche nach alternativen Behandlungsmöglichkeiten. Doch die Änderungen sickern nur langsam in den Versorgungsalltag der Ärzte durch – insbesondere auf dem Land.

Illegale Schmerzkliniken

 

Gerade dort aber, abseits der Metropolen im Nordosten und in einigen Südstaaten der USA, leben laut CDC die meisten Abhängigen. Und selbst wenn sich ein Arzt einmal gegen ein Wiederholungsrezept entscheidet, gibt es Auswege: die sogenannten Pill Mills. Das sind illegal agierende Schmerzkliniken, die sich meist am Rande der Highways angesiedelt haben. Die zwielichtigen Mediziner sind beim Verschreiben Opioid-haltiger Medikamente ebenso schmerzfrei wie die angegliederten Apotheken bei der Abgabe dieser Präparate.

 

Der Finger wird in der Opioid-Krise auf die Ärzte gerichtet, weil sie sich in der Vergangenheit von Marketingkampagnen und fragwürdigen Studien haben überzeugen lassen, dass die Gefahr gering sei, von Opioid-haltigen Arzneimitteln abhängig zu werden. Eine Schlüsselrolle spielte dabei das Unternehmen Purdue Pharma, das 1996 das Oxycodon-haltige Retardpräparat Oxycontin® (in Deutschland von Mundipharma als Oxygesic® vertrieben) auf den Markt brachte. Ein Verkaufsargument des Herstellers war, dass durch die verzögerte Freisetzung des Wirkstoffs kein Suchtrisiko bestehe.

 

Die Unbedenklichkeit von Opioiden war bereits zuvor kolportiert worden: In einem viel zitierten Leserbrief an das »New England Journal of Medicine« stellten der Medizinprofessor Hershel Jick und seine Assistentin Jane Porter 1980 fest, dass von rund 12 000 mit Opioiden behandelten Patienten lediglich 4 Abhängigkeitssymptome zeigten (DOI: 10.1056/NEJM198001103020221). Diese Beobachtungen beschränkten sich aber lediglich auf den kurzen Einsatz während eines Klinikaufenthalts. Der Mangel an alternativen Studien spielte Purdue in die Karten: Mit Oxycontin verdiente der Konzern dem US-Wirtschaftsmagazin Forbes zufolge bis heute insgesamt 35 Milliarden US-Dollar (knapp 30 Milliarden Euro).

 

Der Verkaufserfolg blieb aber nicht ohne Folgen für die Gesundheit der Amerikaner. Allein im Jahr 2016 starben mehr als 64 000 Bürger an einer Überdosis, rund zwei Drittel davon an Opioiden. Zum Vergleich: In Deutschland starben 2016 dem Bundeskriminalamt zufolge 1333 Menschen an einer Überdosis, davon 95 an Opioiden.

 

Heroin ist günstiger

 

Opioide sind natürliche und synthetische Substanzen mit Morphin-artigen Eigenschaften. Zu ihnen zählen etwa die pharmakologisch eingesetzten Wirkstoffe Oxycodon, Codein, Tramadol, Methadon und Fentanyl, aber auch das illegale Suchtmittel Heroin. 80 Prozent der Heroin-abhängigen Amerikaner gaben in einer Regierungsstudie des National Institute on Drug Abuse an, zuvor Opioide verschrieben bekommen zu haben. Viele sind aus Kostengründen umgestiegen: Während die »Oxy-Pille« nämlich auf dem Schwarzmarkt 50 Dollar (rund 43 Euro) kostet, gibt es eine Heroin-Dosis oft schon für etwa 20 Dollar (etwa 17 Euro). Das erklärt auch, warum die Anzahl der Todesfälle nach einer Überdosis verschreibungspflichtiger Opioid-Präparate seit 2011 abflachte, gleichzeitig die Zahl der Heroin- und Fentanyl-Toten aber in die Höhe schnellte.

 

Die neuesten Todeszahlen veranlassten US-Präsident Donald Trump diesen Oktober dazu, vor dem Hintergrund der Suchtkrise den gesundheitlichen Notstand auszurufen. Nun können die Bundesstaaten vorhandene Ressourcen freier umverteilen, um das Problem zu bekämpfen. Damit zusätzlich Gelder aus dem Regierungstopf fließen, hätte er die Situation jedoch als nationalen Notstand bewerten müssen.

Nicht allein Purdue Pharma steht als Hersteller im Opioid-Drama am Pranger. Auch die Pharmakonzerne Endo Health Solutions, Teva Pharmaceutical Industries, Johnson & Johnsons Pharma-Sparte Janssen und Allergan sollen eine Mitschuld an der Krise tragen. Purdue teilte bereits mit, dass es »Teil der Lösung sein will, die Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioiden zu reduzieren«. Derzeit engagiere sich das Unternehmen für Gesundheitsbildungsprogramme und bessere Verschreibungskontrollen. Endo Health Solutions hingegen hält die Anschuldigungen für beleidigend, auch Janssen weist die Vorwürfe zurück. Man habe im besten Sinne der Patienten und Ärzte gehandelt, heißt es in einem Statement. Teva ist sicher, die Arzneimittel stets »sachgerecht verwendet« zu haben. Auch Allergan und das hierzulande agierende Unternehmen Mundipharma betonen ihr Verantwortungsbewusstsein.

 

Das reicht den Amerikanern jedoch nicht. Mehrere Bundesstaaten, Städte und Kommunen haben in den vergangenen Monaten Klagen gegen die Schmerzmittelhersteller eingereicht. Der Vorwurf: Verharmlosung der Suchtgefahr. Für Purdue ist es nicht das erste Mal: Schon 2007 wurde das Unternehmen zur Zahlung von 635 Millionen Dollar (rund 540 Millionen Euro) verdonnert, weil es das Suchtpotenzial von Oxycontin he­runtergespielt hatte. Dieses Mal haben sich 41 Bundesstaatsanwälte parteiübergreifend zusammengetan, um die Hersteller zur Verantwortung zu ziehen.

 

Versicherer am Pranger

 

Auch die Krankenversicherer spielen eine Rolle in der dramatischen Verkettung. Einer Untersuchung der Zeitung »New York Times« und der Recherchegruppe Propublica zufolge existieren 35,7 Millionen Verträge, die belegen, dass die Versicherer die Kosten für weniger süchtig machende Alternativen nicht übernehmen wollen, einige allenfalls auf Anfrage. Pillen sind eben günstiger als Diagnostik, Operationen und Psychotherapien.

 

Nicht zuletzt hängt auch die Politik mit dem Kopf in der Schlinge. Noch 2016 hatte der Kongress ein Gesetz durchgewinkt, das Drogenkontrollen einschränkt – obwohl die hohe Zahl der Opioid-Abhängigen damals bereits bekannt war. Mit der Novelle sollen Schmerzpatienten weiterhin Zugang zu ihren Medikamenten haben. Das Gesetz macht es aber gleichzeitig der US- Drogenbehörde nahezu unmöglich, gegen verdächtige Lieferungen von Betäubungsmitteln vorzugehen.

 

Darüber hinaus liegt ein Gesetzentwurf der Demokraten derzeit auf Eis, der vorsieht, 45 Milliarden Dollar (etwa 38 Milliarden Euro) über einen Zeitraum von zehn Jahren für die Behandlung von Abhängigen bereitzustellen. Die Summe wäre allerdings ohnehin nur ein Tropfen auf den heißen Stein. Denn die Suchtkrise verschlingt nach Angaben des US-Justizministeriums jährlich knapp 80 Milliarden Dollar (knapp 68 Milliarden Euro) – und ist damit ebenfalls eine Wirtschaftskrise. Unternehmen fehlen Angestellte, weil geeignete Bewerber die Drogentests nicht bestehen. Untersuchungen von Professor Alan B. Krueger, Ökonom an der Universität Princeton, aus dem Jahr 2016 belegen, dass die Hälfte aller amerikanischen Männer im arbeitsfähigen Alter täglich Schmerzmedikamente einnimmt, bei zwei Dritteln von ihnen sind es verschreibungspflichtige Opioide.

 

Könnte es hierzulande auch zu einer solchen Entwicklung kommen? Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) gibt Entwarnung: Es bestehe »kein Anlass, einen Notstand bezüglich der Opioid-Praxis zu beklagen«, so DGS-Vizepräsident Oliver Emrich. »Wir haben hierzulande erheblich bessere und stringentere Behandlungsregeln sowie gesetzliche Regelungen, um eine so fatale Entwicklung, wie wir sie in den USA sehen, wirkungsvoll zu verhindern.« Schmerzpatienten erhielten nur dann Opioide, wenn die strengen Regeln der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung und des Betäubungsmittelgesetzes eingehalten würden. Nur bei 1 bis 3 Prozent der Patienten komme es dennoch zur Abhängigkeit.

 

Das ideale Umfeld

 

Die Opioid-Krise zu globalisieren, hält auch Professor Keith Humphreys, Psychiater und Verhaltenswissenschaftler an der Stanford Universität, für falsch. In einem Beitrag im Fachblatt »The Lancet« betont er: Die USA boten das ideale Umfeld dafür, dass Opioid-Verschreibungen explodieren konnten. So werde im US-Gesundheitssystem die Quantität der Versorgung, sprich die Anzahl ausgestellter Verschreibungen, besser vergütet als die Qualität. Dem Autor zufolge sind da­rüber hinaus Kooperationen mit Pharmafirmen in den Vereinigen Staaten vergleichsweise lasch reguliert (DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31918-9).

 

Neben den laxen Betäubungsmittel-Kontrollen in den Vereinigten Staaten nennen Experten noch einen weiteren Faktor, der zur Krise beigetragen hat: die Neubewertung von Schmerz. Mitte der 1990er-Jahre beklagte die American Pain Society, dass Schmerzpatienten unterversorgt seien. Daraufhin legten der staatliche Verein Veterans Health Administration und die Kontrollorganisation The Joint Commission Schmerz als fünften Vitalparameter fest, den Ärzte fortan routinemäßig überprüften. Weil Schmerz objektiv nicht messbar ist, gingen die Mediziner freizügig mit Opioid-Verschreibung um.

 

Die Opioid-Tragödie wird kein Ende finden, bevor nicht eine neue Klasse von Schmerzmitteln auf den Markt kommt, vermuten US-Gesundheitsexperten. Zumindest Purdue kündigte den nächsten Akt im Opioid-Drehbuch an: Nach Angaben des Unternehmens sind bereits neue Präparate in der Entwicklung. Sie sollen demnach Eigenschaften besitzen, die einen Missbrauch unwahrscheinlich machen. /

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