Evidenzbasierte Beratung in Apotheken

Evidenzbasierte Beratung in Apotheken

von Karin Berger, Christiane Sauerwein und Martin Schulz, Berlin

Ödemprotektiva werden kaum mehr verordnet. Dies schafft Handlungsbedarf und auch Chancen für die öffentlichen Apotheken. Mit dem Sensibilisieren für Venenbeschwerden und einer guten Beratung zur Therapie kann dem Patienten geholfen werden.

Chronische Venenkrankheiten haben in Deutschland nach wie vor eine hohe Prävalenz: Jeder sechste Mann und jede fünfte Frau zwischen 18 und 79 Jahren leidet an einer (chronisch) venösen Insuffizienz (CVI) unterschiedlichen Schweregrades (1). Lediglich knapp 10 Prozent weisen keinerlei Venenveränderungen auf. Hauptsymptome der venösen Insuffizienz sind schwere Beine, Unterschenkel-/Knöchelödeme, Spannungsgefühl, Juckreiz, Kribbeln, Schmerzen, Brennen oder nächtliche Wadenkrämpfe (2-5). Bei der CVI handelt es sich nicht nur um eine Befindlichkeitsstörung, sondern um eine progrediente Erkrankung, die unbehandelt zu schweren Folgeschäden wie trophischen Hautveränderungen oder Ulcus cruris führen kann (2). Auf Grund ihrer Chronizität, der Neigung zur Progredienz und der bislang geringen Heilungschance hat die CVI eine große soziomedizinische und -ökonomische Bedeutung (1, 2, 5).

Dem wird die Arzneimittelversorgung der deutschen Bevölkerung anscheinend nicht (mehr) gerecht: Nahmen die Verordnungen bereits in den zehn Jahren zuvor um mehr als 80 Prozent ab, gingen sie 2004 infolge des GMG nochmals um fast 90 Prozent gegenüber dem Vorjahr zurück (6). Dies wurde nur teilweise mit der Selbstmedikation kompensiert, wie auch der Rückgang der insgesamt abgegebenen Packungen von systemischen Venenmitteln um etwa 20 Prozent allein im Jahr 2004 und um bisher rund weitere 10 Prozent im Jahr 2005 nahe legt. Nun ist es Aufgabe der öffentlichen Apotheken, Betroffene für das Krankheitsbild der Venenbeschwerden zu sensibilisieren und eine Therapie rechtzeitig einzuleiten, um das Fortschreiten der Beschwerden zu verzögern und die Lebensqualität der Patienten zu erhöhen.

Ödemprotektiva mit Evidenz

Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei CVI ist die Kompressionsbehandlung (6, 7). Entscheidend für den Therapieerfolg ist, dass die Kompressionsstrümpfe regelmäßig getragen werden, was allerdings nur circa die Hälfte der Betroffenen befolgt. Vor allem Patienten in niedrigen Stadien der CVI mit wenig Beschwerden weisen eine geringe Compliance auf. Eine Ergänzung der Therapie mit systemischen Venenmitteln (Ödemprotektiva) ist deshalb sinnvol, um die typischen Beschwerden zu lindern sowie das Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern. Darüber hinaus gibt es auch Kontraindikationen für eine Kompressionstherapie, etwa eine gleichzeitig bestehende Polyarthritis. In diesen Fällen sowie in leichten Fällen der CVI kann die medikamentöse Therapie auch als alleinige Therapiemaßnahme eingesetzt werden.

In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (7) werden Ödemprotektiva als Wirkstoffe empfohlen, für die in klinischen Prüfungen eine antiexsudative und ödemprotektive Wirksamkeit im Sinne der evidenzbasierten Medizin belegt ist. Für folgende Substanzen beziehungsweise Fertigarzneimittel existieren klinische Wirksamkeitsnachweise bei systemischer Anwendung, wobei Einzelstoffpräparate grundsätzlich Kombinationspräparaten vorzuziehen sind (2, 3, 6):

Roter Weinlaubextrakt (AS 195, Antistax^®)

Rosskastaniensamentrockenextrakt, standardisiert auf Aescin (Beispiele: Venostasin^®, Aescusan^®)

Rutoside (Oxerutine; Beispiele: Venoruton^®, Venalot^®)

Mäusedornwurzelstocktrockenextrakt, standardisiert auf Gesamtruscogenine (Beispiel: Fagorutin Ruscus^®)

und gegebenenfalls

Diosmin (Beispiel: Tovene^®)
Hinweis: Diosmin und Troxerutin wurden in Spanien wegen negativer Nutzen/Risiko-Bewertung im September 2002 vom Markt genommen (3).

Basierend auf randomisierten, (placebo-)kontrollierten klinischen Studien nach Good Clinical Practice (I), positiven Aufbereitungsergebnissen (II) beziehungsweise (Nach-)Zulassung nach Arzneimittelgesetz (III) sowie weiterem medizinisch-pharmakologischen Erkenntnismaterial ergeben sich folgende Arzneimittelempfehlungen (in alphabetischer Reihenfolge):

Rosskastaniensamentrockenextrakt, standardisiert auf Aescin [I-III (3, 6, 10)]

Rutoside [I, (3, 11, 12)]

Weinlaub, rotes - definierter Extrakt (AS 195) [I, III (2, 3, 8, 9)]

Weitere nicht invasive Maßnahmen, wie kalte Wassergüsse, Wickeln der Beine, Tragen von individuell angepassten Kompressionsstrümpfen, Gehen statt Stehen, Liegen statt Sitzen, sollten unbedingt eingehalten werden (3).

Für topische Darreichungsformen ist die Evidenz nur sehr begrenzt; ausreichende Wirksamkeitsbelege fehlen (3, 6). Der überproportionale Rückgang in den Verordnungen (6) und in der Zahl der im Rahmen der Selbstmedikation in Apotheken abgegebenen topischen Venenmitteln (IMS OTC-Report, 2005) entspricht dieser Datenlage. Entsprechende Präparate sollten höchstens als Ergänzung zu einer systemischen Therapie eingesetzt werden (Kühl- oder Gewebsmassageeffekt (3)).

Gute Note für Beratung

Das Thema Venenbeschwerden wird auch als eines von derzeit 13 Szenarien der Selbstmedikation im bundesweiten Pseudo-Customer-Konzept zur Verbesserung der Beratungsqualität in öffentlichen Apotheken eingesetzt. Ziel des Konzeptes ist, die Beratungsstärke einer Apotheke einfach und anonym zu bestimmen und mit einem persönlichen Feedbackgespräch Verbesserungspotenziale aufzuzeigen sowie konkrete Maßnahmen mit den Beteiligten zu entwickeln. Das Konzept wird seit April 2004 allen Apotheken über die Landesapothekerkammern in Kooperation mit der Werbe- und Vertriebsgesellschaft (WuV), Eschborn, und dem Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA, Berlin, angeboten (Anmeldungsformular unter www.abda.de, Themen, Qualitätssicherung).

Inzwischen sind bereits über 1200 Pseudo-Customer-Besuche bundesweit durchgeführt worden, nach freiwilliger Anmeldung sowie seit kurzem auch als unfreiwillige BeratungsChecks einzelner Landesapothekerkammern zur Erhebung und Förderung der Beratungsqualität in öffentlichen Apotheken. Mit dem Szenario Venenbeschwerden sind bisher knapp 200 Pseudo-Customer-Besuche (153 freiwillige, von Apotheken bestellte und 44 durch eine Apothekerkammer initiierte Besuche) durchgeführt und vom ZAPP ausgewertet worden.

Das Ergebnis zeigt eine insgesamt hohe Beratungsqualität sowie mehrheitlich evidenzbasierte Arzneimittelempfehlungen in den Apotheken. Nach den Kriterien der Bundesapothekerkammer zur Bewertung der Beratungsqualität wurde zu 64 Prozent umfassend beziehungsweise angemessen und zu 36 Prozent verbesserungswürdig beraten. Das Qualitätsurteil »keine Beratung« musste keiner Apotheke vergeben werden. Insgesamt lag der Gesamteindruck der fachlichen Qualifikation der Beratenden nach dem Schulnotensystem bei 2,4.

Auch die Beratungsbereitschaft ist bei Patienten, die ein Präparat gegen Venenbeschwerden verlangen, nach den vorliegenden Ergebnissen hoch: In 93 Prozent wurde unaufgefordert beraten, in allen anderen Apotheken zumindest nach einer Rückfrage des Patienten. In gut 90 Prozent der Beratungen wurde die Person, für die das Arzneimittel bestimmt sein sollte, entweder direkt oder indirekt beraten. Die Eigendiagnose des Patienten wurde in fast allen Beratungsgesprächen hinterfragt, allerdings nicht immer so ausführlich, um sicherzustellen, dass die Grenzen der Selbstmedikation nicht überschritten waren.

In den meisten Beratungsgesprächen wurde der Patient in die Präparateauswahl eingebunden, was die Compliance fördert. Allerdings wurde dem Patienten in einigen Fällen die Entscheidung über die Darreichungsform ohne den Hinweis überlassen, dass für die alleinige Anwendung topischer Präparate keine ausreichende Wirksamkeit nachgewiesen ist.

Die häufigsten abgegebenen Fertigarzneimittel waren (in dieser Reihenfolge): Antistax^®, Venostasin^®, Aescusan^® und Venoruton^® in peroralen Darreichungsformen; das heißt, Präparate mit evidenzbasierter Wirkung (3). Insgesamt entsprachen 80 Prozent der abgegebenen Arzneimittel und 88 Prozent der abgegebenen Darreichungsformen den aktuellen Empfehlungen.

In 96 Prozent der Beratungen erhielt der Pseudo Customer Informationen und Beratung zum abgegebenen Arzneimittel. Allerdings wurde nur in der Hälfte der Fälle auf die notwendige Behandlungsdauer und noch seltener auf die Zeitdauer bis zum Wirkungseintritt hingewiesen. Da die volle Wirkung aller peroralen Ödemprotektiva erst nach vier bis sechs Wochen eintritt (3), ist es für eine effektive Selbstbehandlung wichtig, den Patienten auf diesen verzögerten Wirkungseintritt hinzuweisen und ihn möglichst mit einer Menge zu versorgen, die eine ausreichende Behandlungsdauer gewährleistet.

Nicht medikamentöse Maßnahmen wurden in 72 Prozent der Gespräche in die Beratung einbezogen, so dass auch in dieser Hinsicht eine hohe Beratungsqualität in der Mehrzahl der besuchten Apotheken erreicht wurde. Am häufigsten wurden Sport und Venengymnastik sowie teilweise auch die Empfehlung von Kompressionsstrümpfen thematisiert.

Ein Hinweis auf die Grenzen der Selbstmedikation hätte in manchen Fällen noch deutlicher erfolgen können, um die Arzneimittelsicherheit zu erhöhen. Der Patient sollte darüber informiert sein, wie lange er sich selbst therapieren kann und ab wann ein Arztbesuch notwendig wird. Mit der medikamentösen Selbstbehandlung sowie den nicht medikamentösen Maßnahmen sollten die Beschwerden innerhalb von etwa sechs Wochen deutlich gebessert sein; ansonsten muss der Arzt konsultiert werden (3).

Die Rückmeldebögen der Apotheken an das ZAPP spiegeln bisher eine sehr hohe Zufriedenheit der besuchten Apotheken mit den Pseudo-Customer-Besuchen wider: Auf die Frage, ob die Erwartungen an den Besuch erfüllt wurden, antworteten 91,4 Prozent mit »Ja« und 5,6 Prozent mit »Nein«. Vor allem wurden die konstruktiven und motivierenden Feedbackgespräche in sehr angenehmer und kollegialer Gesprächsatmosphäre gelobt. Auch die unfreiwillig im Rahmen von kammerinitiierten BeratungsChecks durchgeführten Pseudo-Customer-Besuche stießen mit 94,4 Prozent Zustimmung auf eine sehr hohe Akzeptanz.

Fazit

Das Pseudo-Customer-Konzept ist ein wichtiger und gleichzeitig auch von den Beteiligten als sinnvoll und nützlich angesehener Beitrag auf dem Weg zu einer flächendeckenden Qualitätssicherung der Beratung in öffentlichen Apotheken. Beratungsbereitschaft und -qualität bei Venenerkrankungen in öffentlichen Apotheken sind bereits gut bis sehr gut; die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie/Selbstmedikation entsprechen der derzeitigen Evidenzlage.

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Rabe, F., et al.: Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Phlebologie 32 (2003) 1-14.

Rabe, F., et al.: Roter Weinlaubextrakt (AS 195) bei chronisch-venöser Insuffizienz. Med. Mo. Pharm. 28, 2 (2005) 55-59.

Braun, R., Schulz, M.: Selbstbehandlung. Beratung in der Apotheke. Govi Verlag, Eschborn 1994, inkl. 7. Erg.-Lfg. 2006.

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Fowkes, F.G., et al., Prevalence and and risk factors of chronic venous insufficiency. Angiology 52, Suppl. 1 (2001) 5-15.

Fricke, U.: Venenmittel. In: Schwabe, U. und D. Paffrath (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2005. (7) Springer Verlag, Heidelberg (2006) 941-953.

Gallenkemper, R., et al., Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der chronischen venösen Insuffizienz (CVI). Phlebologie 27 (1998) 32-35.

Kiesewetter, H., et al., Efficacy of orally administered extract of red vine leaf AS 195 (folia vitis viniferae) in chronic venous insufficiency (stages I-II). A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arzneim.-Forsch./Drug Res. 50, 2 (2000) 109-117.

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Anschrift der Verfasser:

Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA

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