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Chemotherapie bei Brustkrebs

Keine Empfehlung für Gentests

07.12.2016
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Von Annette Mende / In bestimmten Fällen kann bei Frauen mit frühem Brustkrebs möglicherweise ohne Nachteil auf eine Chemotherapie verzichtet werden. Als Entscheidungshilfe werden Tests angeboten, die auf der Expression bestimmter Gene basieren. Sie sind allerdings noch zu ungenau, teilt das IQWiG jetzt mit.

Nach der kompletten operativen Entfernung eines Mammakarzinoms soll eine adjuvante Chemotherapie mög­liche Mikrometastasen ausschalten und so ein Rezidiv verhindern. Diese könnte für Frauen, die nur ein äußerst geringes Rezidivrisiko haben, eine unnötige Belastung darstellen. Offen ist die Frage, ob eine adjuvante Chemotherapie erforderlich ist, bei Frauen mit primärem, Hormonrezeptor-positivem, HER2-negativem Brustkrebs, bei denen höchstens drei Lymphknoten befallen sind.

 

Genexpression zur Risikovorhersage

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses untersucht, ob Tests, die im Tumorgewebe die Ablesestärke bestimmter Gene ermitteln und daraus eine hohes, mittleres oder niedriges Risiko für Fernmetastasen ableiten, die Basis für eine Entscheidung pro oder contra adjuvante Chemo­therapie bilden können. In einem Vorbericht vor gut einem Jahr verneinte das IQWiG dies bereits mit der Begründung, dass die Datenlage nicht ausreiche. Obwohl in der Zwischenzeit weitere Daten eingereicht wurden, kommt das Institut nun in seinem Abschlussbericht zu einem ähnlichen Fazit: »Für einen Nutzen beziehungsweise Schaden einer biomarkerbasierten Strategie zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie beim primären Mammakarzinom liegt derzeit kein Anhaltspunkt vor.«

 

Für die Bewertung relevant war letztlich nur die Studie MINDACT, sechs weitere Untersuchungen wurden wegen Unvollständigkeit ausgeschlossen und eine war ungeeignet, weil in ihr der Genexpressionstest nicht zur Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie herangezogen worden war, sondern zur Auswahl eines von zwei Chemo­therapie-Regimes. Von den vier in Deutschland verfügbaren Testsystemen kam in MINDACT ausschließlich Mammaprint® zum Einsatz.

 

Bei den knapp 7000 teilnehmenden Frauen wurde das Rezidivrisiko zunächst anhand klinischer Parameter ermittelt. Hierzu zählen etwa das Alter, der Lymphknotenstatus und das Grading. Bei etwa der Hälfte der Teilnehmerinnen ergab sich hieraus ein hohes Rezidivrisiko. Der Mammaprint-Test zeigte in dieser Subgruppe dagegen in 46 Prozent der Fälle einen niedrigen Risiko­wert an. Von diesen Frauen mit widersprüchlichen Ergebnissen erhielt schließlich randomisiert nur jede zweite eine adjuvante Chemotherapie.

 

Die Nachbeobachtungszeit bis zur ersten Auswertung der MINDACT-Studie betrug fünf Jahre – aus Sicht des IQWiG ein zu kurzer Zeitraum, um eine gesicherte Bewertung abzugeben. Da sich Fernmetastasen oft erst nach vielen Jahren entwickeln, müsse man mindestens zehn Jahre nachbeobachten. Dennoch seien die jetzt vorliegenden Ergebnisse »das Beste, mit dem wir zurzeit arbeiten können«, so der stellvertretende IQWiG-Leiter Privatdozent Dr. Stefan Lange in einer Mitteilung.

 

Kleine oder große Unterschiede?

 

Nach fünf Jahren waren in der Studie von den mit einer Chemotherapie behandelten Frauen 95,9 Prozent frei von Fernmetastasen, von denen ohne Chemo 94,4 Prozent. Der Unterschied von 1,5 Prozent war statistisch nicht signifikant, könnte allerdings laut IQWiG wegen der Unsicherheit aufgrund der beschränkten Teilnehmerzahl auch bis zu 4 Prozent betragen. Auch die Daten zu krankheitsfreiem und Gesamtüberleben sind mit einer Unsicherheit behaftet. Wenn 1000 Frauen aufgrund eines niedrigen Testergebnisses auf eine Chemotherapie verzichten, sei mit etwa 32 zusätzlichen Rezidiven (einschließlich Todesfällen) zu rechnen und mit elf zusätzlichen Todesfällen. Aufgrund der Unsicherheit könnten es aber auch 61 zusätzliche Rezidive aller Art und 26 zusätzliche Todesfälle sein, betont das IQWiG.

 

»Nach Auffassung der Autoren sind die Unterschiede so klein, dass man den Frauen eine Chemotherapie ersparen kann«, sagt Lange. »Das würde ich gerne mit den betroffenen Frauen und Fachleuten genauer diskutieren.« Gegenwärtig könne man einer Frau mit klinisch hohem und genetisch niedrigem Risiko nicht guten Gewissens von einer Chemotherapie abraten, so das IQWiG. /

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