Fakten zur aktuellen Situation |
 | 06.12.2011 18:01 Uhr |
Von Ralf Denda / Ein stagnierendes Honorar, wachsende Kosten kombiniert mit politischen Zwangsaufgaben und -abgaben, das ist zusammengefasst die aktuelle Situation der Apotheken in Deutschland. Der Druck auf die flächendeckende pharmazeutische Versorgung wird immer größer. Zeit für eine Analyse der Fakten und Konzepte. Zeit für die Politik zu handeln.
Die deutschlandweit einheitliche Apothekentaxe wurde erstmals 1899 eingeführt und seither mehrfach verändert. Die heutige Form der Apothekenhonorierung gilt nach Änderung durch das GKV-Modernisierungsgesetz seit Januar 2004. Im Folgenden soll explizit der Bereich der GKV-erstattungsfähigen, verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittel untersucht werden. Für die Einkaufsseite gelten die mit dem Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz geänderten Regelungen in Paragraf 7 Heilmittelwerbegesetz. Naturalrabatte sind seither in Gänze verboten. Barrabatte sind begrenzt zulässig und de facto auf die Regelungen der Arzneimittelpreisverordnung beschränkt. Dies bedeutet in der Praxis, dass bisher maximal Barrabatte in Höhe der Großhandelsvergütung möglich sind.
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Infolge des Arzneimittelmarkt-Neuordungsgesetzes (AMNOG) wurden die bestehenden Rabattvereinbarungen mit Jahresbeginn 2011 seitens des Großhandels massiv gekürzt - zulasten der Apotheken. Hierdurch wird, entgegen der im Gesetz angegebenen Lastenverteilung, die für den Großhandel vorgesehene Belastung von 200 Millionen Euro auf die Apotheken abgewälzt.
Neue Barrabatt-Regelung
Damit nicht genug. Mit Beginn des Jahres 2012 wird die Barrabatt-Regelung durch die Einführung einer neuen Großhandelsvergütung zulasten der Apotheken erneut geändert. Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers darf ab 1. Januar 2012 nur noch der variable Anteil der neuen Großhandelsvergütung in Höhe von 3,15 Prozent (höchstens 37,80 Euro) als maximaler Barrabatt fließen. Als Konsequenz erklären bereits jetzt zahlreiche Großhändler, die bestehenden Konditionsvereinbarungen zu kündigen und die marktüblichen Funktionsrabatte in Neuverhandlungen weiter zu kürzen.
Die Betriebsergebnisse der Apotheken sind rückläufig und immer mehr Apotheken schließen. Grund hierfür sind politische Entscheidungen und seit 2004 unveränderte Honorarbestandteile für die Apotheker. Zwei Beiträge stellen die aktuelle Honorierungssituation dar und zeigen einen Weg aus der Krise. Der zweite Teil erscheint in der nächsten Ausgabe der Pharmazeutischen Zeitung. Die abgebildeten Grafiken stehen unter www.abda.de zum Download bereit.
Grundsätzlich soll das Apothekenhonorar die Vergütung für die durch den Heilberuf übernommenen Gemeinwohlaufgaben einer ordentlichen Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln nach Paragraf 1 des Apothekengesetzes darstellen und diese sichern.
Es gilt ein bundeseinheitlicher Apothekenabgabepreis, der durch die Arzneimittelpreisverordnung sichergestellt wird. Der bundesweit einheitliche Arzneimittelpreis ist einerseits Garant für den Verbraucherschutz. Zudem ist er auch – was in der Diskussion oft unerwähnt bleibt – Voraussetzung für eine effiziente Umsetzung des Sachleistungsprinzips in der GKV.
Das Kombimodell als Honorierungssystem wurde im Jahr 2004 im breiten Konsens zwischen Politik und Apothekern sowie Kostenträgern und Leistungserbringern eingeführt. Es löste das zuvor degressiv ausgestaltete Honorarsystem ab. Mit der Einführung des Kombimodells wurde das Ziel verbunden, den Apotheker produktneutral zu vergüten, teurere Arzneimittel preiswerter zu machen, Rosinenpickerei und Selektion zu verhindern und grundsätzlich unabhängiger von den sich häufenden politischen Eingriffen auf die Arzneimittelpreise zu werden.
Abbildung 1: Preisindex nach Marktsegmenten
Die mit dem Kombimodel eingeführte Apothekenhonorierung ist seither packungsbezogen. Sie setzt sich aus einem variablen Anteil von 3 Prozent auf den Apothekeneinkaufspreis (AEP), dem Fixhonorar von 8,10 Euro abzüglich des Apothekenabschlages von 2,05 Euro (netto 1,72 Euro) zusammen. Dabei reagiert der variable Vergütungsanteil preiselastisch und das Fixum mengenabhängig.
Der Apothekenabschlag dagegen ist als einfaches Steuerungsinstrument besonders politikanfällig. Die Erfahrung zeigt, dass das auch dann gilt, wenn die Bestimmung der Abschlagshöhe zuvor an die Selbstverwaltung übertragen worden ist. Der Apothekenabschlag gilt nur im GKV-Bereich und ist nach aktueller Gesetzeslage bis Ende 2012 auf 2,05 Euro festgelegt. Danach soll wieder eine Selbstverwaltungslösung, diesmal aber mit detaillierten gesetzgeberischen Vorgaben, zum Tragen kommen.
Der variable Honoraranteil
Die Preisentwicklung bei Arzneimitteln ist differenziert zu betrachten. Die Preise im Festbetragsmarkt sind seit Januar 2009 um 7,1 Prozent gesunken. Die Preise im Nicht-Festbetragsmarkt sind dagegen leicht um 2,4 Prozent gestiegen. Der Gesamtmarkt weist somit eine negative Preisentwicklung von 1,7 Prozent auf. Dieser Trend ist seit Jahren bezeichnend. Es ist davon auszugehen, dass der politische gewollte Preisdruck auch in Zukunft, nach dem aktuell gültigen und bis Ende 2013 befristeten Preismoratorium, aufrechterhalten und gefördert wird.
Seit 2004 hat einzig der variable Vergütungsanteil von 3 Prozent zur Dynamisierung der Apothekenhonorierung beigetragen. Gründe hierfür sind die Preisentwicklung bei innovativen, hochpreisigen Arzneimitteln sowie die Strukturkomponente. Dabei ist zu beachten: Der AEP ist zunehmend von politischen Maßgaben abhängig. Der neue Großhandelsabschlag beispielsweise senkt den AEP; auch die Erstattungsbeträge im Rahmen einer frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln werden zu sinkenden AEP führen. Zudem ist in der kommenden Zeit mit überdurchschnittlich vielen Patentabläufen zu rechnen.
Abbildung 2: GKV-Rx-Packungen und pharmazeutisches Personal
Die Zahl der abgegebenen Rx-Arzneimittelpackungen ist seit dem Jahr 2004 zunächst deutlich, seit 2007 eher leicht gestiegen, dabei aber sowohl saisonal als auch im Jahresvergleich stark schwankend. Der zunächst deutliche Anstieg korrespondierte mit der Einführung der DRG (Diagnose Relatet Groups), womit – politisch gewollt – die Verweildauer in Krankenhäusern massiv verkürzt und damit deutlich mehr Behandlungstage in den ambulanten Bereich verlagert wurden.
Der fixe Honoraranteil
Das Fixum von 8,10 Euro ist direkt mit der Zahl der abgegebenen RX-Packungen korreliert. Für 2011 kann von einer schwarzen Null bei der Mengenentwicklung ausgegangen werden. Das Argument »Ihr wachst doch schon über die Menge« stimmt deshalb so nicht. Häufig wird dabei verschwiegen, dass zusätzlichen Einnahmen aus einem Mengenanstieg immer auch zusätzlicher Arbeitsaufwand und Kosten gegenüberstehen.
Seit 2004 steht einem Mengenanstieg von 12,7 Prozent im Übrigen nahezu exakt der gleiche Anstieg an Apothekenpersonal gegenüber. Zu diesen Personalkosten kommen noch die variablen Sachkosten. Beide Entwicklungen bremsen somit den Honoraranstieg aus reinem Mengenwachstum aus.
Abbildung 3: Mengenentwicklung N1, N2, N3
Grundsätzlich ist zu beachten, dass die Zahl der abgegebenen Rx-Packungen ausschließlich von der Art und Zahl der ärztlichen Verordnungen abhängig ist. Der Apotheker kann sie nicht beeinflussen. Ob die Packungsmenge mittelfristig weiter steigt, ist kritisch zu hinterfragen. Viele Faktoren, wie der Trend zu N3-Packungen, die geplante Umstellung der Packungsgrößenverordnung im Jahr 2013 oder auch die Zahl der Zuzahlungsbefreiungen für Patienten werfen hier zusätzliche Fragezeichen auf.
Das Fixum von 8,10 Euro ist bislang nicht dynamisiert und führt damit zu einem seit acht Jahren konstanten Stückrohertrag. Eine Anpassung des Fixums sowie seine Dynamisierung ist nach Paragraf 78 Arzneimittelgesetz über das Bundeswirtschafts- und das Bundesgesundheitsministerium durch Änderung der Arzneimittelpreisverordnung möglich.
Der Apothekenabschlag
Der Apothekenabschlag wurde bereits in vielen Varianten, zeitweise als Fixum, zeitweise auch prozentual ausgestaltet. Allein seit 2004 hat die Politik den Apothekenabschlag fünf Mal verändert. Zudem werden Schiedsstellenentscheidungen regelmäßig juristisch angegangen, sodass die Apothekerschaft beispielsweise bis heute keine verlässlichen Berechnungsgrundlagen für ihre Honorierung in den Jahren 2009 und 2010 hat.
Abbildung 4: Historie Apothekenabschlag
Die gesetzliche Grundlage für den Apothekenabschlag befindet sich nicht wie der variable Anteil und das Fixum in der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) sondern in Paragraf 130 SGB V und betrifft somit rein die zulasten der GKV abgegebenen Arzneimittel. Mit dem AMNOG wurde der Zwangsabschlag für die Jahre 2011 und 2012 auf 2,05 Euro angehoben. Der Abschlag wird als Bruttowert ausgewiesen, da er für die GKV entsprechend entlastend anfällt.
Der Apothekenabschlag ist ein Funktionsrabatt, mit dem politisch motiviert zwei Funktionen verbunden sind: Zum einen soll der GKV als quasi Großabnehmer ein finanzieller Vorteil eingeräumt werden, zum anderen dient der Abschlag der pünktlichen Rechnungsbegleichung durch die GKV, er fällt nämlich nicht an, falls die GKV nicht innerhalb von 14 Tagen ihre Rechnung begleicht. Der Apothekenabschlag ist in Paragraf 130 SGB V geregelt und bedarf somit der Änderung durch den Gesetzgeber.
Besondere Leistungen
Die Arzneimittelpreisverordnung unterscheidet explizit zwischen unterschiedlichen Honorarbestandteilen. Konkret heißt es in Paragraf 1 AMPreisV: »... die Preisspannen sowie die Preise für besondere Leistungen der Apotheken«, womit die Vergütungen für den Nacht- und Notdienst, die BtM-Dokumentation und die Rezepturherstellung gemeint sind. Damit gehören auch die Nacht- und Notdienstgebühr, die BtM-Dokumentationsgebühr sowie die Rezepturzuschläge in die Diskussion über eine Anpassung der Honorarbestandteile der Apotheken.
Abbildung 5: GKV-Einsparungen aus dem Apothekenabschlag
Auch diese gesellschaftlich gewollten und auf die freiberuflichen Apotheken übertragenen Gemeinwohlpflichten sind allesamt bei der Umstellung der Apothekenhonorierung im Jahr 2004 und seither nicht an die Entwicklung der Aufwendungen und Kosten angepasst worden. Fakt ist, sie können allesamt aus den Honorarregelungen der Paragrafen 5 bis 7 AMPreisV nicht kostendeckend erbracht werden. /
