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Neue US-Leitlinien

LDL-Zielwerte fallen weg

19.11.2013  16:44 Uhr

Von Christina Hohmann-Jeddi / Einen radikalen Kurswechsel in der Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen nehmen US-amerikanische Fachgesellschaften vor: Das American College of Cardiology und die Amercian Heart Association verzichten in ihren nun veröffentlichten Leitlinien auf LDL-Zielwerte und regeln gleichzeitig die Indikation für eine Statintherapie neu. Die Empfehlungen sind nicht unumstritten.

Insgesamt vier neue Leitlinien haben die beiden Fachgesellschaften zur Prävention von atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Fachjournal »Circulation« und parallel im »Journal of the American College of Cardiology« veröffentlicht. Sie beschreiben darin, wie eine herzgesunde Lebensführung auszusehen hat, wie Adipositas bekämpft werden kann und wie das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen zu ermitteln ist. Während diese drei Dokumente wenig strittig sind, hat das vierte, die Leitlinie zur Senkung des Cholesterolspiegels, in der Fachwelt für Aufregung gesorgt (doi: 10.1161/01.cir.0000437741.48606.98).

 

Bislang galt für den Einsatz von Statinen zur Cholesterolsenkung das Motto »Treat to target«. Die Behandlung wurde solange intensiviert, bis ein konkreter LDL-Zielwert erreicht war. Je höher das kardiovaskuläre Risiko war, desto niedriger fiel der LDL-Zielwert aus. Mit dieser Strategie brechen die US-amerikanischen Experten in ihren nun erschienen Empfehlungen und setzen stattdessen auf feste Dosierungen. Ihre Begründung: Für Zielwerte gebe es nicht genügend Evidenz. In klinischen Studien würden nicht Gruppen mit unterschiedlichen Zielwerten, sondern mit unterschiedlichen Dosierungen miteinander verglichen.

 

»Die neue Leitlinie stellt eine Abkehr von bisherigen Leitlinien dar, weil sie nicht auf bestimmte LDL-Zielwerte abhebt, sondern auf spezielle Patientengruppen, die am meisten von einer Statintherapie profitieren«, sagte Neil J. Stone, Mitglied der Expertenkommission, in einer Pressemitteilung. Insgesamt vier solche Patientengruppen haben die Experten identifiziert. Ihren Empfehlungen zufolge sollen alle Patienten mit atherosklerotisch bedingten kardiovaskulären Erkrankungen eine Statintherapie erhalten. Weitere Patientengruppen sind Personen mit einem LDL-Wert über 190 mg/dl und Diabetiker im Alter von 40 bis 75 Jahren. Die vierte Gruppe sind Personen, die ein Zehn-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen von mehr als 7,5 Prozent haben. Dieses Risiko wird mithilfe eines neu entwickelten Online-Kalkulators berechnet, der verschiedenen Faktoren wie Alter, Geschlecht, Rauchen, Cholesterolwerte und Erkrankungen mit einbezieht. Je nach Risiko wird dann eine moderate oder intensive Therapie initiiert, aber ohne LDL-Zielwerte.

 

Risiko-Kalkulator in der Kritik

 

Die Vorstellung des Online-Kalkulators auf der Jahrestagung der American Heart Association in Dallas sorgte Medienberichten zufolge für Tumulte und Sondersitzungen. Denn der Kalkulator scheint das kardiovaskuläre Risiko stark zu überschätzen und so Millionen Menschen zu Statin-Kandidaten zu machen. Entsprechende Beanstandungen hätten Professor Dr. Paul Ridker und Dr. Nancy Cook, zwei Kardiologen, die mit der Prüfungen des Kalkulators beauftragt waren, bereits vor einem Jahr gemacht. Der Kalkulator beruhe auf veralteten Daten und überschätze das kardiovaskuläre Risiko um 75 bis 150 Prozent, heißt es in einem Bericht der »New York Times«. Verbesserungen hätten bislang nicht stattgefunden. Das Leitlinien-Komitee prüft derzeit die fachlichen Vorwürfe und untersucht, ob Änderungsbedarf besteht. Bislang verteidigt es seinen Kalkulator: Er sei nicht perfekt, aber er beruhe auf der besten verfügbaren Evidenz.

 

In eine ähnliche Richtung weist die Kritik von Experten in einem Artikel in der »New York Times« vom 13. November. Auch die vier beschriebenen Patientengruppen stellen den Autoren zufolge gegenüber der bisherigen Leitlinie, die eine cholesterolsenkende Therapie für Patienten mit einem Zehn-Jahres-Risiko von mehr als 20 Prozent empfahl, eine massive Ausweitung der Indikation dar. Die neuen Empfehlungen würde die Zahl der Personen, für die eine Statin-Gabe empfohlen wird, um 70 Prozent erhöhen. Die Empfehlungen seien nicht ausreichend durch objektive Daten belegt und die Expertengruppe nicht frei von Industrieeinflüssen, kritisieren die Autoren. Sie geben zudem zu bedenken, dass die beiden Fachgesellschaften zwar Non-Profit-Organisationen seien, aber stark von der Pharmaindustrie unterstützt würden.

 

Anders fällt die Einschätzung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) aus: Die neuen US-Empfehlungen unterscheiden sich nicht grundsätzlich von den in Deutschland geltenden Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), die von der DGK übernommen wurden, und schon seit 2011 publiziert sind (siehe Kasten). »Die Empfehlungen sind gut wissenschaftlich fundiert und sinnvoll«, erklärte Professor Dr. Christian Hamm, Präsident der DGK, gegenüber der Pharmazeutischen Zeitung. Ernsthafte Nebenwirkungen der Statintherapie seien selten, die Vorteile überwögen eindeutig.

 

Auch die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) kann nicht erkennen, dass die neuen Leitlinien die Praxis in Deutschland verändern werden: »Derartige Leitlinien ändern am individuellen Vorgehen nichts«, sagte der Pressesprecher der DDG, Professor Dr. Andreas Fritsche, gegenüber der PZ. »Diabetespatienten haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Abhängig vom Alter des Patienten, der Güte der Diabeteseinstellung und seiner Gesamtsituation empfehle ich dem Patienten eine Statintherapie mehr oder weniger eindringlich. Bei erhöhtem LDL-Cholesterol ist die Empfehlung natürlich eindringlicher. Er wird ausführlich auf die Nebenwirkungen der Statine hingewiesen.«

 

An Zielwerten festhalten

 

Gegen die neue Leitlinie positioniert hat sich dagegen die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE): Sie empfiehlt in einer Pressemitteilung in Übereinstimmung mit den europäischen Leitlinien, zunächst an den LDL-Zielwerten festzuhalten »Nicht zuletzt die konsequente Umsetzung dieser Behandlungsstrategie, also das Abschätzen des Gesamtrisikos, das Festlegen eines Zielwerts und die Gabe von Statinen, hat zum Rückgang der atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen geführt«, sagte Professor Dr. Klaus Parhofer, Leiter der Arbeitsgruppe Stoffwechsel am Klinikum der Universität München Großhadern, in der Mitteilung. Zudem sei es wichtig, die medikamentöse Therapie mit Lebensstiländerungen wie Rauchverzicht oder sportlicher Aktivität zu kombinieren. /

Europäische Leitlinie

Laut der 2011 publizierten Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) gelten Patienten mit bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen (CVD), Patienten mit Diabetes vom Typ 1 oder 2 mit Organschädigung (zum Beispiel Albuminurie), Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und solche mit einer hohen Zahl an individuellen Risikofaktoren automatisch als Hochrisikopatienten, die eine aktive Therapie aller Risikofaktoren benötigen. Für sie gilt der LDL-Zielwert von 70 mg/dl. Bei allen anderen Personen sollte eine Risikoabschätzung mittels eines Kalkulators wie SCORE erfolgen.

 

Quelle:
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, European Heart Journal (2011), doi:10.1093/eurheartj/ehr158

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