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Wochenendworkshop

»Auf dem richtigen Weg«

21.11.2006
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Wochenendworkshop

»Auf dem richtigen Weg«

Von Conny Becker und Birgit Masekowitz, Berlin

 

Wer überlegt, die Pharmazeutische Betreuung in der eigenen Apotheke einzuführen, ist beim Wochenendworkshop «Patient und Pharmazeutische Betreuung« genau richtig. Neben Tipps für Einsteiger und Interessierte lieferten die Seminare auch Neues aus der Wissenschaft für Fortgeschrittene.

 

Vergangenes Wochenende machte die Fortbildungsreihe »Patient und Pharmazeutische Betreuung« in Berlin halt. »Wir sind ausgebucht«, sagte Norbert Bartetzko, Präsident der Apothekerkammer Berlin, und betonte seine Freude, dass die Teilnehmer so zahlreich erschienen waren. Es sei ihm ein »Herzenswunsch« gewesen, die Veranstaltung in die Hauptstadt zu holen und gemeinsam mit dem ZAPP (Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis) der ABDA zu organisieren. Insgesamt 390 Apothekerinnen und Apotheker, wovon mehr als die Hälfte von außerhalb angereist war, nahmen dieses Angebot wahr. Trier und Bremen zeigten ähnliche Zahlen, sodass mehr als 1000 Pharmazeuten die Fortbildung nutzen. Für Bartetzko »ein sicheres Zeichen, dass Sie auf dem richtigen Weg sind, dass Sie sich um die Zukunft unseres Berufs kümmern«.

 

Schließlich gefährdeten andere diese momentan, so der Kammerpräsident. Gut sei es daher, sich mit den derzeit laufenden Demonstrationen Gehör zu verschaffen. Denn: »Wenn die Politik ihre Gesundheitsreform so durchbringt, dann haben wir ein riesiges Problem.« Treffen mit Politikern, wie kürzlich etwa ein Gespräch mit vier Berliner MdBs der SPD, seien daher wichtig. Man müsse sie auf Konsequenzen der geplanten Änderungen hinweisen und ihnen zeigen, was die Apotheke leisten kann.

 

Blutdruckmessaktion in Apotheken

 

»Circa 9000 Liter Blut hat das Herz täglich zu bewegen«, informierte Dr. Ralf Goebel, Berlin, in seinem Seminar »Modernes Hypertonie-Management in der Apotheke«. Der Referent erläuterte zunächst die Grundlagen des Herz-Kreislauf-Systems. Denn in der Apotheke sollte jeder in der Lage sein, einem alten Menschen erklären zu können, was die beiden Werte bei der Blutdruck-Messung zu bedeuten haben. »Der obere (systolische) Wert bezeichnet den Gefäßdruck, wenn sich die linke Herzkammer zusammenzieht. Der untere (diastolische) ist der Druck im Gefäßsystem, wenn die linke Herzkammer erschlafft«, so der Mitarbeiter des ZAPP.

 

Messwerte von 120/80 mmHg sind laut der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation optimal, bis 130/85 mmHg normal. In der Definition einer Hypertonie sei die untere Grenze mit 140/90 mmHg aufgeweicht worden. Derzeit bezeichnet man Werte von 130 bis 139 beziehungsweise 85 bis 89 mmHg als »noch« normal, als was sie aber nur anzusehen seien, wenn der Betreffende keine Risikofaktoren aufweist. Ist er jedoch Diabetiker, hat schon einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten oder eine familiäre Vorbelastung, sind bereits Antihypertonika indiziert. »Diese Patienten profitieren nachweislich von einer medikamentösen Therapie«, so der Apotheker. Diese ist natürlich auch bei Schweregrad I (140 bis 159 oder 90 bis 99 mmHg), II (160 bis 179 oder 100 bis 109 mmHg) und III (³ 180 beziehungsweise 110 mmHg) angezeigt. Auch bei Älteren sei ein Blutdruck von unter 140/90 anzustreben Begriffe wie die »100+Alter«-Regel oder »milde Hypertonie« seien obsolet und kontraproduktiv.

 

»Bei Kindern und Jugendlichen korreliert nicht das Körpergewicht, sondern eher die Größe mit dem Blutdruck«, informierte Goebel. Eine Abklärung sei bei Säuglingen (bis ein Jahr und 90 cm) ab 120 mmHg systolisch notwendig, bei Kleinkindern (zwei bis fünf Jahre, 90 bis 120 cm) ab einem Tagesmittelwert von 130/80 mmHg. Schulkinder (sechs bis elf Jahre, 120 bis 150 cm) müssen ab 130/85, Jungendliche (älter als zwölf Jahre, größer als 150 cm) ab einem Tagesmittelwert von 135/85 mmHg näher untersucht werden. Gerade bei Kindern und Jugendlichen sei zur Abklärung mindestens ein zweites Messverfahren obligat, um eine medikamentöse Therapie einzuleiten. »Hier sind die besten Therapieerfahrungen mit Betablockern gemacht worden«, sagte Goebel und nannte Propranolol, Metoprolol und Atenolol.

 

Ob groß oder klein, es gilt, die richtige Manschette zu wählen. Laut Referent die häufigste Fehlerquelle beim Messen. Darauf ist in der Apotheke auch bei Blutdruckmessaktionen zu achten, die Kunden für ihre Blutdruckwerte sensibilisieren und unerkannte Hypertoniker entdecken helfen können. Im nächsten Jahr sei vom 13. bis 21. Mai eine bundesweite Aktionswoche in Zusammenarbeit mit der Hochdruckliga geplant. Informationen und Materialien zum Thema sind unter www.hochdruckliga.de oder unter www.abda.de/betreu_beratungshilf.html zu finden.

 

Motivation zu Geduld

 

Erkrankungen, die sich vor allem in den Gelenken und den umgebenden Weichteilen manifestieren, bei denen es sich aber auch um Systemerkrankungen des Bindegewebes handelt, werden unter dem Oberbegriff Rheumatischer Formenkreis zusammengefasst. Am weitesten verbreitet ist die Arthrose, 80 Prozent der über 65-Jährigen sind von dieser degenerativen Erkrankung betroffen. Rheumatoide Arthritis ist nicht so häufig, allerdings erkranken auch schon junge Menschen und vor allem Frauen. Sie zählt zu den entzündlichen Erkrankungen, breitet sich systemisch aus und führt zu schweren Gelenkdestruktionen. So unterschiedlich wie die beiden Krankheiten, sind auch die Behandlungsmöglichkeiten, erläuterte Peggy Münch, Apothekerin aus Hamburg, im Seminar »Pharmazeutische Betreuung von Rheuma-Patienten«.

 

Die Therapie der Arthrose ist eine reine Schmerztherapie und erfolgt nach Bedarf. Zur Verfügung stehen hier Analgetika wie Paracetamol, Metamizol, nicht steroidale Antirheumatika, Oxicame und Coxibe. Ergänzend können Nahrungsergänzungsmittel wie Glucosamin, Chondrotin oder Hyaluronsäure eingesetzt werden, wobei hier noch keine eindeutigen Ergebnisse zur Wirksamkeit vorliegen.

 

Komplexer ist die Behandlung der Rheumatoiden Arthritis, bei der neben einer symptomatischen Therapie mit Basistherapeutika wie Sulfasalazin, Methotrexat, Azathioprin oder Leflunomid auch der Verlauf der Krankheit beeinflusst wird. Diese sogenannten DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) hemmen die Destruktion, haben aber den Nachteil eines sehr langsamen Wirkeintrittes. Die Aufgabe des Apothekers sei hier die Motivation zu Geduld, aber auch eine kompetente Beratung des Patienten, sagte Münch. Zum Beispiel sollte jede Schwangere, die Sulfasalazin einnimmt, in der Apotheke auf die verminderte Folsäureresorption hingewiesen werden. Auch bei der Medikation mit Methotrexat können Störungen im Folsäurestoffwechsel auftreten. Hier sei aber eine Substitution nur sinnvoll, wenn der Patient tatsächlich einen Mangel aufweist, ansonsten käme es zu einer Wirkungsreduzierung, betonte die Pharmazeutin.

 

Besonderes Augenmerk richtete sie auf die schweren Nebenwirkungen einiger Substanzen. So sollte der Apotheker bei einem Methotrexat-Patienten der über Luftnot oder Reizhusten klagt, stets hellhörig werden, denn es könnte sich um Symptome einer allergisch bedingten Pneumonits handeln. Vorsicht ist auch geboten, wenn Sehstörungen bei Patienten auftreten, die mit Gold behandelt werden. Sie können auf eine irreversible neurotoxische Wirkung hinweisen und erfordern, die Therapie sofort abzubrechen.

 

Als Beispiel für eine relevante Wechselwirkung nannte Münch Azathioprin und Allopurinol. Diese Kombination sei zwar selten, führe aber zu einer 75-prozentigen Dosisreduktion des Azathioprins und sei nicht zu vernachlässigen.

 

Krebspatienten individuell betreuen

 

»Die Begleitmedikation und die Medikation gegen unerwünschte Arzneimittelwirkungen stellen eine Herausforderung in der Pharmazeutischen Betreuung von Krebspatienten dar«, sagte Martina Westfeld, Doktorandin an der Universität Bonn. Schwerpunkt des Seminars »Pharmazeutische Betreuung von Krebspatienten« war daher auch die Supportivtherapie.

 

»Es gibt verschiedene Phasen der therapieinduzierten Emesis«, erklärte die Apothekerin. Erbricht ein Patient bis zu 24 Stunden nach der Zytostatikagabe, spricht man von »akuter Emesis«, die hauptsächlich über Serotonin vermittelt werde. Daher bilden hier 5-HT3-Antagonisten das Standbein der Behandlung und werden zur Prophylaxe etwa 30 Minuten von der Chemotherapie gegeben. Leitlinien unterscheiden hier nach dem emetogenen Potenzial des Zytostatikums: ist dies gering, kommt der 5-HT3-Antagonist oder Dexamethason allein zum Zug; ist es moderat, wird deren Kombination eingesetzt, und ist es hoch, erhält der Patient zusätzlich Aprepitant.

 

Kommt es erst ein bis fünf Tage nach der Therapie zum Erbrechen, handelt es sich um eine »verzögerte Emesis«. Hier spielt Serotonin eine geringere Rolle und Mittel der Wahl ist Dexamethason. Günstig ist laut Westfeld, dass das Corticoid antriebssteigernd wirke, und es »den Patienten richtig gut« gehe. Bei moderat emetogenen Zytostatika kann alternativ auch ein 5-HT3-Antagonist eingesetzt werden, bei hoch emetogenen gilt die Kombi aus Dexamethason und Aprepitant als Standard. Die Prophylaxe beginnt jeweils am Tag nach der Therapie und dauert zwei Tage. Dass MCP nicht mehr in den Leitlinien stehe, liegt laut Referentin daran, dass es meist nicht hoch genug dosiert wurde.

 

Von diesen Emesis-Formen ist das antizipatorische Erbrechen zu unterscheiden, bei dem es sich um ein konditioniertes Verhalten handelt. Das heißt, der Patient litt bereits einmal nach der Therapie an Emesis und muss sich nun schon bei dem Gedanken an das Krankenhaus oder die Infusion übergeben. Hier können nur psychoonkologische Maßnahmen oder die Gabe von Benzodiazepinen helfen.

 

Dass die Pharmazeutische Betreuung dem Patienten in der Supportivtherapie nutzen kann, zeigte kürzlich eine Studie an der Uni Bonn. Während in der Kontrollgruppe nur 65 Prozent komplett auf die emetogene Prophylaxe ansprachen, waren es in der Gruppe, die pharmazeutisch betreut wurde, 93 Prozent. Weitere Ansatzpunkte in der Pharmazeutischen Betreuung sind das Therapiemonitoring, die Dosisanpassung bei Nieren- oder Leberdysfunktion sowie die Ernährungstherapie, die bei der häufig anzutreffenden Tumorkachexie eine große Rolle spielt. Da immer mehr Zytostatika peroral eingenommen werden, werde die Complianceförderung auch immer wichtiger, so Westfeld. Schließlich kann der Apotheker auch das Paravasat-Management übernehmen, dass heißt, ein Paravasatset für den Arzt zusammenstellen, das dieser sofort nutzen kann, falls das Zytostatikum bei der Infusion ins Gewebe ausgetreten ist. Das Ziel aller Maßnahmen sei klar: die Lebensqualität des Patienten zu erhalten und wenn möglich zu erhöhen.

 

Komplettpaket für Schwangere

 

Welche Möglichkeiten die Apotheke für eine Rundum-Betreuung bietet, erläuterte Dr. Ulrike Trost im Seminar »Schwangerschaft und Stillzeit«. Neben einer kompetenten Beratung zu Arzneimitteln gehöre dazu auch die Zusammenarbeit mit Ärzten und Hebammen sowie das Vermitteln von Informationen. Die Frauen könnten zum Beispiel durch Aushänge in der Apotheke erfahren, wo Geburtsvorbereitungskurse oder interessante Vorträge stattfinden. »Der Beratungsbedarf ist sehr hoch«, sagte Trost.

 

Die Referentin ging besonders auf das Thema Arzneimittel in der Schwangerschaft ein. »Es gilt nach wie vor der Grundsatz, dass sie nur in wirklich unvermeidbaren Fällen eingesetzt werden sollten.« Trotzdem nähmen lediglich 20 Prozent der Schwangeren keine Medikamente ein.

 

Da zur Beurteilung des Gefährdungspotenzials die Angaben der Hersteller meistens wenig hilfreich seien, riet sie den Apothekern, geeignete Nachschlagewerke vorrätig zu haben. Empfehlenswert sei zum Beispiel das Buch »Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit« von C. Schaefer, H. Spielmann, K. Vetter, das in diesem Jahr in der 6. Auflage erschienen ist. Zudem biete auch die Bewertung der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) eine gute Orientierung. Hier erfolgt die Einordnung der Arzneistoffe nicht wie bei der Roten Liste in neun, sondern nur in fünf Kategorien. In jedem Fall solle man sich nicht auf nur eine Quelle verlassen, sondern immer eine zweite hinzuziehen, riet Trost.

 

Eine gute Möglichkeit für Ärzte und Apotheker, die Medikamente einer Schwangeren schnell zu überblicken, bietet der Arzneimittelpass. Hier werden alle Arzneimittel eingetragen, welche die Frau während ihrer Schwangerschaft und Stillzeit einnimmt. Im vorderen Teil des Passes befinden sich kurze Erläuterungen zu Beschwerden, die häufig in der Schwangerschaft auftreten, und Tipps, was man dagegen unternehmen kann. Ab Januar 2007 können Apotheken die Arzneimittelpässe beim Deutschen Grünen Kreuz (DGK) beziehen und sie gegen eine geringe Gebühr an ihre Kundinnen weitergeben. Als weitere Informationen empfahl die Referentin www.embryotox.de des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryotoxikologie in Berlin, www.reprotox.de des Instituts für Reproduktionstoxikologie, oder die englischsprachigen Sites www.motherisk.org/drugs/index.php3 beziehungsweise www.perinatology.com.

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