Die Heilkraft des Nichts

Die Heilkraft des Nichts

Von Bettina Sauer, Berlin

Eigentlich dürften sie gar nicht wirken, jene Tabletten, die nur aus Stärke bestehen. Sie tun es trotzdem. Warum? Wie können Medikamente Patienten helfen, ohne Krankheitssymptome zu beeinflussen? Antworten aus der Placeboforschung gab es auf dem Deutschen Schmerzkongress.

Der Versuchsleiter träufelt einen Milliliter der rot-wässrigen, bitteren Tinktur auf einen Watteträger, reicht ihn der Patientin mit den chronischen Rückenschmerzen und wiederholt noch einmal: »Sie testen nun ein stark schmerzstillendes Opioid mit einer beweglichkeitssteigernden Komponente.« Die Patientin schiebt den Watteträger in ihre Wangentasche, streicht damit mehrfach über die Mundschleimhaut und lässt die Tinktur kurz einwirken.

Dann führt sie Übungen vor, mit denen sich die Funktionsfähigkeit von Rückenschmerzpatienten bestimmen lässt. Sie hebt eine Geldmünze vom Boden auf. Sie wechselt aus dem Liegen ins Sitzen. Sie zieht Socken an und wieder aus. Sie absolviert die Testpalette schneller und geschickter als vor der Einnahme der Tinktur. Das bestätigen Videoaufnahmen, die unabhängige Wissenschaftler nachträglich auswerten. Die Frau selbst fühlt sich beweglicher und empfindet in Ruhe und während der Übungen weniger Schmerz. Das »Opioid« wirkt.

Wirkung ohne Wirkstoff

Dabei ist das rein physiologisch gar nicht möglich. Denn die Lösung besteht nur aus Wasser, Farbe und Chinin für den bitteren Geschmack. Es gibt keinen Wirkstoff. Diesbezüglich sitzen die Frau und die anderen Versuchsteilnehmer einer bewussten Täuschung auf. In Wahrheit dient die Studie an insgesamt 72 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen nicht der Entwicklung eines neuen Medikaments, sondern der Placeboforschung. Sie bildet einen Teil der Doktorarbeit, die Jens Tretrop vom Fachbereich Psychologie der Universität Hamburg dieses Jahr veröffentlicht hat. Seine Ergebnisse zeigen unter anderem, dass allein die Erwartungshaltung von Patienten ausreicht, um die chronischen Rückenschmerzen zu lindern und ihre Beweglichkeit zu steigern.

»Der Placeboeffekt wird seit seiner Entdeckung mystifiziert oder aber mit Geringschätzung betrachtet«, sagte Tretrop bei einem Vortrag auf dem Deutschen Schmerzkongress Ende Oktober in Berlin. »Und obwohl er immer stärker ins wissenschaftliche Interesse rückt, haftet ihm noch etwas sehr Geheimnisvolles an.«

Als »Klassiker« der Placeboforschung bezeichnete Tretrop die 1955 von Henry Beecher im »Journal of the American Medical Association« publizierte Metaanalyse »The Powerful Placebo«. Dabei handelt es sich um eine gemeinsame Auswertung 15 placebokontrollierter Studien, der zufolge bei etwa jedem Dritten der 1082 Patienten unter dem Scheinmedikament eine zufriedenstellende Wirkung auftrat. Unter Berücksichtigung dieser Erkenntnis gilt es seitdem als Standard, die Wirksamkeit einer Arzneimitteltherapie im Vergleich mit einem Placebo zu überprüfen. Und in den meisten klinischen Studien zeigen Placebos einen heilsamen Effekt.

Gegen Schmerzen in allen Facetten

»Das bestätigen aktuelle Metaanalysen, insbesondere bei den unterschiedlichsten Facetten von Schmerz«, sagte Professor Dr. Paul Enck. In der Abteilung für Psychosomatische Medizin des Universitätsklinikums Tübingen erforscht der Psychologe besonders den Placeboeffekt bei schmerzhaften Darmerkrankungen. »Bei ihnen liegt er sogar in einer Größenordnung von 40 Prozent«, bilanzierte Enck, »egal ob sie eher psychisch bedingt sind wie das Reizdarmsyndrom, oder durch eine gravierende organische Ursache, wie die chronische Darmentzündung Morbus Crohn.«

Der Placeboeffekt beschränkt sich nicht nur auf unterschiedliche Darreichungsformen von Medikamenten, sondern trägt auch zum Heilerfolg anderer medizinischer Behandlungen bei. So wirkt etwa eine Scheinakupunktur besser schmerzlindernd als Placebo-Pillen. Das belegten Dr. Ted Kaptchuk und seine Kollegen von der Harvard Universität in Boston erst vergangenes Jahr anhand von 270 Patienten mit chronischen Unterarmschmerzen im »British Medical Journal«. Manche von ihnen wurden mit Nadeln behandelt, die nur vortäuschten, in die Haut einzudringen. Stattdessen schoben sie sich direkt beim Einstich zusammen. Als Grund für die Überlegenheit der Schein-Akupunktur betrachten Kaptchuk und Kollegen das mit ihr verbundene Ritual, das weitaus aufwendiger und betreuungsintensiver sei als das Einverleiben einer Pille.

»Realistisch betrachtet«, sagte Enck bei seinem Vortrag, »geht der Placeboeffekt zum Teil auf statistische Fehler bei der Versuchsauswertung zurück.« Doch lägen ihm nach dem derzeitigen Forschungsstand auch zwei psychologische Mechanismen zugrunde, die vermutlich zusammenspielen: »Suggestion und Konditionierung.«

Bei Letzterem handelt es sich um eine Art körperlichen Lernprozess aufgrund positiver Erfahrungen mit Medikamenten oder medizinischen Behandlungen. Mehrere Wissenschaftler belegten das Phänomen am Menschen, darunter auch Dr. Fabrizio Benedetti, der sich mit seinem Team an der Universität Turin seit vielen Jahren mit Placeboeffekten beschäftigt. Unter anderem veröffentlichte er 1999 eine Studie im »Journal of Neuroscience«, der zufolge ein Placebo deutlich besser Schmerzen lindert, wenn Versuchsteilnehmer vorher mehrere Male den starken Schmerzstiller Morphin bekamen.

Heilsame Hoffnung

Dem zweiten psychologischen Mechanismus zufolge wirken Placebos, weil Patienten oder Versuchsteilnehmer sich von ihnen einen heilsamen Effekt versprechen. Möglicherweise kitzeln Ärzte oder Versuchsleiter diese Hoffnung erst richtig wach, wie Psychologen um Dr. Lene Vase von der Universität im dänischen Aarhus 2002 im Fachjournal »Pain« mit einer zweifachen Metaanalyse belegten. Darin verglichen sie 23 klinische Studien, in denen Placebos nur zur Kontrolle dienten, mit 14 Untersuchungen an Menschen, die sich mit den Wirkmechanismen von Placebos beschäftigten. »Im zweiten Fall linderten die Scheinmedikamente Schmerzen etwa sechsmal so effektiv wie im ersten«, sagte Tretrop, »vermutlich weil Versuchsleiter bei ihren Testpersonen diesbezüglich eine Erwartungshaltung geweckt haben.« So wie er bei den Rückenschmerzpatienten für seine Doktorarbeit.

Ein ähnliches Täuschungsmanöver hat auch Benedetti durchgeführt und 2001 in »Pain« veröffentlicht. Dabei bekamen Patienten nach einer Operation eine Infusion mit wirkstofffreier Kochsalzlösung. Wenn Benedetti ihnen sagte, darin sei ein starkes Schmerzmittel, verlangten sie in den nächsten Tagen etwa ein Drittel weniger Opioide zusätzlich als die Kontrollgruppe, die die Falschinformation nicht erhalten hatte.

Schon in den 1990er-Jahren konnte Benedetti zudem beweisen, dass die Hoffnung auf Heilung zu einer vermehren Ausschüttung von Endorphinen im Gehirn führt. Diese körpereigenen Opioide binden an Rezeptoren im schmerzleitenden Nervensystem, senken dessen Aktivität und unterdrücken damit letztlich die Schmerzwahrnehmung im Großhirn. Um diese Annahme zu bestätigen, verabreichte Benedetti Schmerzpatienten heimlich Naloxon, einen Opioid-Gegenspieler, der Endorphin-Rezeptoren blockiert. Anschließend blieben die Placebos in den meisten Fällen ohne Wirkung.

Der Einfluss des Dopamins

»Die Beteiligung von Endorphinen ließ sich in den vergangenen fünf Jahren auch durch Hirnnaufnahmen bestätigen«, sagte Enck. Demnach aktiviert die Gabe eines Placebos und die damit verknüpfte Erwartungshaltung Hirnregionen, die auch sonst im Zuge einer Schmerzstillung körpereigene Opioide ausschütten. Dazu zählen vor allem das Cingulum, der zum für die Gefühlsverarbeitung zuständigen Limbischen System zählt, und ein Bereich der Großhirnrinde hinter der Stirn.

Neben dem Opioid- trägt wohl auch das Dopamin-System des Gehirns zur Vermittlung von Placeboeffekten bei. Zumindest belegen mehrere Studien, die seit der Jahrtausendwende erschienen sind, dass Placebos die Ausschüttung dieses Nervenbotenstoffes im Belohnungszentrum wie auch in den Basalganglien ankurbeln und damit die Beweglichkeit von Parkinson-Patienten verbessern. Einige stammen abermals aus dem Hause Benedetti.

Selbst Wechselwirkungen zwischen Geist und Körper scheinen aufzutreten. Unter anderem belegten Professor Dr. Manfred Schedlowski und seine Kollegen 2002 im »FASEB Journal«, dass sich das Immunsystem des Menschen konditionieren lässt und anschließend auf Placebos reagiert. Dazu verabreichten die Wissenschaftler gesunden Testpersonen mehrere Male eine geschmacksintensive Zuckerlösung und zusätzlich das Medikament Ciclosporin A, das das Immunsystem stark unterdrückt. Nach einer Blutentnahme und ein paar Tagen Pause bekamen die Testpersonen wieder die Zuckerlösung zu trinken, aber diesmal in Kombination mit einem Placebo. Dann wurde abermals Blut entnommen. Die Laboranalyse der Proben belegte, dass nach der Konditionierung allein der Geschmacksreiz die Teilungsrate von weißen Blutkörperchen und die Ausschüttung von Botenstoffen des Immunsystems, nämlich Interleukin-2 und Interferon-gamma, ähnlich stark unterdrückte wie Ciclosporin.

»Die Placeboforschung dürfte noch viele Überraschungen bergen«, sagte Tretrop. Doch schon jetzt könnten Heilberufler daraus für ihre praktische Arbeit eine Menge lernen. »Durch eine optimistische Informationsvermittlung über Medikamente und Behandlungsverfahren lässt sich deren Wirkung erheblich steigern.« Zeige der Arzt, Therapeut oder Apotheker dagegen Skepsis, sei es im Gesichtsausdruck, in der Körpersprache oder auch in Sätzen wie »Bei manchen hat das schon geholfen«, schwäche er den Effekt eines Arzneimittels mitunter erheblich ab. Auch allgemein trage die zwischenmenschliche Ebene zum Erfolg der meisten Therapien bei, ergänzte Enck: »Wenn Heilberufler so viel Zeit, Geduld und Einfühlungsvermögen für ihre Patienten aufbringen könnten, wie es im Rahmen klinischer Studien geschieht, würden viele Arzneimittel höchstwahrscheinlich deutlich besser wirken.«

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