Pharmazeutische Zeitung online
Wochenendworkshop

Fortbildung mit Panoramablick

08.11.2017  10:18 Uhr

Von Christiane Berg und Daniela Hüttemann, Hamburg / Gut 200 Apotheker aus ganz Norddeutschland bildeten sich am vergangenen Wochenende in Hamburg zu Themen rund um die Pharmazeutische Betreuung fort. In den Pausen gab es einen ­grandiosen Blick auf die Elbphilharmonie und den Hamburger Michel.

Der Hamburger Kammerpräsident Kai-Peter Siemsen begrüßte die Teilnehmer in unmittelbarer Hafennähe in der Katholischen Akademie. Er hoffe, dass sich bald eine Bundesregierung bildet, die auch die gesundheitlichen Themen im Blick hat. »Wir werden so oder so die Bevölkerung weiterhin ordnungsgemäß mit Arzneimitteln versorgen«, versicherte Siemsen. Um diesen Auftrag erfüllen zu können, gehöre Fortbildung für die Apotheker dazu. Am Können seiner Kollegen zweifelte Siemsen nicht. »Wir müssen es nur noch schaffen, dass besondere Leistungen wie die intensive pharmazeutische Betreuung von Asthma­patienten besser entlohnt werden.«

 

Kommunikation verbessern

 

»Obwohl sich die paternalistische ­Medizin im Laufe der letzten zwei Jahrhunderte hin zu einer partizipativen Medizin entwickelt hat und Halbgötter in Weiß obsolet sind, kommunizieren Ärzte mit ihren Patienten noch immer zu wenig und zu defizitär«, konstatierte Professor Dr. Gerhard Danzer in einem Plenarvortrag zur Eröffnung des Wochenendworkshops. Die durchschnitt­liche Gesprächszeit mit Patienten im Krankenhaus betrage lediglich vier Minuten, wobei auch diese Zeit nicht von der alleinigen Zuwendung des Arztes zum Patienten, sondern von seiner Beschäftigung mit dem Computer, den Karteikarten oder dem Diktaphon geprägt ist, kritisierte der Psychologe von den Ruppiner Kliniken in Neuruppin. Niedrig sei auch die mittlere Konsultationszeit in Kliniken und Allgemein­praxen mit 7,6 Minuten. In den Niederlanden betrage sie immerhin 10, in Belgien und der Schweiz sogar circa 16  Minuten. Bei den Patienten, so Danzer, führe die mangelnde Berücksichtigung oftmals zu großer Frustration und Verunsicherung.

Diagnose, Prognose, Therapie: »Gemäß einer Studie mit 190 Allgemeinärzten und 3674 Patienten verstehen zudem nur 50 Prozent der befragten kranken Menschen ihren Befund und ihre Behandlungsoptionen. Wiederum 50 Prozent dieser Patienten haben eine halbe Stunde nach dem Gespräch das Wesentliche vergessen«, informierte der Referent. Hinsichtlich dieser medizinischen Kommunikationslücken käme dem Apotheker eine wichtige Rolle zu. »Als pharmazeutisch-medizinischer Experte kompensiert der Apotheker nicht selten die ärztlichen kommunikativen Gaps«, unterstrich Danzer. Er hob die nicht zu unterschätzende psychostabilisierende, aktivierende und motivierende Funktion des Apothekers hervor.

 

Auch wenn Konflikte die Ausnahme und nicht die Regel sind und die interprofessionelle fachliche Debatte in der Mehrzahl der Fälle unkompliziert verläuft: Danzer betonte, dass auch die Kommunikation zwischen Arzt und Apotheker nicht immer kompetent und störungsfrei verläuft. So stoße der Apotheker bei der Kontaktaufnahme zum Arzt oftmals auf einen unfreundlichen Gesprächspartner mit teils affektiver Dysbalance sowie Narzissmus, Star-Allüren und Dominanz-Gebaren. Dennoch gelte es, die jeweilige Situation geschmeidig und selbstreflektierend zu bewältigen. Dabei helfe es zu wissen, dass überschießende Reaktionen des Gegenübers oftmals auf prägende Geschehnisse in seiner Vorgeschichte zurückzuführen sind. Bei überbordender Überheblichkeit und Impertinenz könne die deut­liche Abgrenzung dennoch unumgänglich werden.

 

Steht der Begriff Triangulierung in der Psychologie für das Hinzutreten eines Dritten zu einer Zweierbeziehung, so müsse das kommunikative Dreieck Apotheker, Arzt, Patient noch zusätzlichen sachgemäßen Kriterien gerecht werden. »Wie in einer gelungenen Vater-Mutter-Kind-Beziehung bedeutet Triangulierung, sich nicht gegen den jeweils Abwesenden zu verbünden, sondern stets in seinem Sinne mitzudenken«, betonte Danzer mit Verweis auf die große Bedeutung dieses Kommunikationsmodells. Kennzeichen der modernen Medizin und Pharmazie sei es, dem Patienten nicht mit Geheimwissen und autoritativen Riten, sondern mit Transparenz und Offenheit zu begegnen.

 

Verordnungskaskaden verhindern

»Nur die professionelle Medikations- und Brown-Bag-Analyse in der Apotheke kann verhindern, dass Patienten zu OTC-Arzneimitteln greifen, ohne zu wissen, dass es sich bei quälenden Symptomen wie Husten, Müdigkeit, Durchfall oder Verstopfung um mög­liche Nebenwirkungen von Rx-Medikamenten handelt«, sagte Dr. Hiltrud von der Gathen, Apothekerin aus Recklinghausen, im Seminar »Selbstmedika­tionswünsche und arzneimittelbezogene Probleme«.

 

Sogenannte Brown-Bag-Reviews seien diesbezüglich eine gute Hinweis-Quelle. Ob Kopfschmerzen, Übelkeit oder Schlafstörungen: »Wie ein Detektiv kann und muss der Apotheker regelmäßig nicht nur die jeweiligen verschreibungspflichtigen Medikamente, sondern auch die oftmals vom Patienten zusätzlich und häufig in Lebensmittelmärkten, Drogerien oder Reformhäusern beziehungsweise im Internet erworbenen Selbstmedikationspräparate prüfen und hinter­fragen«, so von der Gathen. »Wie Sherlock Holmes muss er mögliche Detektoren für Verordnungs- und OTC-Medikations-Kaskaden identifizieren, um sie dann aussortieren und eine bessere Lösung anbieten zu können«, sagte die AMTS-Managerin und Fachapothekerin für Allgemeinpharmazie, Gesundheits- und Ernährungsberatung.

 

Zu hohe oder zu niedrige Kaliumspiegel zum Beispiel durch die missbräuchliche Einnahme von Laxanzien oder Diuretika könnten mögliche Auslöser für Müdigkeit und Leistungsabfall sein, die den Patienten »etwas zur Stärkung« nehmen lassen. Oftmals, so ­von der Gathen, gehen L-Dopa und Dop­aminagonisten beziehungsweise SSRI, SSNRI oder Trizyklika mit zumeist vorüber gehender Übelkeit einher, was Betroffene wiederum zusätzlich zu einem Antiemetikum greifen lässt.

 

Von der Gathen zeigte zahlreiche weitere Beispiele auf, die nur zu häufig sich selbst verstärkenden Rx- und OTC-Kaskaden Tür und Tor öffnen. »Schauen Sie hin, ziehen Sie Schlüsse und suchen Sie Verbindungen zwischen den Symptomen und den Medikamenten in der Brown Bag des Patienten. Nur so können Sie erkennen, was seine Beschwerden auslöst und woran er tatsächlich leidet. Nur so können Sie Arzneimittelkaskaden unterbinden und den Betroffenen wirklich helfen«, lautete von der Gathens Appell.

 

Antiepileptika richtig anwenden

 

Ein großer Teil der Epilepsie-Patienten ist jünger als 18 Jahre oder älter als 65. Das stellt die Therapie vor einige besondere Herausforderungen. »Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen müssen Dosierungen und Darreichungsformen oft gewechselt werden«, informierte Almuth Kaune, Apothekerin aus Leipzig, im Seminar »Antikonvulsiva und AMTS – Epilepsiepatienten kompetent beraten«. Bei jedem Wechsel sollten Apotheker genau hinsehen.

»Häufig sind Manipulationen der Fertigarzneimittel nötig, um die Dosis anzupassen oder die Einnahme zu erleichtern«, so Kaune. Doch dabei können schnell Fehler passieren, die von der Zubereitung über die Applikation bis hin zur Lagerung reichen können. Apotheker können hier Patienten und Betreuer kompetent beraten und die Einnahme so einfach wie möglich machen. Feste Arzneiformen können gestellt werden. Trockensäfte sollten in der Apotheke ­rekonstitutiert werden, auch weil es sich bei den Antikonvul­siva meist um Stoffe mit cancerogenem, mutagenem und ­teratogenem Potenzial handelt. Die ­Betreuer, ob Eltern oder Pflegekräfte, sollten sich gegebenenfalls schützen und Handschuhe und Mundschutz­ tragen, falls zum Beispiel Tabletten gemörsert werden müssen, aber auch beim Abmessen und Applizieren flüssiger ­Antikonvulsiva.

 

Apotheker sollten überprüfen, ob eine Dosierhilfe erforderlich ist. Nicht immer lässt sich die verordnete Dosis flüssiger Arzneimittel mit der beiliegenden Applikationsspritze korrekt abmessen. Dann sollte der Apotheker eine passende Dosierhilfe vorschlagen. Den Betreuern sollte gezeigt werden, wie und bis wohin die Spritze aufgezogen werden muss. Ein weiterer häufiger Fehler, der zu Fehldosierungen führt: Suspensionen werden nicht vor jeder Entnahme aufgeschüttelt.

 

Oft würden Antikonvulsiva Kindern oder Patienten mit Schluckbeschwerden unter das Essen gemischt, doch das hält Kaune für problematisch. Denn es könne den Patienten den Appetit verderben. Wenn sie dann die Mahlzeit nicht aufessen, stimmt die Dosierung nicht mehr. Grundsätzlich müsse vorab geklärt werden, ob ein Arzneimittel überhaupt mit Lebensmitteln und falls ja mit welchen gemischt werden darf.

 

Interaktionen von Antikoagulanzien

 

»Vitamin-K-Antagonisten, Thrombozyten-Aggregations-Hemmer (TAH) und die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban zeigen eine Vielzahl von klinisch relevanten Interaktionen,« betonte Apothekerin Dr. Nina Griese-Mammen im Seminar »Anti­koagulanzien – Klinisch relevante Interaktionen«. Risikokonstellationen dieser Arzneistoffgruppen zu erkennen, sei relativ einfach. »Dabei hilft die ­Datenbank, dann aber muss die klinische Relevanz bewertet werden«, benannte die Referentin die Herausforderung. Grundsätzlich gelte es abzuwägen und die Unterschiede auch innerhalb einer Wirkstoffgruppe zu berücksichtigen.

 

Dazu analysierten die Seminarteilnehmer zunächst die Wirkmechanismen und Metabolisierungswege der jeweiligen Arzneistoffgruppen. Bei pharmakokinetischen Interaktionen, wenn also die Wirkspiegel der Anti­koagulanzien beeinflusst werden, habe Phenprocoumon den Vorteil, dass eine Änderung nicht plötzlich, sondern über einige Tage eintritt und per engmaschiger INR-Kontrolle überwacht werden kann. »Bei den DOAK muss man eher eine Ja- oder Nein-Entscheidung treffen, ob man sie mit anderen bestimmen Arzneimittel kombinieren will«, so Griese-Mammen. Unter einer DOAK-Therapie sollte beispielsweise kein ­Johanniskraut eingenommen werden, was mit Phenprocoumon unter strengem Monitoring möglich ist.

 

Bei pharmakodynamischen Wechselwirkungen, wenn also andere Arzneistoffe wie nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) das Blutungsrisiko erhöhen, sollten weitere Risikofaktoren für Blutungen abgefragt werden wie Magen-Darm-Geschwüre in der Vorgeschichte, Hypertonie oder Alter. Kann nicht auf das NSAR verzichtet werden, sollte Griese-Mammen zufolge abgeklärt werden, ob der Einsatz eines Protonenpumpen-Inhibitors sinnvoll ist. Da Omeprazol CYP2C19 hemmt, was theoretisch die Wirkung von Clopido­grel abschwächen kann, sollte in dieser Kombination Pantoprazol bevorzugt werden, auch wenn für diese Interaktion Studien bislang keine klinische Relevanz belegen konnten. /

Mehr von Avoxa