Pharmazeutische Zeitung online
Kanada

Real gewordene Zukunftsvision

09.11.2016
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Von Annette Mende, Berlin / Apotheker impfen, ändern Dosierungen und Darreichungsformen und verordnen sogar neue Therapien. Was die Kollegen in Teilen Kanadas dürfen, klingt für deutsche Pharmazeuten wie eine Geschichte aus dem Gelobten Land. Sie mussten aber auch hart dafür kämpfen.

Seit etwa drei Jahren geht Kanada in Sachen Beteiligung von Apothekern an der Patientenbetreuung neue Wege. Mit der Erweiterung der Befugnisse von Pharmazeuten will die Regierung die Versorgung der alternden Bevölkerung optimieren und langfristig sicherstellen. In dem riesigen und teilweise nur spärlich besiedelten Land ist das eine große Herausforderung (siehe Kasten). 

 

Die Organisation der Gesundheitsversorgung fällt in Kanada in den Kompetenzbereich der Provinzen, die Apothekern unterschiedlich viele zusätzliche Rechte eingeräumt haben. Am meisten ist in der Provinz Alberta erlaubt, aus der Dr. Ross Tsuyuki, Apotheker und Professor an der University of Alberta in Edmonton, kürzlich zu einem Vortrag an die Freie Universität Berlin angereist war.

 

»Pharmazeutische Betreuung ist viel mehr als die Abgabe von Arzneimitteln«, sagte Tsuyuki. Apotheker wollten mehr Verantwortung für den Therapieerfolg ihrer Patienten übernehmen – und dürfen das mittlerweile auch. So sind sie in Alberta seit 2013 befugt, Verordnungen über dauerhaft anzuwendende Medikamente, etwa Blutdrucksenker, zu erneuern. Der Arzt wird darüber erst hinterher informiert. Zudem dürfen Apotheker die Dosis eines verschriebenen Arzneimittels ändern. »Das kann zum Beispiel die Anpassung der Dosierung im Fall einer eingeschränkten Nierenfunktion sein«, erklärte Tsuyuki. Auch die Darreichungsform darf geändert werden, etwa von einer Tablette in eine Lösung.

 

Austausch von Wirkstoffen

 

Ist der Apotheker der Ansicht, dass für seinen Patienten ein anderer Arzneistoff als der verordnete besser geeignet ist, darf er auch diese Änderung vornehmen. So kann etwa ein Statin gegen ein anderes getauscht werden, was zur Vermeidung von CYP-bedingten Interaktionen sinnvoll sein kann. Nicht nur in Alberta, sondern Kanada-weit dürfen Apotheker Notfall-Verordnungen tätigen. Wenn beispielsweise ein Patient einen akuten Asthma- oder Angina-Pectoris-Anfall erleidet, darf der Apotheker die kleinste Menge des benötigten Medikaments verschreiben. Nicht auf den Notfall beschränkt ist die apothekerliche Verschreibungsbefugnis bei weniger schwerwiegenden Erkrankungen (minor ailments). Dazu gehören unter anderem Akne, Lippenherpes, allergische Rhinitis, aber auch Harnwegsinfektionen.

 

»In Alberta dürfen besonders qualifizierte Apotheker darüber hinaus auch Therapien mit verschreibungspflich­tigen Arzneimitteln initiieren«, sagte Tsuyuki. Diese Befugnis ist dann auf ein bestimmtes Indikationsgebiet beschränkt, in dem der Apotheker seine Kompetenz nachweisen muss, beispielsweise Hypertonie oder Diabetes. Einzig Narkotika und kontrollierte Wirkstoffe, zu denen etwa die Benzodiazepine gehören, sind davon ausgenommen. Um den Verlauf der Therapie zu kontrollieren, dürfen Apotheker auch Labortests anordnen und auswerten. Last but not least sind Apotheker befugt, Patienten Arzneimittel oder Impfstoffe zu injizieren – ein Großteil der Grippe­impfungen wird in dem Land mittlerweile von Apothekern verabreicht.

 

Mit dem Verschreibungsrecht einher geht auch die juristische Verantwortung für die Therapie. Apotheker müssen nicht nur ihre Therapieentscheidung begründen können, sondern auch den Verlauf und den Erfolg regelmäßig kontrollieren. Damit hat so mancher Probleme, wie Tsuyuki berichtete: Nur etwa ein Drittel der Apotheker in Alberta macht von der Möglichkeit Gebrauch und hat das indikations­gebundene Verschreibungsrecht erworben. Aus seiner Sicht ist es in Ordnung, wenn nicht jeder Apotheker zum Rezeptblock greift: »Diejenigen, die sich unsicher fühlen, sollen nicht verordnen. Als Profi sollte man die Grenzen seines Wissens kennen.«

 

Studien belegen Mehrwert

Apotheken in

Als die neuen Rechte der Apotheker eingeführt wurden, leistete vor allem die Ärzteschaft massiven Widerstand, berichtete Tsuyuki. Ohne Studien, die den Mehrwert einer intensivierten pharmazeutischen Betreuung für den Patienten belegen, wäre es deshalb zu dieser Änderung nie gekommen. Tsu­yuki stellte exemplarisch drei Interventionsstudien vor, eine mit Diabetikern, eine mit Hypertonikern und eine mit Patienten mit erhöhtem Cholesterolspiegel. In Studie 1 führte die intensive Betreuung durch Apotheker, die orale Antidiabetika und Insulin glargin verordnen durften, bei 99 schlecht eingestellten Typ-2-Diabetikern zu einem Rückgang des HbA1C-Werts von 9,1 auf 7,3 Prozent (»BMJ open« 2013, DOI: 10.1136/bmjopen-2013-003154).

 

In der zweiten Studie mit 248 Patienten sank der Blutdruck durch die Intervention von Apothekern um durchschnittlich 18,3 sys- und 8 mmHg diastolisch, deutlich mehr als in der Kon­trollgruppe mit normaler Betreuung (-11,8 beziehungsweise -4,9 mmHg, »Circulation« 2015, DOI: 10.1161/CIRCU LATIONAHA.115.015464). »Unter anderem diese Studie hat dazu geführt, dass die kanadischen Behörden nun in der Betreuung von Hypertonikern vermehrt auf Apotheker setzen«, berichtete Tsu­yuki. Diese sei nicht nur die effektivste Maßnahme zum Erreichen der Zielwerte, sondern auch die preisgünstigste, obwohl Apotheker für die zusätzlichen Aufgaben genauso bezahlt werden wie Ärzte.

Wie gut Apotheker Leitlinien umsetzen, zeigte sich auch in der dritten Studie, in der sie innerhalb von sechs Monaten 43 Prozent von 99 Patienten mit zuvor schlecht eingestellter Dyslipid­ämie zum Erreichen des LDL-Zielwerts verhalfen. In der Kontrollgruppe schafften das lediglich 18 Prozent der Patienten (»Canadian Pharmacists Journal« 2016, DOI: 10.1177/1715163516662291). In einer weiteren, gerade erst publizierten Arbeit konnten Tsuyuki und sein Team zudem zeigen, dass all das bei Patienten mit erhöhtem Herz-Kreislauf-Risiko auch tatsächlich zu einer Reduktion des individuellen Risikos führt (»Canadian Pharmacists Journal« 2016, DOI: 10.1177/1715163515618421).

 

Gründe für den Erfolg

 

Die Daten sind beeindruckend, doch sie verraten nichts darüber, warum die Apotheker mit ihren Interventionen so erfolgreich sind. Tsuyuki hat dafür vor allem zwei Gründe ausgemacht. Erstens: Apotheker identifizieren Patienten mit (Be)handlungsbedarf eher als Ärzte, weil Menschen mit Gesundheitsbeschwerden oft nicht sofort zum Arzt, sondern erst einmal in die Apotheke gehen. Zweitens: Apotheker sind besser als Ärzte darin, Leitlinien zu befolgen, weil sie sie nicht infrage stellen. /

Kommentar

Potenzial nutzen

Die weitgehenden Befugnisse der Apotheker in Teilen Kanadas lösen bei uns in Deutschland Hochachtung aus. Das ist die Richtung, in die sich die Pharmazie auch hierzulande bewegen will, daran lässt unter anderem das Perspektivpapier, das sich Deutschlands Apotheker selbst gegeben haben, keinen Zweifel. Mehr Rechte bedeuten aber immer auch mehr Pflichten – und die machen vielen angst. Denn wer mehr Verantwortung für die Arzneimitteltherapie trägt, hat sie eben auch, wenn einmal etwas schiefgeht. Doch auch hier macht Kanada vor, wie es gehen kann: Apotheker sind nicht gezwungen, von ihren erweiterten Rechten Gebrauch zu machen, sie dürfen das aber, wenn sie es sich selbst zutrauen. Eine gute Lösung, die weltweit Schule machen sollte. Denn Apotheker können viel mehr dazu beitragen als bisher, um die Pharmakotherapie ihrer Patienten zu überwachen, anzupassen und zu optimieren. Wenn auf diese Weise das Potenzial von Arzneimitteln bestmöglich genutzt würde, wäre das sehr im Sinne der Patienten.

 

Annette Mende 

Redakteurin Pharmazie

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