Pharmazeutische Zeitung online
Endometriose

Gewebe auf Abwegen

05.11.2014
Datenschutz bei der PZ

Von Brigitte M. Gensthaler, München / Die Endometriose ist eine der häufigsten gynäkologischen Erkrankungen, die ganz überwiegend bei Frauen im reproduktiven Alter auftritt. Zwar ist die Erkrankung in der Regel gutartig, aber sie kann schwere Schmerzen und Unfruchtbarkeit auslösen.

Als Endometriose bezeichnen Ärzte das Vorkommen von Gebärmutterschleimhaut (Endometrium)-artigem Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle. Die Erkrankung ist Estrogen-abhängig und daher meist den hormonellen Änderungen des Zyklus unterworfen. Sie kann im gesamten Bauchraum auftreten, zum Beispiel an Gebärmutter, Ei­leiter, Eierstöcken, dem Halteapparat der Gebärmutter, am Bauchfell (Peritoneum) und zwischen Enddarm und Scheide. Das versprengte Gewebe kann auch das Rektum und die Harnblase sowie selten Zwerchfell, Blinddarm und Nabel besiedeln.

Verlässliche Angaben zur Häufigkeit fehlen. Zwei Drittel aller Patientinnen sind jünger als 35 Jahre, jede Zehnte jünger als 20 Jahre. Nach Angaben der aktuellen S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Endometriose (Stand 8/2013, gültig bis 9/2016) treten in Deutschland schätzungsweise etwa 40 000 Neuerkrankungen pro Jahr auf. Etwa 20 000 Frauen werden jedes Jahr wegen Endometriose ins Krankenhaus aufgenommen. Viele Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch leiden daran, wobei ein kausaler Zusammenhang nicht geklärt ist.

 

Immer wieder Schmerzen

 

»Für viele Frauen bedeutet eine Endometriose jahrelange Schmerzen und Sterilität bis hin zur Organzerstörung«, berichtete Privatdozentin Dr. Sylvia Mechsner vom Endometriose-Zentrum der Charité Berlin beim Gynäkologenkongress in München. Die Unterbauchbeschwerden können chronisch zyklisch oder azyklisch auftreten. Häufig klagen Frauen zudem über Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) und Kreuzschmerzen. »Auch kleine oder wenige Endometriose-Herde am Bauchfell können starke Schmerzen auslösen«, sagte die Gynäkologin. Zudem können Blutungsstörungen aller Art auftreten, zum Beispiel prämenstruelle Schmierblutungen. Wenn die Blasenwand befallen ist, kann es zu Beschwerden beim Wasserlassen kommen.

 

Nach neuen Forschungen gilt die Endometriose als chronisch-entzünd­liche Erkrankung mit einer sehr komplexen Pathogenese. So konnte gezeigt werden, dass Endometriose-Läsionen zahlreiche Schmerz- und Entzündungsmediatoren sowie Wachstumsfaktoren freisetzen. Diese stoßen komplexe Entzündungsprozesse an, die zur Einwanderung von Immunzellen, Aktivierung der Gefäßneubildung und neuromodulatorischen Prozessen führen.

 

Das Peritoneum sei ein wichtiger Faktor in der Pathogenese der Endo­metriose und speziell der Schmerzen, berichtete Mechsner. Sie zeigte Forschungsergebnisse, wonach im befallenen Bauchfell vermehrt sensible Nervenfasern einsprossen und die Zahl der sympathischen Nervenfasern sinkt. Es entstehe ein Ungleichgewicht von pro- und antientzündlichen Mediatoren. Die Inflammation führe zu nachweisbaren Peritonealschäden.

 

Die Gynäkologin plädierte für eine konsequente operative sowie anschließende hormonelle Therapie. Man müsse die Frau frühzeitig über den chronischen Verlauf der Erkrankung aufklären und sie ermutigen, Schmerzbewältigungs-Strategien zu erlernen. Wichtig sei es, die Ausbildung eines chronischen Schmerzsyndroms zu vermeiden.

 

Gründe für die operative und/ oder medikamentöse Behandlung einer Endo­metriose sind anhaltende Schmerzen, unerfüllter Kinderwunsch sowie die Funktionseinbuße eines befallenen Organs, zum Beispiel von Eierstock, Darm oder Harnleiter. Umgekehrt gilt, dass eine Frau mit Endometriose, aber ohne Beschwerden, ohne Kinderwunsch und ohne Beeinträchtigung eines Organs nicht behandelt werden muss.

 

Herde operativ entfernen

 

»Die operative Entfernung der peritonealen Herde ist die Methode der Wahl – auch zur Therapie des unerfüllten Kinderwunsches und zur Schmerzreduktion«, unterstrich Dr. Olaf Buchweiz von der Tagesklinik Hamburg. Entscheidend sei, dass alle Herde entfernt werden. Dann seien spontane Schwangerschaften ebenso möglich wie eine erfolgreiche In-vitro-Fertilisation. Die laparoskopische Operation ist laut Leitlinie der Goldstandard.

Hat die Endometriose den Darm, die Harnblase und/oder die Harnleiter tief infiltrierend befallen, ist die Indikation für eine Operation streng zu stellen. Die Komplikationsrate ist relativ hoch. Mögliche Langzeitfolgen wie Blasen­atonie, rektale Dysfunktion oder Fisteln sind ebenso zu bedenken wie die hohe Rezidivneigung der Erkrankung.

 

Nach operativer Entfernung der peritonealen Endometriose-Herde spielt die medikamentöse Langzeittherapie eine wichtige Rolle, um das rezidivfreie Intervall zu verlängern und erneute Opera­tionen zu vermeiden. Zudem sei die medikamentöse Therapie angezeigt, wenn eine Operation nicht möglich ist oder die Frau diese ablehnt, sagte Professor Dr. Thomas Römer vom Evangelischen Krankenhaus Köln. In Rezidivsituationen sollte eine Arzneimitteltherapie gegen die Risiken einer erneuten Operation abgewogen werden.

 

Unspezifische Medikamente zur Schmerztherapie, zum Beispiel nicht steroidale Antirheumatika, braucht fast jede Endometriose-Patientin im Lauf ihrer Erkrankung. Zu den spezifischen Arzneistoffen zur Behandlung der Beschwerden gehören laut Leitlinie Gestagene, monophasische kombinierte orale Kontrazeptiva und GnRH-Analoga. Letztere sind für eine maximale Therapiedauer von sechs Monaten zugelassen. Sie seien ähnlich effektiv bei unterschiedlichen Nebenwirkungsprofilen. Anhaltende Schmerzen lassen sich auch mit einem Levonorgestrel-freisetzenden Intrauterin-System lindern. Aromatasehemmer und Progesteronrezeptor-Modulatoren zählen zu den experimentellen Ansätzen.

 

Von den Gestagenen – laut Römer die erste Wahl für die Langzeittherapie – kann nur Dienogest eine Zulassung für die Endometriose-Therapie vorweisen. In zwei Studien reduzierte es Schmerzen ebenso wirksam wie GnRH-Analoga. Langzeitdaten zeigen einen anhaltenden Effekt von Dienogest. Dies bestätigte der Gynäkologe aus seiner Erfahrung mit 32 Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko, die länger als 36 Monate mit diesem Gestagen behandelt wurden und eine anhaltende Schmerzlinderung erfuhren. In einer Studie konnte Dienogest als Erhaltungstherapie nach GnRH-Analoga den vorher erreichten Effekt für wenigstens zwölf Monate erhalten.

 

Römer wies auf zwei typische Nebenwirkungen hin. Bei Blutungsstörungen sollte die Frau die Gestagen-Einnahme für fünf bis sieben Tage aussetzen. Dadurch würden Schmierblutungen meist gestoppt. Problematischer sind depressive Verstimmungen. Mitunter sei die Gabe von Antidepressiva, zum Beispiel Venlafaxin, oder die Umstellung auf kombinierte orale Kontrazeptiva angezeigt.

 

Auch nach der Menopause

 

Obwohl die Endometriose als hormonabhängige Erkrankung charakterisiert wird, kommt sie auch bei Frauen nach den Wechseljahren vor. Etwa 2 bis 4 Prozent der Frauen seien betroffen, sagte Professor Dr. Peter Oppelt vom Allgemeinen Krankenhaus Linz.

 

Die postmenopausale Form sei meist weniger extensiv ausgebreitet und weniger aktiv als die prämeno­pausale Erkrankung. Auch hier sind Bauchschmerzen und Blutungen die Hauptsymptome. Bei erheblichen Beschwerden könnten die Frauen kontinuierlich Estrogen-Gestagen-Kombinationen oder Tibolon bekommen, sagte der Gynäkologe. Phytoestrogene seien zu vermeiden. /

Mehr von Avoxa