Pharmazeutische Zeitung online
Makuladegeneration

Schweizerische Pharmakonzerne ärgern Kassen und Politiker

06.11.2007  10:30 Uhr

Makuladegeneration

Schweizerische Pharmakonzerne ärgern Kassen und Politiker

Von Daniel Rücker 

 

Selten stand die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) so stark im Interesse der Öffentlichkeit. Dass dies so ist, liegt weniger an der Erkrankung als an einem Streit mit offenem Ausgang um Arzneimittelpreise, Off-label-Gebrauch und Produkthaftung.

 

Nach der reinen Lehre fördert Wettbewerb die Effizienz. Deshalb ist es immer gut für die Verbraucher, wenn in einer Indikation mehrere Arzneimittel zur Verfügung stehen. Dann sollten die Behandlungskosten sinken. In der Indikation AMD war dies bislang nicht so. Durch die Zulassung von Ranibizumab (Lucentis®) bei AMD Anfang 2007 wurde der Einsatz des bislang verwendeten weitaus preiswerteren Bevacizumab (Avastin®) juristisch ausgebremst, denn Avastin ist eigentlich ein Krebsmedikament. Die Augenärzte durften es zur AMD-Behandlung einsetzen, weil therapeutische Alternativen fehlten. Das gilt nun nicht mehr.

 

Die beiden Wirkstoffe haben einige Gemeinsamkeiten. Es handelt sich in beiden Fällen um monoklonale Antikörper, die an den Gefäßwachstumsfaktor VEGF-A (vascular endothelian growthfactor A) binden. Damit blockieren sie die Angiogenese, also die Neubildung von Blutgefäßen. Das hilft gegen Tumoren, denen die Versorgung gekappt wird, und eben auch gegen Makuladegeneration, weil hier die Wucherung von Blutgefäßen in der Netzhaut für die Symptome verantwortlich ist. Beide Antikörper wurden sogar vom selben Pharmaunternehmen entwickelt, der US-amerikanischen Roche-Tochter Genentech. Wahrscheinlich wäre der Fall niemals so bekannt geworden, gäbe es nicht doch einen Unterschied: Eine Injektion in das Auge mit Lucentis kostet 1500 Euro, eine mit Avastin kostet rund 50 Euro. Die Differenz ist zu groß, als dass sie Krankenkassen und Ärzten egal sein könnte.

 

Wahrscheinlich hätten die Medien und damit die Öffentlichkeit diese Geschichte auch schon so für sich entdeckt. Doch es kommt noch besser, denn die Substanzen haben nicht nur denselben Hersteller, sie werden auch von zwei Pharmaunternehmen vermarktet, die eng miteinander verbunden sind. Lucentis wird von Novartis vertrieben, das rund 20 Prozent der Aktien an Roche hält, das für den Handel mit Avastin zuständig ist. Schon dem Laien leuchtet ein, dass dies keine Basis für eine kompetetive Beziehung der beiden Hersteller untereinander ist. Deshalb wundert sich auch niemand ernsthaft über das geringe Interesse von Roche, eine Indikationserweiterung für Avastin zu beantragen.

 

Diese wäre nach der Zulassung von Lucentis dringend notwendig, denn seitdem fehlen die juristischen Grundlagen für den Off-label-Gebrauch von Avastin bei AMD. Das sieht auch der Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA), Dr. Rainer Hess: »AMD ist keine lebensbedrohliche Indikation und es gibt eine therapeutische Alternative«, sagte er bei einer »Forum«-Veranstaltung am 29. Oktober in Bonn. Ärzte dürften die Verwendung eines Arzneimittels außerhalb der Indikation nur medizinisch rechtfertigen, nicht ökonomisch. Diese Sicht der Dinge teilt der Verband der Forschenden Arzneimittelhersteller (VFA). Dessen Hauptgeschäftsführerin Cornelia Yzer sagt: »Kostenerwägungen dürfen nicht Vorrang vor der Arzneimittelsicherheit haben.« Der Off-label-Gebrauch berge für Patienten und Ärzte ein höheres Risiko, weil die eingesetzten Medikamente nicht abschließend in dieser Indikation getestet seien.

 

Heikle Vereinbarung

 

Angesichts der drohenden Kosten teilen die Krankenkassen diese Interpretation nur bedingt. Ansonsten für einen sehr restriktiven Umgang mit Arzneimitteln außerhalb der eigentlichen Indikation bekannt, sind sie in diesem Fall an einer weiten Auslegung des Off-label-Gebrauchs interessiert. Drei Kassen haben sogar mit Augenärzten einen Vertrag über die Kostenübernahme bei der Versorgung von AMD-Patienten mit Avastin geschlossen. Eine mehr als heikle Vereinbarung, denn das Medikament ist nicht in Anlage 9 der Arzneimittelrichtlinien aufgeführt. Diese regelt, welche Medikamente außerhalb ihrer eigentlichen Indikation zulasten der GKV verordnet werden dürfen. Bislang verstanden die Krankenkassen hier keinen Spaß.

 

Ein wirklicher Spaß ist die aktuelle Situation aber auch nicht, denn haftungsrechtlich gibt es einigen Klärungsbedarf. »Bei jedem Off-label-Gebrauch muss der Arzt den Patienten über die Risiken aufklären«, sagt der Stuttgarter Rechtsanwalt für Medizinrecht, Dr. Martin Wesch. Der Arzt müsse seine Patienten auch über mögliche Alternativen informieren, in diesem Fall vor allem das zwar teurere, aber in der Indikation zugelassene Lucentis. Im Gegensatz zu den Krankenkassen profitiert der Patient nämlich nicht beim Einsatz von Avastin. Im Gegenteil: Roche haftet wegen des vom Unternehmen nicht gewollten Off-label-Gebrauchs nur noch, wenn das Arzneimittel im Hinblick auf den bestimmungsgemäßen Gebrauch nicht sachgerecht entwickelt oder nicht der guten Herstellungspraxis entsprechend hergestellt wurde.

 

Der verordnende Arzt muss nun zwar einen Teil der Haftung übernehmen, aber lediglich bei eigenem Verschulden. Wesch: »Für den Patienten steigt das Risiko, wenn der Arzt ihm Avastin statt Lucentis verordnet.« Auch, weil Medikamente nur für die zugelassene Indikation in klinischen Studien und während der Anwendung intensiv auf mögliche Risiken geprüft werden.

 

Angesichts der Rechtslage müsste die Diskussion um den Off-label-Gebrauch von Avsatin schnell beendet sein. Dafür geht es allerdings um zu viel Geld: Würden alle rund 450.000 AMD-Patienten mit sechs Lucentis-Injektionen behandelt, kostete dies die Krankenkassen rund 4 Milliarden Euro. Die Behandlung mit Avastin wäre mit etwas über rund 200 Millionen Euro vergleichsweise preiswert. Novartis, um Schadensbegrenzung bemüht, rechnet öffentlich nur mit 20.000 Patienten pro Jahr. Das Unternehmen hat deshalb den Krankenkassen eine Deckelung der Ausgaben für Lucentis bei 315 Millionen Euro angeboten. Die lehnten dankend ab und wissen das Gesundheitsministerium auf ihrer Seite. »Wir brauchen faire Arzneimittelpreise und keinen Kuhhandel«, sagte der Sprecher des Bundesverbandes der Betriebskrankenkassen, Florian Lanz. Der Arzneimittelmarkt sei kein Basar.

 

NIH plant Indikationserweiterung

 

Krankenkassen und Ärzte bleiben hartnäckig. Gemeinsam mit der Bundesregierung suchen sie nach Wegen, eine juristisch saubere Basis für Avastin bei AMD zu schaffen. So forderte der Chef des AOK-Bundesverbands, Dr. Hans-Jürgen Ahrens, gemeinsam mit Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt die Zwangszulassung des Roche-Präparates bei Makuladegeneration. Schnell winkte allerdings GBA-Chef Hess ab. Nach dem Arzneimittelgesetz kann nur der Hersteller eine Indikationserweiterung beantragen. Das hat Roche mehrfach ausgeschlossen.

 

In den USA ist dies anders. Dort will das National Eye Institute des NIH eine vergleichende Studie mit den beiden Präparaten durchführen. Sollte diese positiv verlaufen, kann auch ohne das Pharmaunternehmen die Indikation erweitert werden. Hess warnte davor, dies nun auf Deutschland zu übertragen. Man dürfe nicht vorschnell das deutsche Arzneimittelrecht ändern. Zudem sei bei einer Zwangszulassung die Haftungsfrage offen.

 

Mit ihrem Vorgehen erweisen Roche und Novartis nicht nur der Gesetzlichen Krankenversicherung keinen guten Dienst. Auch die forschende Pharmaindustrie kann sich über das Vorgehen der schweizerischen Konzerne kaum freuen. Zum einen bedient ihr Verhalten das Klischee von der skrupellosen und profitsüchtigen Pharmaindustrie. Zum anderen bringt es die Diskussion um die Preisgestaltung der Arzneimittelhersteller wieder auf Touren. Tatsächlich ist mit gesundem Menschenverstand kaum nachzuvollziehen, warum die Preise zweier ähnlicher monoklonaler Antikörper um den Faktor 30 differieren müssen. Auch Hess hat deshalb mittlerweile die Frage gestellt, warum sich Deutschland den Luxus leiste, den Pharmaherstellern völlig freie Hand bei der Preisgestaltung zu lassen. Hess brachte damit eine vierte Hürde bei der Arzneimittelzulassung ins Spiel. Unterstützt wird er dabei vom Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Carl-Heinz Müller. »Wir müssen in diesem Fall überlegen, ob wir bei der Arzneimittelzulassung eine weitere Hürde einbauen und auch über den Preis reden, zu dem ein neues Medikament angeboten wird«, sagte Müller der »Welt«.

 

Ein anderer Weg, Avastin für Augenärzte verordnungsfähig zu machen, wäre eine von Ärzten oder Krankenkassen initiierte Studie. Mit dieser könnte die Wirksamkeit von Avastin im Vergleich zu Lucentis belegt werden. Sollte die Studie das gewünschte Ergebnis bringen, dann kann der wissenschaftliche Ausschuss beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte entscheiden, dass der Off-label-Gebrauch dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis entspricht. Auf dieser Basis könnte der Gemeinsame Bundesausschuss dann das Roche-Präparat in die Arzneimittel-Richtlinien aufnehmen.

 

Studie wohl bereits beantragt

 

Tatsächlich sind Ärzte und Krankenkassen festen Willens, diese Studie zügig anzugehen. Ein entsprechender Antrag ist nach Angaben der »Welt« bereits beim für monoklonale Antikörper zuständigen Paul-Ehrlich-Institut (PEI) eingereicht. Das PEI wollte dies jedoch auf Anfrage weder bestätigen noch dementieren. Allerdings spricht wenig dagegen, dass die Studie tatsächlich kommt. Das Bundesgesundheitsministerium hat sie ausdrücklich gefordert, die Krankenkassen wollen sie, die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft hat sich dafür stark gemacht und Hess hat bereits zugesagt, dass der GBA sich nicht gegen diese Studie stellen wird.

 

Weitaus weniger eindeutig ist, was die Studie am Ende bringen soll. Ein klarer Nutzen ist eher während als nach der Untersuchung zu erkennen. Nach dem neuen § 35c SGB V können Ärzte eine Studie initiieren, deren Kosten die Krankenkassen übernehmen. Voraussetzung dafür ist eine Zustimmung des GBA. Zumindest für die Zeit der Studie wäre Avastatin damit bei AMD verordnungsfähig, aber nur für Patienten, die an der Studie teilnehmen.

 

Selbst wenn in diesen Tagen der Antrag für die Studie gestellt ist, wird bis zum Start noch einige Zeit vergehen und bis zu einer Aufnahme in die Arzneimittelrichtlinien allemal. Das PEI benötigt durchschnittlich 61 Tage für die Genehmigung ähnlicher Studien. Sollten die eingereichten Unterlagen größere Fehler aufweisen, dann kann sich die Genehmigung aber auch bis zu 150 Tage hinziehen. Dann beginnt die Rekrutierung der Patienten und anschließend die eigentliche Untersuchung, die sich zwangsläufig langfristig angelegt sein muss.

 

Und selbst wenn in vielleicht zwei oder drei Jahren Avastin zum Off-label-Gebrauch in die Arzneimittelrichtlinien aufgenommen wird, bleiben juristische Bedenken. Das Problem der Haftung bleibt, so lange Roche die Indikationserweiterung nicht beantragt: Medizinrechtler Wesch: »Der Patient hat weiterhin ein größeres Risiko als beim für AMD zugelassenen Lucentis. Es gilt weiterhin nur die Verschuldenshaftung des Arztes.« Nur wenn der Patient dem Arzt einen Fehler nachweisen könne, habe er Anspruch auf Schadensersatz.

 

Über Alternativen informieren

 

Für die Ärzte sei die Situation auch nicht wirklich erfreulich. Sie tragen nicht nur das Haftungsrisiko, sie haben auch mehr Arbeit. Nach dem Gesetz müsse der Arzt jeden Patienten darüber aufklären, dass Avastin außerhalb der Indikation verordnet werde und welche Risiken damit verbunden seien. Zudem müsse der Arzt, wenn er sein eigenes Haftungsrisiko minimieren wolle, den Patienten über die zugelassene Alternative Lucentis informieren. Wie viele Patienten das preiswertere Präparat dann noch wollen, wäre abzuwarten.

 

Wesch sieht ein geringeres Risiko auch für Apotheker. Wenn sich der Patient in der Apotheke über die Risiken des Off-label-Gebrauchs erkundige, müsse der Apotheker zumindest auf das in der Indikation zugelassene Präparat als besser erprobte Alternative hinweisen. Gute Aussichten sind das sicherlich nicht.

Mehr von Avoxa