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Schlaganfall

Auch bei Jüngeren ein Thema

30.10.2017
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Von Annette Mende, Berlin / Der Schlaganfall ist mitnichten nur eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Jedes Jahr erleiden in Deutschland etwa 50 000 Menschen einen Schlaganfall, bevor sie 55 Jahre alt sind. Die Ursachen sind häufig andere als bei älteren Patienten.

Bis zu 20 Prozent der 260 000 Menschen, die pro Jahr in Deutschland einen Schlaganfall erleiden, sind sogenannte juvenile Schlaganfall-Patienten. Der Begriff juvenil ist in diesem Fall aber relativ weit gefasst, denn es handelt sich um die Altersgruppe der 18- bis 55-Jährigen. »Bei jüngeren Menschen hat der Schlaganfall häufig andere Ursachen als bei älteren«, sagte Professor Dr. Wolf-Rüdiger Schäbitz, Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und Chefarzt an der Klinik für Neurologie am Evangelischen Krankenhaus Bielefeld-Bethel, bei einer Pressekonferenz in Berlin zum Welt-Schlaganfall-Tag am 29. Oktober. 

 

Mikro- und Makroangiopathie, also Verkalkungen der kleinen und großen Gefäße, sind normalerweise in etwa der Hälfte der Fälle die Ursache für einen Schlaganfall. Nicht so bei juvenilen Patienten: Hier sind nur 20 bis 25 Prozent der Schlaganfälle auf eine Mikro- oder Makroangiopathie zurückzuführen. Der Grund dafür ist, dass die klassischen Gefäß-Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Fettstoffwechsel-Störungen, Diabetes und Rauchen üblicherweise erst mit dem Alter zunehmend an Bedeutung gewinnen.

 

Zunahme der Fälle

 

Der westliche Lebensstil fordert allerdings auch hier seinen Tribut: »Seit 20 Jahren werden die in amerikanischen Kliniken behandelten juvenilen Schlaganfälle kontinuierlich mehr. Die Ursache ist vermutlich ein Anstieg der klassischen Gefäß-Risikofaktoren in dieser Altersgruppe«, sagte Schäbitz unter Verweis auf eine kürzlich publizierte Studie im Fachjournal »JAMA Neurology« (DOI: 10.1001/jamaneurol.2017.0020). In Deutschland ist der Anteil der Adipösen zwar nicht so hoch wie in den USA, doch auch hier könne von einem ähnlichen Trend ausgegangen werden.

 

»Schlaganfall-Ursachen bei jüngeren Patienten sind meistens komplexer und schwieriger zu diagnostizieren als bei älteren Patienten«, sagte Schäbitz. 20 bis 30 Prozent der Fälle haben spe­zielle Ursachen, etwa die Beschädigung der Wandschichten einer Arterie (Gefäßdissektion) oder eine Gefäß­entzündung (Vaskulitis). Weitere 10 bis 25 Prozent der juvenilen Schlaganfälle sind durch Kardioembolien verursacht. Diese beruhen häufig auf einem ­sogenannten persistierenden Foramen ovale (PFO).

 

Das Foramen ovale ist ein Loch zwischen dem rechten und dem linken Vorhof des Herzens, das während der Embryonalentwicklung im Mutterleib für eine Umgehung des Lungenkreislaufs sorgt. Nach der Geburt verschließt es sich normalerweise. Bei etwa jedem fünften Menschen bleibt es aber offen, es persistiert. In den meisten Fällen hat ein PFO keinen Krankheitswert. Fließt jedoch Blut durch das Loch, kann es zu Verwirbelungen und in der Folge zur Bildung von Blutgerinnseln kommen, die dann ­einen Schlaganfall auslösen können.

 

»Es besteht die Möglichkeit, ein PFO operativ zu verschließen«, informierte Schäbitz. Dabei wird über einen Herz­katheter eine Art Schirmchen im PFO platziert, das sich beim Zurückziehen des Katheters entfaltet und das Loch verschließt. Allerdings war bis vor Kurzem umstritten, ob dadurch tatsächlich das Schlaganfall-Risiko sinkt. Studien hatten vor einigen Jahren keinen signifikant positiven Effekt gezeigt, weshalb die DSG vor der unkontrollierten Anwendung des Eingriffs warnte. »Mittlerweile konnte in neuen, besser gemachten Studien der Nutzen für bestimmte Schlaganfall-Pa­tienten gezeigt werden«, sagte Schäbitz. Die entsprechenden Studien erschienen erst kürzlich im »New England Journal of Medicine« und zeigten eine Number ­needed to treat (NNT) von 20 beziehungs­weise 28 (DOI: 10.1056/NEJMoa1705915 und 10.1056/NEJMoa1707404).

 

Dennoch ist nicht jeder Schlag­anfall-Patient mit einem PFO ein Kandidat für dieses Verfahren. »Es muss sicher­gestellt sein, dass das PFO tatsächlich die Ursache für den Schlaganfall war«, sagte Schäbitz. Das sei nicht immer leicht, aber notwendig, weil auch der Eingriff gewisse Risiken birgt. So kommt es etwa bei 4 bis 6 Prozent der Patienten nach dem Verschluss zu Vorhof­flimmern – das selbst einen wichtigen Risikofaktor für weitere Schlaganfälle darstellt. Generell ist zwar bei jüngeren Patienten mit PFO eher von einer Kausalität auszugehen als bei älteren. Nicht immer lässt sich jedoch bei ihnen die Ursache eines Schlaganfalls zweifelsfrei feststellen: 30 bis 50 Prozent der juvenilen Schlaganfälle sind sogenannte krypto­gene Schlaganfälle, deren Ursache nicht auszumachen ist.

Time is Brain

Man kann es nicht oft genug betonen: Beim Schlaganfall zählt jede Minute. Je schneller ein Patient notärztlich versorgt wird, desto mehr Gehirn­gewebe kann gerettet werden – »Time is Brain«, lautet die Devise. ­Typische Warnsignale sind plötzliche Sehstörungen, Schwindel, einseitige Lähmungserscheinungen und Sprechstörungen. Sobald der Rettungsdienst verständigt wurde, läuft die Versorgung in Deutschland zügig und gut. Das Problem ist, dass Patienten beziehungsweise deren Angehörige häufig zu lange zögern, den Notarzt zu rufen. »Beim Anteil derjenigen, die innerhalb einer Stunde nach Einsetzen der Symptome die Klinik erreichen, hängen wir seit Jahren bei 10 Prozent fest«, sagte Professor Dr. Darius Nabavi, Vorsitzender der Stroke-Unit-Kommission der DSG. Es müsse daher ­immer wieder darauf hingewiesen werden, dass beim Auftreten entsprechender Symptome unverzüglich die 112 zu wählen ist.

Lyse und Thrombektomie

 

Die schnellstmögliche medizinische Versorgung, am besten in einer Stroke Unit, ist bei Schlaganfall-Patienten ­jedes Alters geboten (siehe Kasten). Handelt es sich um einen ischämischen Schlaganfall, bei dem ein gehirnversorgendes Gefäß verstopft ist, erfolgt eine rekanalisierende Therapie. Diese besteht aus einer medikamentösen Thrombolyse mit Alteplase sowie der mechanischen Entfernung des Thrombus per Katheter, der Thrombektomie. »Trotz der heute existierenden guten Therapiemöglichkeiten kehren nur etwa 40 Prozent der juvenilen Schlaganfall-Patienten an ihren Arbeitsplatz zurück und etwa ein Drittel bleibt dauerhaft erwerbsunfähig«, sagte Schäbitz. Wichtig ist daher, auch bei Jüngeren mit der Möglichkeit eines Schlaganfalls zu rechnen und bei entsprechenden Symptomen sofort zu handeln. /

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