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Ambulant erworbene Pneumonie

Oft Lebensgefahr für ältere Menschen

27.10.2008
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Ambulant erworbene Pneumonie

Oft Lebensgefahr für ältere Menschen

Von Carola Seifart

 

Die Lungenentzündung ist die häufigste Todesursache unter den Infektionskrankheiten. Besonders trifft sie ältere Menschen.

 

Das Risiko für Atemwegsinfektionen ist durch strukturelle Lungenveränderungen, Mangelernährung, Begleiterkrankungen und andere Faktoren im Alter erhöht. Insbesondere institutionalisierte Patienten sind gefährdet, eine »health care associated pneumonia« (HCAP) zu erleiden, deren Erregerspektrum sich oft von anderen Formen der Pneumonie unterscheidet.

 

Uneinheitliches Krankheitsbild

 

Das Krankheitsbild »Pneumonie« ist bereits in alten griechischen, römischen und arabischen Schriften in verschiedensten Ausführungen beschrieben worden. Das Atmungsorgan, so wurde damals unter anderem vermutet, nimmt Schaden durch Luft, schlechte Säfte oder gar Dämonen. Erst vor 120 Jahren ist die Rolle der Mikroorganismen bei der Entstehung von Pneumonien entdeckt und das Bakterium Streptococcus pneumoniae als ihr häufigster Verursacher identifiziert worden.

 

Die Lungenentzündung ist kein einheitliches Krankheitsbild. Keine Pneumonie gleicht der anderen, da sowohl der Wirt, das heißt der Mensch, seine Lebenssituation, sein Alter und sein Gesundheitszustand, als auch der Erreger, das heißt die Art der Mikroben und ihre Pathogenität unterschiedlich sind. Auch  Umgebungsfaktoren sind von Bedeutung: So steigt die Zahl der Pneumonien im Herbst und Winter deutlich an. Die Medizin hat versucht, diesen Aspekten Rechnung zu tragen und eine entsprechende Einteilung der Pneumonien vorzunehmen, nachdem sie noch vor Jahrzehnten Lungenentzündungen nach überwiegend anatomischen Kriterien unterschied.

 

Die aktuelle Klassifikation als Basis von Diagnose und Therapie der Pneumonie orientiert sich an der Situation, in der diese erworben wurde. Die häufigste Form ist die ambulant erworbene Pneumonie. Es handelt sich dabei um eine Lungenentzündung, die im täglichen Leben, im privaten oder beruflichen Umfeld erworben wurde (AEP; englisch: community acquired pneumonia, CAP).

 

Im englischen Sprachraum wird zusätzlich die »health care associated pneumonia« (HCAP) von der einfachen CAP abgegrenzt. Diese Form der Pneumonie zieht sich der Patient im Zusammenhang mit medizinischer Versorgung zu, das heißt in Alten- oder Pflegeheimen, in der Hämodialyse oder im Rahmen einer Tumornachsorge. Da für diese Unterform einige Besonderheiten gelten, wird die Unterteilung auch immer häufiger in Deutschland übernommen.

 

Von der ambulant erworbenen Pneumonie wird die nosokomiale, also die im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung (englisch: hospital acquired pneumonia, HAP) abgegrenzt. Als Sonderform der nosokomialen Pneumonie gilt die Lungenentzündung bei beatmeten Patienten (VAP = ventilator associated pneumonia). Von diesen Klassifikationen wiederum werden, unabhängig vom Ort ihres Entstehens, Lungenentzündungen bei immunsupprimierten, das heißt abwehrgeschwächten Patienten, unterschieden. Die zu erwartenden typischen mikrobiologischen Erreger unterscheiden sich deutlich bei den verschiedenen Formen der Pneumonien. Daher ermöglicht die Einteilung Ärzten eine Einschätzung des Erregerspektrums, der notwendigen diagnostischen Maßnahmen und Therapie sowie der Prognose.

 

Viele offene Fragen

 

Gemäß einer großen US-Datenanalyse hospitalisierter Patienten sind 70 Prozent der Pneumonien ambulant und 18 Prozent nosokomial erworben. 12 Prozent der Pneumonien sind beatmungsassoziiert. Unter den ambulant erworbenen Pneumonien sind mehr als 25 Prozent »health care associated«, also durch die medizinische Versorgung zum Beispiel im Rahmen der Altenpflege bedingt (1). Durch strukturelle Lungenveränderungen, Mangelernährung, Begleiterkrankungen und andere Faktoren ist das Risiko für Atemwegsinfektionen im Alter generell erhöht.

 

Die ambulant erworbene Pneumonie ist die wichtigste Infektionskrankheit in Deutschland und die weltweit am häufigsten registrierte Infektionskrankheit überhaupt. In Deutschland erkranken jährlich bis zu 800.000 Einwohner an einer CAP. Pneumonien tragen in der Gruppe der Patienten mit einem Alter unter 65 Jahren erheblich zu Arbeitsunfähigkeiten bei. Daher hat das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im Jahr 2001 im Rahmen der Kompetenznetzwerke in der Medizin ein Netzwerk zur ambulant erworbenen Pneumonie (CAPNETZ) implementiert (2).

 

Im CAPNETZ sind diverse, mit diesem Krankheitsbild beschäftigte Gruppen aus allen Bereichen der Medizin vernetzt, um neue, für Deutschland spezifische Daten zu ermitteln und wissenschaftliche Fragestellungen zu bearbeiten. Hierbei arbeiten niedergelassene Ärzte, Krankenhausärzte, Mikrobiologen, Virologen, Epidemiologen und Informatiker zusammen. Es wird versucht, möglichst viele Patienten zu erfassen. Die verantwortlichen Erreger werden angezüchtet und deren Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika ermittelt. Alle klinischen und mikrobiologischen Daten werden zusammengeführt und in einer zentralen Material- und Datenbank verwaltet, um die Versorgung von CAP-Patienten zu verbessern.

 

Ausgehend von diesem Datenmaterial werden unter anderem folgende Fragestellungen bearbeitet: Wie häufig verursachen welche Erreger eine CAP? Wie ist die Resistenzsituation der Erreger gegenüber Antibiotika in Deutschland? Gibt es im Blut bestimmte Werte, die eine Vorhersage erlauben, ob der Patient eine besonders schwere Pneumonie erleidet? Ist das derzeit in Deutschland praktizierte Vorgehen bei dieser Krankheit ökonomisch? Müssen bestehende offizielle Empfehlungen zur Diagnose und Therapie der CAP überarbeitet werden? Wie kann eine bessere Akzeptanz von Impfungen erreicht werden?

 

Das Netz will diagnostische und therapeutische Standards sichern und definieren. Auch werden zentrale Fragen der Grundlagenwissenschaft gestellt: Warum erkranken bestimmte Patienten besonders häufig? Gibt es Faktoren, die eine Anfälligkeit für Pneumonien bedingen? Welche Moleküle sind für die Infektabwehr in den Atemwegen besonders wichtig? Darüber hinaus ist ihm die Weitergabe des medizinischen Wissens ein zentrales Anliegen. Das Informationsangebot richtet sich dabei an Ärzte und medizinisches Personal und schließt Patientenaufklärung ein.

 

Die Zahl neuer Erkrankungsfälle in der Gesamtbevölkerung wird in Deutschland bislang auf 1 bis 11 pro 1000 Einwohner, bei Altenheimbewohnern auf 68 bis 114 pro 1000 Personen pro Jahr geschätzt. Es wird vermutet, dass mehr als 30 Prozent der Patienten im Verlauf des Krankheitsgeschehens in eine Klinik ein-, zehn Prozent sogar auf die Intensivstation überwiesen werden und die CAP damit häufiger zur stationären Aufnahme als der Herz- (132.000 Aufnahmen) oder Hirninfarkt (162.000 Aufnahmen) führt (2). Die durch die Erkrankung entstehenden Kosten werden auf mehr als 500 Millionen Euro pro Jahr geschätzt.

 

Die bislang im CAPNETZ erfassten Patienten wurden, so lässt sich nach dreijähriger Laufzeit im Jahr 2005 sagen, zum überwiegenden Teil (72 Prozent) stationär behandelt. Die Sterblichkeit der hospitalisierten Patienten lag wie in anderen nationalen und internationalen Studien unter zehn Prozent. Die Sterblichkeit der ambulant therapierten Patienten war mit 0,5 Prozent erfreulich niedrig.

 

BQS-Qualitätsreport

 

Neben dem CAPNETZ bietet weitere zuverlässige, neue Einblicke in die Versorgungssituation hospitalisierter CAP-Patienten in Deutschland der BQS-Qualitätsreport der »Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung« (3). Seit 2005 gehört die Pneumonieerkrankung zu den dokumentationspflichtigen Leistungen für die externe vergleichende stationäre Qualitätssicherung. Somit liegen jetzt Daten von rund 600.000 Patienten aus den Jahren 2005 bis 2007 vor.

 

Wissenschaftliche Analysen auf der Grundlage dieses Datenpools haben gezeigt, dass die Sterblichkeit mit zunehmendem Alter kontinuierlich ansteigt und die Sterblichkeitsrate innerhalb der ersten beiden Tage des Krankenhausaufenthaltes am höchsten ist. Patienten, die aus stationären Pflegeeinrichtungen aufgenommen wurden, wiesen eine höhere Sterblichkeitsrate auf als Patienten, die aus einer häuslichen Umgebung kamen.

 

Die BQS-Fachgruppe Pneumonie kritisiert, dass es noch immer nicht flächendeckender Standard ist, bei älteren Patienten mit Verdacht auf CAP zu Beginn der stationären Aufnahme die Atemfrequenz zu bestimmen. Die Atemfrequenz sei ein einfach messbarer klinischer Parameter, der neben anderen typischen Kriterien den Schweregrad der Pneumonie anzeigt.

 

Dennoch gibt es außerhalb des Krankenhauses nur sehr wenig strukturiert erhobene Daten. Daher stellt sich die Frage, ob die Letalität allein durch die Krankenhauseinweisung erhöht ist. Die genaue Analyse der Daten klärt auf: Eine Krankenhauseinweisung bei Lungenentzündung ist auch immer mit einem höheren Schweregrad der Erkrankung verbunden.

 

Dennoch, die Frage, ob ein Patient ambulant oder stationär behandelt werden muss, ist für die betreuenden Mediziner nicht immer einfach zu beantworten. Als zusätzliche Entscheidungshilfen dienen den Ärzten dabei zwei Risiko-Scores: Der CURB- oder CRB-65 Index (4). Denn nicht immer sind die klassischen Symptome Fieber, Husten, Atemnot für die Risikoabschätzung ausreichend.

 

CRB-65 wichtiges Risikomaß

 

In Verbindung mit anderen Parametern wie der pneumoniebedingten Desorientierung, einem niedrigen Blutdruck und dem Alter der Patienten dient die Atemfrequenzmessung der Bestimmung des Risiko-Scores CRB-65 (confusion = Verwirrung, respiratory rate = Atemfrequenz, blood pressure = Blutdruck, Alter > 65 Jahre). Patienten, die bei allen vier genannten Parametern unauffällige Werte aufweisen, haben ein geringeres Letalitäts-Risiko (circa 1 Prozent) im Gegensatz zu Patienten, die in einem oder mehreren Parametern auffällige Befunde zeigen (Letalitätsrisiko: circa 8 bis 30 Prozent). Die Bestimmung dieser Parameter hat daher auch einen hohen Stellenwert für die Aufnahmediagnostik und Therapieplanung.

 

Neben dem CRB-65-Score kommt als weiterem Risikomaß und Instrument zur Risikostratifizierung auch dem CURB-Index (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure) große Bedeutung zu, der statt des Alters des Patienten als vierten Parameter Harnstoff im Serum erfasst.

 

Auch aktuelle Ergebnisse von CAPNETZ belegen die Wertigkeit der beiden Indexe als unabhängige Instrumente zur CAP-Risikostratifizierung (5). Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zu ambulant erworbener Pneumonie und tiefen Atemwegsinfektionen (4) empfiehlt eine stationäre Einweisung bei einem CURB- oder CRB-65-Index über null zu bedenken. Anders im übrigen Europa: Dort empfehlen die Leitlinien eine stationäre Einweisung der Patienten ab zwei oder mehr Schweregradkriterien.

 

Die Score-Systeme unterstützen den Arzt. Ihre Verwendung ersetzt allerdings nicht die klinische, immer ausschlaggebende Einschätzung des Arztes. Verzichtet dieser auf eine stationäre Einweisung des Patienten, so sollte eine Nachuntersuchung nach spätestens 48 Stunden erfolgen, um eine Verschlechterung des Krankheitsbildes auszuschließen.

 

Aber nicht immer ist die Entscheidung einfach, ob eine CAP ambulant oder stationär therapiert werden soll. Gerade bei älteren Menschen kann eine Pneumonie sehr uncharakteristisch verlaufen. Wichtige Alarmzeichen und klinische Symptome wie Fieber, Husten, Luftnot oder die Schwere der Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens fehlen oftmals.

 

Das Abhören lokalisierter Lungenareale mit dem Stethoskop und gegebenenfalls typische, sogenannte fein- bis mittelblasige Rasselgeräusche, die auf eine Pneumonie hindeuten, erleichtern die Entscheidung. Obwohl auch die Röntgen-ThoraxAufnahme nur eine begrenzte Aussagekraft hat, ist auch sie zur Erhärtung der Diagnose gegebenenfalls unumgänglich. Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zu CAP und tiefen Atemwegsinfektionen empfiehlt Röntgen-Thorax-Aufnahmen grundsätzlich bei allen Patienten, die sich im Krankenhaus mit einer tiefen Atemwegsinfektion vorstellen. Zudem bei Patienten mit einem lokalisierten Auskultationsbefund, bei ärztlichem Verdacht einer Pneumonie, bei schweren Begleiterkrankungen beziehungsweise einem schweren Krankheitsbild.

 

Erregerspektrum und Resistenzlage

 

Wichtige Risikofaktoren wie die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Lebensalter >65 Jahre, übermäßiger Nikotinkonsum, Herzinsuffizienz, chronische Leber- und Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus, neurologische Erkrankungen und vorangegangene Influenza-Infektionen spielen bei mehr als zwei Drittel der Pneumonie-Erkrankungen eine Rolle.

 

Besonders die chronisch obstruktive Atemwegserkrankung, eine Erkrankung der älteren Menschen, erhöht das Risiko für eine Lungenentzündung, da die Schleimhaut der Patienten geschädigt ist und dort die Immunfunktion gestört ist. Gleiches gilt für Raucher: Sie schädigen mit dem Zigarettenrauch direkt ihre Atemwegsschleimhaut und verändern die lokale Immunabwehr.

 

Das Erregerspektrum der CAP ist je nach geografischer Lage und Patientenpopulation sehr unterschiedlich. In Europa ist Streptococcus pneumoniae nach wie vor mit 25 bis 45 Prozent der wichtigste Erreger. Bei jüngeren Patienten spielt auch Mycoplasma pneumoniae eine wichtige Rolle (8 bis 13 Prozent). Da der sichere Nachweis von Chlamydien, ähnlich wie bei Legionellen, nicht immer einfach ist oder gar nicht vorgenommen wird, ist die exakte Prävalenz dieser Erreger nicht bekannt (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Europaweite Häufigkeit nachgewiesener Erreger ambulant erworbener Pneumonien

Erreger Ambulant (%) Krankenhaus, Normalstation (%) Krankenhaus, Intensivstation (%)
Staphylocoocus pneumoniae 30 bis 49 15 bis 48 20 bis 31
Mycoplasma pneumoniae 0 bis 13 2 bis 9 0 bis 3
Haemophilus influenza 4 bis 22 0 bis 7 0 bis10
Chlamydia pneumoniae 0 bis 32 0 bis17 0 bis 7
Staphylococcus aureus 0 bis 2 0 bis 4 0 bis 22
Enterobacteriaceae 0 1 bis 8 2 bis 18
Pseudomonas aeruginosa 1 0 bis 4 0 bis 5
respiratorische Viren 0 bis35 0 bis 23 0 bis 6
ungeklärt 40 bis 66 25 bis 58 34 bis 57

Mit zunehmenden Lebensjahren ändert sich das Erregerspektrum. Im Alter werden vermehrt gramnegative Bakterien nachgewiesen. Gramnegative Erreger und hier vor allem Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae spielen vor allem in der Gruppe der »health care associated pneumonia« eine Rolle. Auch sind im Alter Infektionen mit dem gefürchteten Erreger Pseudomonas aeruginosa häufiger.

 

Resistenzen der wichtigsten Atemwegserreger gegenüber den gängigen Antibiotika liegen in Deutschland in erfreulicherweise relativ geringem Maße vor (6). Eine Ausnahme ist die Makrolidresistenz bei Streptococcus pneumoniae. Diese lag  2001 bei  8,1 bis 6,2 Prozent. Die Tendenz ist steigend. Die relativ gute Resistenzlage dürfte darauf zurückzuführen sein, dass in Deutschland, im Vergleich vor allem mit Südeuropa, Ärzte insgesamt weniger Antibiotika und diese in ausreichend hohen Dosen verschreiben. Deutschland gilt grundsätzlich als »Hochdosisland«, was jedoch in diesem Fall von Vorteil ist, da Unterdosierung ein wesentlicher Faktor für die Resistenzentwicklung ist.

 

Problematisch ist allerdings der Fluorchinolonverbrauch in Deutschland. Hier liegt die Bundesrepublik an oberster Spitze. Daher muss die Entwicklung der Resistenzlage in den nächsten Jahren besonders kritisch beobachtet werden (5). Die Vorbehandlung mit Fluorchinolonen innerhalb der letzten drei Wochen vor einer erneuten Krankheitsepisode gilt als wichtigster Risikofaktor für den Erwerb einer Fluorchinolonresistenz. In einem solchen Fall sollte generell auf den Einsatz von Fluorchinolonen verzichten werden.

 

Wie bei Fluorchinolonen sind weltweit steigende Resistenzen auch gegen Betalaktamantibiotika und Makrolide nachgewiesen worden (7). Die Resistenzraten von Pseudomonas aeruginosa variieren von Antibiotikum zu Antibiotikum, wobei Levofloxacin, Ciprofloxacin und Gentamycin die Liste anführen. Steigende Resistenzen sind auch gegen Tetrazycline zu verzeichnen.

 

Ambulante CAP-Therapie

 

Bei CAP mit Niedrigrisiko, also einem CRB-65-Score von null und ohne einen der aufgezeigten Risikofaktoren, trifft der Arzt in Kenntnis der geografischen Lage und Patientenpopulation des zu erwartenden Erregerspektrums und der Resistenzsituation  häufig eine schnelle Therapieentscheidung, indem er ohne relativ zeitaufwendige Erregerdiagnostik eine empirische Initialtherapie einleitet.

 

Die CAP-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie unterscheidet zwischen dem ambulanten Management der CAP  und dem Management der CAP im Krankenhaus. CAP-Patienten, bei denen eine Behandlung ambulant durchgeführt wird, werden nochmals in zwei Gruppen ohne und mit Risikofaktoren unterteilt. In diesem Fall gelten als Risikofaktoren eine Krankenhausvorbehandlung, eine Antibiotika-Vortherapie, Begleiterkrankungen und höheres Alter. Diese Faktoren beeinflussen das Risiko für gramnegative Erreger oder gar Pseudomonas aeruginosa und haben daher direkte Auswirkungen auf das diagnostische und therapeutische Vorgehen.

 

Als Therapie der Wahl für die unkomplizierte CAP bei ambulanten Patienten ohne Risikofaktoren (Tabelle 2) empfiehlt die Leitlinie eine Monotherapie mit einem hoch dosierten Aminopenicillinpräparat. Alternativ können ein neueres Makrolid oder Doxycyclin eingesetzt werden. Fluorchinolone sind bei dieser Patientengruppe in der Erstlinientherapie nicht angezeigt (4, 6).

Tabelle 2: Therapieempfehlung für ambulante Patienten mit unkomplizierter CAP ohne Risikofaktoren

Substanzen Dosierung (pro Tag) Therapiedauer
Mittel der Wahl
Aminopenicillin
Amoxicillin ≥70 kg: 3 x 1 g oral; <70 kg: 3 x 0,75 g oral sieben bis zehn Tage
Alternativen
Makrolid
Azithromycin 1 x 500 mg oral drei Tage
Clarithromycin 2 x 500 mg oral drei Tage, anschließend 2 x 250 mg sieben bis zehn Tage
Roxithromycin 1 x 300 mg oral sieben bis zehn Tage
oder Tetracyclin Doxycyclin 1 x 200 mg oral initial; ≥70 kg: 1 x 200 mg; <70 kg: 1 x 100 mg sieben bis zehn Tage

Als Therapie der Wahl für die komplizierte ambulante CAP bei Patienten mit Risikofaktoren (Tabelle 3) wird eine Monotherapie mit einem hoch dosierten Aminopenicillin/Betalaktamaseinhibitor, alternativ mit pneumokokkenwirksamen Fluorchinolonen empfohlen. Bei Verdacht auf eine Infektion durch Mykoplasmen, Chlamydien oder Legionellen könne auch eine Kombinationstherapie in Form einer Betalaktam-Makrolid-Kombination durchgeführt werden.

Tabelle 3: Therapieempfehlung für ambulante Patienten mit CAP mit Risikofaktoren

Substanzen Dosierung (pro Tag) Therapiedauer
Mittel der Wahl
Betalaktam
Amoxicillin/Clavulansäure ≥70 kg: 3 x 1g oral; <70 kg: 2 x 1g oral sieben bis zehn Tage
Sultamicillin 2 x 0,75 g oral sieben bis zehn Tage
Alternativen Levofloxacin 1 x 500 mg oral sieben bis zehn Tage
Moxifloxacin 1 x 400 mg sieben bis zehn Tage
Cefpodoxim-Proxetil 2 x 0,2 g oral sieben bis zehn Tage
Cefuroxim-Axetil 2 x 0,5 g oral sieben bis zehn Tage

Bei der Therapieentscheidung berücksichtigen Ärzte noch mögliche weitere Faktoren. Dazu zählt eine Antibiotikavortherapie, denn dann darf das vorher verwendete Antibiotikum wegen der sonst zu erwartenden erhöhten Resistenzraten nicht erneut eingesetzt werden. Ältere Patienten im Alter >65 Jahre erkranken häufig an gramnegativen Bakterien, wenn Begleiterkrankungen des Herzens, der Lunge, der Niere oder der Leber, eine Antibiotikavorbehandlung oder ein vorangegangener Krankenhausaufenthalt vorliegen.

 

Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen (COPD) erleiden häufiger eine Infektion mit Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa. Ein zusätzliches Risiko für die gefürchtete Infektion mit Pseudomonas aeruginosa ist eine vorangegangenen Therapie mit Glucocorticoiden von mindestens 10 mg/Tag Prednisolonäquivalent über eine Dauer von mindestens vier Wochen. In diesen Fällen muss die Therapie entsprechend modifiziert werden (6).

 

CAP-Therapie im Krankenhaus

 

Hospitalisierte CAP-Patienten werden in zwei Risikogruppen eingeteilt, in die Gruppe ohne und in die Gruppe mit Risiko für eine Infektion durch Pseudomonas aeruginosa. Von dieser Einteilung wird die Therapieentscheidung beeinflusst.  Risikofaktoren für das Auftreten von Pneumonien durch Pseudomonas aeruginosa sind chronische Lungenerkrankungen, stationärer Aufenthalt in den letzten 30 Tagen, Glucocorticoidtherapie, Aspiration, Breitspektrum-Antibiotikatherapie oder Malnutrition. Das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Risikofaktoren erhöht zusätzlich die Wahrscheinlichkeit einer Infektion durch diesen Erreger.

 

Bei hospitalisierten CAP-Patienten ohne Risiko für eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa wird eine Kombinationstherapie, bestehend aus einem nicht pseudomonasaktiven Betalaktamantibiotikum plus einem Makrolid, empfohlen. Die Notwendigkeit einer Kombinationstherapie wird allerdings unter Experten diskutiert, denn es fehlt an qualitativ hochwertigen Studien, die einen signifikanten Vorteil für die Kombinationstherapie belegen. Eine Monotherapie mit einem Betalaktamantibiotikum ist als Alternative ebenfalls möglich, ebenso die Therapie mit pneumokokkenwirksamen Fluorchinolonen.

 

Bei hospitalisierten CAP-Patienten mit Risiko für eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa wird eine Kombinationstherapie aus pseudomonasaktiven Betalaktamantibiotika wie Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Imipenem oder Meropenem  mit einem Makrolid oder die Therapie mit einem pseudomonasaktiven Fluorchinolon empfohlen. Die Monotherapie mit einem pseudomonasaktiven Betalaktamantibiotikum sei ebenfalls möglich.

 

In den ersten Tagen im Krankenhaus sollte die Verabreichung der Antibiotika parenteral erfolgen. Ausnahmen bestehen, je nach klinischer Konstellation, für Fluorchinolone aufgrund ihrer hohen oralen Bioverfügbarkeit sowie für die orale Gabe von Makroliden im Rahmen einer Kombinationstherapie mit gleichzeitiger parenteraler Verabreichung der Betalaktamantibiotika. Bei einer parenteralen Initialtherapie sollte eine frühe Therapieumstellung auf eine orale Therapie angestrebt werden.

 

Die medizinischen Leitlinien empfehlen eine Therapiedauer von acht bis zehn Tagen oder fünf Tage nach Entfieberung. Allerdings gibt es mehrere neuere Studien, die keinen Vorteil für eine lange Therapiedauer zeigen, sondern Therapiezeiträume von fünf Tagen als ausreichend nachweisen. Einige Experten gehen daher davon aus, dass bei leicht kranken Patienten mit niedrigem Risiko eine maximal fünftägige und bei schwererem Krankheitsverlauf eine siebentägige Therapie ausreicht (6). Dies gelte jedoch nicht für Infektionen mit Pseudomonas aeruginosa.

 

Anpassung bei Therapieversagen

 

Bei 10 bis 25 Prozent aller Patienten mit hospitalisierter CAP kann es laut CAP-Leitlinie zu einem primären oder sekundären Therapieversagen kommen, wobei annähernd 10 Prozent der Patienten eine progrediente Pneumonie entwickeln. Die möglichen Ursachen für ein Therapieversagen beinhalten infektiöse und nicht-infektiöse Ursachen. Aus klinischer Sicht ist die Unterteilung des primären Therapieversagens in die progrediente Pneumonie und die klinisch und radiologisch persistierende Verlaufsform sinnvoll.

 

Das diagnostische Vorgehen bei Therapieversagen ist komplex und beinhaltet laut Leitlinie neben einer gründlichen Anamnese, körperlichen Untersuchung, Berücksichtigung epidemiologischer Daten und Überprüfung der bisherigen Antibiotikawahl und -dosierung den Ausschluss nicht infektiologischer Ursachen durch geeignete bildgebende Verfahren beziehungsweise den Ausschluss extrapulmonaler Infektionen. Im Einzelfall können mikrobiologische Untersuchungen auf Bakterien und Resistenz aus Sputum, Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage, Blut, Urin, Pleurapunktat beziehungsweise Lungenbiopsat notwendig werden ­ in Abhängigkeit von der klinischen Konstellation auch auf seltene Erreger wie Mykobakterien und Pilze.

 

Als Therapieoptionen bei Therapieversagen kommen in Abhängigkeit von der Klinik eine Umstellung auf eine Antibiotikatherapie gemäß den Empfehlungen der Fachgesellschaften im Falle einer nicht leitliniengerechten initialen kalkulierten Behandlung, die Überprüfung der Antibiotikatherapie auf bestehende Erregerlücken im antimikrobiellen Spektrum, eine parenterale Verabreichung beziehungsweise eine Kombinationstherapie in Betracht. Eine Wirksamkeit gegen Streptocoocus pneumoniae sollte auf jeden Fall auch nach der Umstellung beibehalten und Antibiotika-Kombinationen mit einem breiten antimikrobiellen Spektrum unter Einschluss von Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, der verschiedenen Legionella-Arten und Anaerobier verabreicht werden.

 

Prävention und Impfung

 

Zur Prävention eignen sich die Pneumokokken- und die Influenza-Schutzimpfung. Beide Schutzimpfungen können eine Infektion mit den jeweiligen Erregern zwar nicht verhindern. Das Auftreten schwerer Komplikationen und das Sterblichkeitsrisiko werden jedoch erheblich gesenkt. Da es bei den Influenzaviren jährlich zu einer Antigenveränderung kommt, hält der Schutz nur ein Jahr und muss jährlich erneuert werden. Nicht so bei der der Pneumokokkenimpfung, die bei jüngeren Patienten zu einem Schutz über sieben bis zehn Jahre und bei älteren Patienten über fünf bis sechs Jahre führt. Beide Impfungen können gleichzeitig erfolgen, wenn die Injektionen an verschiedenen Lokalisationen vorgenommen werden.

 

Empfohlen wird die Pneumokokkenimpfung für Patienten ab dem 65. Lebensjahr, Menschen mit schweren Herz- oder Lungenerkrankungen (COPD), immunkompromittierten Patienten wie zum Beispiel Diabetikern oder Menschen mit Tumorerkrankungen sowie Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen und Menschen ohne Milz.

 

Die Influenza-Schutzimpfung wird generell Menschen ab dem 60. Lebensjahr empfohlen, solchen die in Alten- oder Pflegeheimen leben oder schwere Grund- oder Begleiterkrankungen, insbesondere Lungenerkrankungen oder ein eingeschränktes Immunsystem haben. Aber auch Personen, die einer erhöhten Exposition ausgesetzt sind, also medizinische Kräfte in Krankenhäusern und Heimen, sollten sich impfen lassen.

Literatur

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Kollef MH, Shorr A, Tabak YP et al., Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia, 2005, Chest 128: 3854-3862.

www.capnetz.de

BQS-Qualitätsreport 2005. Hrg.: Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung, S. 18-27, Düsseldorf 2006.

Höffken G, Lorenz L, Kern W et al. (2005); S3-Leitlinie zu ambulant erworbener Pneumonie und tiefen Atemwegsinfektionen. Pneumologie 59: 612-664

Kohlhammer Y, Raspe H, Marre R et al.; CAPNETZ study group (2006), Antibiotic treatment of community acquired pneumonia varies widely across Germany. J Infect.

Welte T. Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie. Internist 2007, 48:476-488.

Deshpande LM, Sader HS, Debbia E et al.; SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2001-2004, 2006) Emergence and epidemiology of fluoroquinolone-resistant Streptococcus pneumoniae strains from Italy: report from the SENTRY Antimicrobial

 

Die Autorin

Carola Seifart studierte Medizin und fertigte ihre Dissertation am Zentrum für Innere Medizin des Universitätsklinikums der Philipps-Universität, Marburg, an. Nach der Promotion 1997 arbeitete sie in Marburg als Teilprojektleiterin der klinischen Forschergruppe zur Erforschung zellulärer Reaktionsmechanismen chronischer Atemwegserkrankungen, absolvierte Forschungsaufenthalte an der Pennsylvania State University, USA, und am Netherlands Cancer Institut, Amsterdam. Seifart ist Fachärztin für Innere Medizin sowie für Lungen- und Bronchialheilkunde. Seit 2001 arbeitet sie als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Zentrum für Innere Medizin, Schwerpunkt Pneumologie, des Universitätsklinikums Marburg und absolvierte zudem ein Aufbaustudium Health Care Management. Dr. Seifart erhielt mehrfach Stipendien und Preise für ihre Arbeiten.

 

Privatdozentin Dr. Carola Seifart

Universität Gießen und Marburg, Standort Marburg

Zentrum für Innere Medizin, SP Pneumologie

seifart(at)med.uni-marburg.de

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