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Gesundheitsreform

Kompromiss ohne Freunde

09.10.2006  10:31 Uhr

Gesundheitsreform

Kompromiss ohne Freunde

Von Daniel Rücker

 

Der Kompromiss zur Gesundheitsreform sollte der große Befreiungsschlag für die Koaltion werden. Doch er ging gründlich daneben. Außerhalb der Koalition hagelte es heftige Kritik und auch in den eigenen Reihen scheinen die Gegner des Reformwerks in der Überzahl. Langsam verlieren auch die Koalitionsspitzen die Contenance.

 

Jeder kennt das aus dem wirklichen Leben. Manche durchwachte Nacht rächt sich später. So könnte es auch den Spitzen der Koalition gehen. Am Morgen danach versuchten sich Angela Merkel und Kurt Beck noch in Optimismus. Nach sieben Stunden zäher Verhandlungen war die Koalition laut Merkel »ein gutes Stück« weitergekommen »in einer komplizierten Materie«. Beck bezeichnete die zwischen Mitternacht und zwei Uhr morgens des 5. Oktober erzielte Einigung als »guten Kompromiss«. Die Gesundheitsreform starte wie geplant am 1. April 2007, sagte der SPD-Vorsitzende und begann zu diesem Zeitpunkt bereits mit dem Werfen von Nebelkerzen. Denn der zentrale Punkt der Reform, der heftig umstrittene Gesundheitsfonds, wurde auf 2009 verschoben und liegt nun außerhalb der Sichtweite der großen Koalition.

 

Wirkliche Euphorie war auch dem bayerischen Ministerpräsidenten Edmund Stoiber nicht anzumerken. Er blieb seiner Linie treu, die Kanzlerin nicht stärker zu unterstützen als unbedingt nötig und sich gleichzeitig alle Optionen offen zu halten. Auf der einen Seite bekräftigte er, zu der Vereinbarung zu stehen, kündigte aber gleichzeitig an, diese genau prüfen zu wollen.

 

Stoiber kann immerhin für sich reklamieren, dass sein Protest erfolgreich war. Die wohlhabenden Bundesländer wie Hessen, Baden-Württemberg oder Bayern hatten befürchtet, durch den Gesundheitsfonds Geld zu verlieren. Mit einem Minus von bis zu 1,7 Milliarden Euro rechnete allein Bayern. Weil die Beiträge sich weiterhin am Einkommen orientieren, die Zahlungen aus dem Fonds an die Kassen aber pauschaliert sind, verlieren die Bundesländer mit hohem Durchschnittseinkommen Beitragsmittel an Länder, in denen die Menschen weniger verdienen. Dieser Verlust soll nun mithilfe des Bundes auf zehn Jahre gestreckt werden. Zudem soll ein Gutachten klären, wie viel Geld die reichen Bundesländer tatsächlich verlieren.

 

Auch in den anderen zentralen Streitpunkten, wie die private Krankenversicherung (PKV) und Zusatzbeiträge, verständigten sich CDU, CSU und SPD auf Kompromisse. Im Streit um mögliche Zusatzbeiträge setzte sich die SPD mit ihrem Beharren auf die bereits vereinbarte Begrenzung auf ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens durch. Der CDU wurde dieses Zugeständnis dadurch erleichtert, dass bis zu acht Euro der Beiträge ohne Einkommensprüfung erhoben werden dürfen. Solche Zusatzbeiträge können einzelne Kassen erheben, wenn sie mit dem Beitrags- und Steuergeld aus dem Fonds nicht auskommen. Befürchtungen, einzelne Kassen würden wegen der Ein-Prozent-Klausel nicht genügend Mittel bekommen, sind nach Merkels Darstellung nunmehr unbegründet.

Der Kompromiss

Gesundheitsfonds: Hier sollen die Beiträge von Arbeitnehmern und -gebern gesammelt werden sowie Steuergelder für die Krankenkassen. Die Kassen erhalten für jeden Versicherten einen einheitlichen Betrag. Ursprünglich war der Fondsstart für Anfang 2008 geplant, dann für Mitte 2008. Jetzt wurde er auf den 1. Januar 2009 verschoben. Die Koalition begründet dies mit dem zeitgleichen Start des erweiterten Finanzausgleichs zwischen den Kassen und einer neuen Ärzte-Vergütung. Umfangreiche Strukturreformen sollen weiter zum 1. April 2007 in Kraft treten. Die systematische Steuer-Teilfinanzierung des Gesundheitswesens soll 2008 beginnen: mit 1,5 Milliarden Euro.

Zusatzbeiträge: Wenn Kassen mit dem Geld aus dem Fonds nicht auskommen, können sie Zusatzbeiträge allein zulasten ihrer Versicherten verlangen. Die SPD setzte sich durch mit ihrem Beharren auf der Obergrenze von einem Prozent des Einkommens. Anders als geplant wird aber nicht das gesamte Haushaltseinkommen zugrunde gelegt, sondern nur das beitragspflichtige. Dieses umfasst etwa keine Mieteinnahmen. Die Änderung soll unnötige Prüf-Bürokratie vermeiden. Bis zu einem Zusatzbeitrag von acht Euro im Monat soll es keine Einkommensprüfung geben. Oberhalb dieser Grenze gilt die Ein-Prozent-Klausel für den Gesamtbeitrag. Insgesamt sollen auf die Menschen aber gar keine Zusatzbeiträge in großem Stil zukommen - unter anderem, weil der Fonds die Kosten der Kassen zum Startzeitpunkt im Jahr 2009 zu 100 Prozent abdecken soll, später zu 95 Prozent.

Risikostrukturausgleich: Ab Anfang 2009 sollen zwischen den Kassen finanzielle Risiken ausgeglichen werden, die durch die unterschiedliche Verteilung von Kranken entstehen. Für 50 bis 80 Krankheiten werden Zuschläge ermittelt. Dies soll Wettbewerbsnachteile für Kassen mit vielen chronisch Kranken vermeiden. Die Union wollte einen weniger umfangreichen Ausgleich.

Regionale Finanzströme: Bayern fürchtet einen 1,7-Milliarden-Euro-Aderlass seiner Kassen an Versicherungen in »ärmeren« Regionen. In geringem Maß wären auch andere Länder betroffen. Grund ist der Einkommensausgleich durch den Fonds, da Krankenversicherungsbeiträge weiter prozentual von Einkommen erhoben werden, die Kassen aber Einheitsbeträge bekommen. Statistiker kommen auf weit kleinere Auswirkungen. Wenn aber doch große Verluste einzelner Länder absehbar werden, dann sollen Versicherungen »ärmerer« Länder übergangsweise weniger Geld von »reicheren« bekommen. Zudem soll der Bund mit Steuermitteln aushelfen. Ein entsprechender Stufenplan tritt aber erst in Kraft, wenn die Mehrbelastung der Kassen eines Landes 100 Millionen Euro übersteigt. Bis zur Beratung der Reform im Kabinett sollen Gutachter nun die zu erwartenden Finanzströme feststellen.

Private Krankenversicherung: Die Union setzte Regelungen durch, die die Wechselmöglichkeiten begrenzen. Die PKV hatte vor höheren Prämien gewarnt. So gibt es keine erweiterten Wechselchancen aus der PKV in die GKV. Wechsel innerhalb der PKV werden zwar erleichtert, da Altersrückstellungen künftig mitgenommen werden können - allerdings nur bis zur Höhe eines neuen Basistarifs. Darüber hinausgehende Leistungen sollen extra versichert werden können. In einer Übergangsfrist von fünf Jahren können unter 40-Jährige ihre Rückstellungen nicht mitnehmen. Dies dürfte einen Wechsel in dieser Zeit stark erschweren. Die SPD konnte sich durchsetzen mit Regelungen, die Personen nach Auslandsjahren oder ehemals Privatversicherten die Aufnahme in die PKV ermöglichen sollen. Um hierbei einen Basistarif zum Beispiel von 500 Euro bezahlbar zu machen, muss bei Hilfebedürftigkeit das PKV-System für 250 Euro aufkommen.

Strukturen: Die komplizierten Beziehungen zwischen Kassen, Ärzten und Kliniken sollen erheblich schlanker werden. Jährliche Einsparungen von 1,8 Milliarden Euro vor allem in der Arzneimittelversorgung sollen drohende drastische Kostensteigerungen durch Alter und technischen Fortschritt abmildern.

 

Die Kanzlerin geht davon aus, dass Zusatzbeiträge in weit geringerem Umfang als bisher befürchtet benötigt werden. Dies auch deshalb, weil es einen Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen geben solle, der die Krankheitsrisiken abdeckt. Ärmere Kassen sollen vor allem dadurch aus drohenden Finanznöten befreit werden.

 

Bei den Regelungen zur PKV konnte die Union den weiteren Bestand als Vollversicherung durchsetzen. In Zukunft soll zwar der Wechsel zwischen Privatversicherern einfacher werden, dem Wechsel zwischen PKV und GKV sind aber weiterhin Grenzen gesetzt.

 

Für eine kurze Zeit konnten sich die Koalitionsspitzen noch in ihrem vermeintlichen Erfolg sonnen. Der frühe Donnerstagmorgen gehörte noch den Befürwortern der Reform. Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt verkündete, die Reform werde das Gesundheitswesen in Deutschland »zukunftsweisend« umgestalten. Die Qualität der Versorgung werde verbessert, die Wahlmöglichkeiten der Versicherten würden erhöht, und der Wettbewerb werde gesteigert. Es sei seit Jahren die erste Gesundheitsreform, die keine höheren Zuzahlungen für die Versicherten bringe. Stattdessen würden die Leistungen in einzelnen Bereichen wie der Versorgung Schwerstkranker ausgeweitet. Freilich stellte sich schon hier die Frage, wer sich über konstante Zuzahlungen freuen wird, wenn diese von höheren Beiträgen begleitet werden.

 

Für seine Verhältnisse überschwänglich äußerte sich Landwirtschaftsminister Horst Seehofer, der die Reform als sozial ausgewogen und gerecht bezeichnete. Sie werde zehn Jahre halten, sagte er und dürfte damit bei vielen Experten Kopfschütteln ausgelöst haben.

 

Dem Lob für die Koalitionsspitzen wollten sich nur wenige anschließen. Die Unionsministerpräsidenten Peter Müller, Roland Koch und Jürgen Rüttgers schlossen sich der Stoiberschen Linie (Gute Reform, aber mal prüfen, ob wir überhaupt zustimmen können) an. Lediglich Niedersachsen und Thüringen stellten sich ohne größere Einschränkungen hinter das nächtliche Werk.

 

In den Regierungsfraktionen rumort es ebenfalls. Die SPD-Linke fühlt sich von der Union über den Tisch gezogen. Deren Sprecherin Andrea Nahles fehlt das sozialdemokratische Profil. Die SPD-Gesundheitspolitikerin befürchtet, dass Geringverdiener zu stark zur Kasse gebeten würden. Der SPD-Abgordnete Professor Dr. Karl Lauterbach rechnet sogar fest damit, dass nicht nur die SPD-Linke, sondern auch Politiker der Mitte und des konservativen Lagers den Kompromiss als unsozial ablehnen. Lauterbach glaubt, dass die meisten Kassen zur Finanzierung einen Sonderbeitrag erheben werden, und dieser werde in der Regel oberhalb von 8 Euro liegen.

 

Tatsächlich ist die Reform auch in der Bundestagsfraktion von CDU/CSU umstritten. So lehnen die jungen Unionsabgeordneten den Kompromiss wegen fehlender Generationengerechtigkeit ab. Der Sprecher der Jungen Gruppe in der Unionsfraktion, Marco Wanderwitz, kündigte an, gegen die Reform zu stimmen. Auch der Chef der Jungen Union, Philipp Mißfelder, will dem Werk seine Zustimmung verweigern.

 

Kritik von allen Seiten

 

Angesichts der mäßigen Zustimmung in der Koalition zur eigenen Arbeit kann die Ablehnung von außerhalb wenig überraschen. Die Opposition überzog die große Koalition mit scharfer Kritik. Die Verbände der Krankenkassen, Ärzte und Kliniken wollen alles tun, um möglichst viele Punkte der Reform noch zu ändern.

 

Die GKV-Spitzenverbände bezeichneten die Einigung der Koalitionsspitzen als »politischen Kompromiss zu Lasten der Versicherten und der Beitragszahler«. Er werde zu einer radikalen Umgestaltung der GKV führen. Kompromisslos bleiben die Kassen auch beim Gesundheitsfonds. Dieser werde nicht dadurch besser, dass man ihn auf das Jahr 2009 verschiebt. Er werde zu Mehrbelastungen führen. Diese Gesundheitsreform sei die erste Reform überhaupt, die mit einer satten Beitragssatzerhöhung an den Start gehen werde, erklärten die Spitzenverbände.

 

Die Klinikträger wollen sich ebenfalls »zur Wehr setzen«. Der Bund der Steuerzahler warnte vor einem «Fass ohne Boden«. Linksfraktionschef Gregor Gysi rechnet mit einem frühzeitigen Scheitern. »Die Einigung wird nicht 'mal bis zur nächsten Wahl tragen«, sagte Gysi. Die SPD habe den Einstieg in eine Kopfpauschale zugelassen. Der Grünen-Fraktionsvorsitzende Fritz Kuhn sprach von einer »Murksreform« und bezeichnete den Gesundheitsfonds als »bürokratisches Monster«.

 

Wenig Zustimmung kommt auch von den Liberalen. Der FDP-Gesundheitspolitiker Daniel Bahr kritisierte, die Gesundheitsversorgung werde teurer, aber nicht besser. Sein Fraktionsvorsitzender Guido Westerwelle schlug vor, den Fonds »zu beerdigen« statt ihn zu verschieben.

 

Auch die pharmazeutische Industrie ist weiterhin kein Freund der Reform. Als »mittelmäßigen Kompromiss« bezeichnete der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) den Kompromiss. Die Reform gehe insgesamt in Richtung einer Verstaatlichung des Gesundheitssystems und führe damit zu einer »unzumutbaren Bevormundung von Versicherten und Leistungserbringern«. Die Debatte um Fonds und Beitragsbelastung habe den Blick darauf verstellt, dass die große Koalition die Versicherten zunehmend vom medizinischen Fortschritt abkoppele. Durch die geplante Gesundheitsreform würden unnötige und wettbewerbsfeindliche Hürden aufgebaut.

 

Die Kritik des Verbands forschender Arzneimittelhersteller (VFA) zielt in dieselbe Richtung. Mit den aktuellen Plänen käme der Arzneimittelsektor der staatlichen Rationierung ein gutes Stück näher, sagte VFA-Hauptgeschäftsführerin Cornelia Yzer. Anders als in den Eckpunkten vereinbart werde keine Kosten-Nutzen-Bewertung nach internationalen Standards festgeschrieben. Damit drohe die Versorgungsqualität auf der Strecke zu bleiben. Schließlich werde es bei der Zweitmeinung für besondere Arzneimittel genau auf die Ausgestaltung ankommen, damit Patienten weiterhin mit innovativen Arzneimitteln versorgt werden könnten.

 

Auch aus Sicht der Apotheker kann die Regierung mit ihrer Reform keine Pluspunkte sammeln. Die Vereinbarungen zur Rabatthaftung, der Höchtspreisverordnung oder der weiteren Beteiligung der Krankenhäuser an der ambulanten Arzneimittelversorgung wurden von den Apothekern vielfach massiv kritisiert und werden weiterhin mit allen Mitteln bekämpft. ABDA-Präsident Heinz-Günter Wolf und zahlreiche andere Vertreter der Apothekerschaft hatten während des Deutschen Apothekertags in München maximalen Widerstand gegen die Reform angekündigt, die die Apotheker nicht nur zu einem pharmazeutischen Kaufmann degradieren will, sondern auch noch zu einem Rohertragsrückgang von bis zu 1,5 Milliarden Euro führen kann. Gemeinsam mit den anderen Beteiligten im Gesundheitswesen hatten sie in einer Protestveranstaltung ihrem Unmut an der Reform artikuliert.

 

Für die Angestellten in Apotheken bemängelte die Apothekengewerkschaft Adexa, bei der Reform seien zwei völlig gegensätzliche Denkmodelle aufeinandergerprallt. Dies habe eine zukunftsfähige Systemänderung unmöglich gemacht. Dies treffe vor allem die Versicherten und Arbeitnehmer, sagte die Vorsitzende Monika Oppenkowski.

 

Der pharmazeutische Großhandel hält ebenfalls nicht viel von der Reform. Wie die ABDA lehnt der Bundesverband des pharmazeutischen Großhandels (Phagro) die Neureglungen zu Praxis- und Sprechstundenbedarf ab. Zudem hält der Phagro nicht viel davon, den Herstellern den Erwerb von Verordnungsdaten grundsätzlich zu verwehren. In der Konsequenz würden sich die Pharmaunternehmen über die Direktbelieferung von Apotheken mit dem Großhandel als reinem Logistiker detaillierte Daten direkt über die Apotheke besorgen. Zudem sei es nicht akzeptabel, dass Pharmaunternehmen mit Krankenkassen Rabattverträge aushandeln müssen, ohne über die dazu notwendigen Daten zu verfügen. Der Phagro hat die Sorge, dass wegen der anstehenden Änderungen mehr Pharmaunternehmen Konzepte wie Pfizer entwickeln, bei denen der Großhandel auf die Rolle eines reinen Dienstleisters mit einer Servicepauschale reduziert wird.

 

Ebenfalls aus Sorge vor einem Anstieg des Direktgeschäftes zwischen Herstellern und Apothekern lehnt der Phagro die nun vorgesehene Kombination aus einheitlichem Herstellerabgabepreis und Rabattverbot nach AVWG ab. Pharmaunternehmen könnten dann nur noch ihren Abgabepreis unterschreiten, wenn sie gleichzeitig Rabattverträge mit Krankenkassen oder Apothekern abschließen. Entweder müsse der einheitliche Herstellerabgabepreis weg oder er müsse auch auf der Stufe des Großhandels als Höchstpreis definiert werden. Ansonsten hätten die Großhandlungen erhebliche Wettbewerbsnachteile.

 

Apotheker, Hersteller und Großhandel haben mit ihrer Kritik ein grundsätzliches Problem. Die Diskussion um die Gesundheitsreform wird vom Streit über Gesundheitsfonds, PKV und Überforderungsklausel definiert. Für die bereits in den Eckpunkten festgelegten Einsparungen bei Arzneimitteln interessieren sich die Parlamentarier kaum. Die Bereitschaft, hier noch politische Änderungen zu bewirken, ist gering. Keine Partei will einen Nebenkriegsschauplatz eröffnen. Für die Apotheker und die anderen Mitspieler im Pharmamarkt geht es deshalb vor allem darum, bei der konkreten Ausgestaltung der Gesetze, Unheil zu verhindern.

 

Viel Zeit dazu bleibt nicht. Nach der Einigung der Koalition zur Gesundheitsreform will die Bundesregierung am 25. Oktober das Gesetz im Kabinett beschließen.

 

Koalition vor Zerreißprobe

 

Mittlerweile hat sich die Freude über den Kompromiss auch bei den Spitzen der Koaliton verzogen. Der Streit zwischen Union und SPD ist ganz oben angekommen. Die Erwartung des SPD-Vorsitzenden Beck, der Kompromiss habe die Koalition gerettet, ist nur noch eine vage Hoffnung. Bereits am Samstag hatte SPD-Fraktionschef Peter Struck Bundeskanzlerin Merkel vorgeworfen, sie habe die CDU-Länderchefs nicht im Griff. Die Kanzlerin antwortete über »Bild am Sonntag«, sie habe von Strucks Angriffen genug.

 

Davon unbeeindruckt schlug der SPD-Vorsitzende Beck am Sonntag in dieselbe Kerbe. In der »Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung« sagte Beck sinngemäß, die Union müsse das Regieren erst noch lernen, fügte aber gönnerhaft hinzu, dass er dies der Bundeskanzlerin zutraue.

 

An der Gesundheitsreform spiegelt sich das aktuelle Problem der Politik wider. SPD und CDU können nur bedingt miteinander. Außerdem trachten beide großen Parteien danach, wieder als Seniorpartner mit einer oder zwei der kleinen Parteien zu regieren. Aktuell sind dazu die Mehrheitsverhältnisse zu unsicher. Die Entwicklung der vergangenen Wochen hat aber der SPD gezeigt, dass sie von der Krise der Koalition profitieren könnte. Erstmals seit Jahren liegt sie bei Umfragen wieder vor der CDU.

 

Für ein Ende der großen Koalition ist es jedoch noch zu früh, da weder SPD noch CDU abschätzen können, wie sie bei möglichen Neuwahlen abschneiden würden und die Mehrheitskonstellationen, die mit der aktuellen Besetzung des Bundestags möglich sind, keine Aussicht auf eine stabile Regierung bieten. Die beiden Großen bleiben also vorerst aneinandergeschweißt, auch wenn die Begeisterung dafür auf beiden Seiten immer weiter sinkt.

Kommentar: Flagge zeigen

Was der Koalitionsgipfel als Ergebnis verkündete, bestärkt den Eindruck, dieser Regierung gehe es nur noch um Parteipolitik. Die kleine Kopfpauschale von acht Euro als großen Durchbruch zu feiern, ehe der Streit zwischen den politischen Lagern neue Kapriolen zu treiben begann, das ist nun wirklich erstaunlich. Wir müssen zur Kenntnis nehmen, dass die Politik deer großen Koalition allein auf Einwände aus den eigenen Lagern reagiert. Ungerührt ignoriert sie dagegen weiterhin den Rat von Experten.

 

Entsprechend verheerend sind die jüngsten Umfrageergebnisse. Nur noch eine Minderheit glaubt daran, dass diese Regierung in der Lage ist, die tatsächlichen Probleme dieses Landes anzupacken und zu lösen. Welche Schlüsse ziehen wir aus diesem Befund? Es gibt für mich keinen Zweifel, dass wir die Intensität unseres Apotheker-Protests gegen die Gesundheitsreform weiter stärken müssen.

 

Der frühere Bundeskanzler Gerhard Schröder hat einmal gesagt, zur Durchsetzung seiner Politik reichten ihm »BILD, BAMS und Glotze«. Ich glaube, es ist an der Zeit, den Regierungsparteien die Meinungsmacht der Apotheker in Deutschland vor Augen zu führen.

 

Mehr als drei Millionen Kundenkontakte täglich - das ist der Schauplatz, auf dem wir die Auseinandersetzung suchen. Wir haben mehrere Plakate in Druck gegeben, die in dieser Woche ausgeliefert werden. Plakate leben von Zuspitzung, Vereinfachung und Provokation. Sie laden unsere Kunden dazu ein, stehen zu bleiben und nachzufragen. Was meint mein Apotheker mit diesem Plakat?

 

Wir freuen uns auf diese Fragen. Denn sie ermöglichen einen Dialog mit unseren Kunden. Wir können ihre Fragen, ihre Skepsis und ihre Sorgen aufgreifen. Und wir werden deutlich machen, warum wir für eine bessere Reform eintreten. Zum Beispiel, weil wir den Heilberuf des Apothekers als Partner der Patienten auch künftig stärken wollen. Oder warum es gut ist, dass die Apotheker flächendeckend, wohnortnah und rund um die Uhr für ihre Kunden da sind.

 

Wohlgemerkt: Wir machen damit keine Parteipolitik. Die hat in Apotheken nichts zu suchen. Aber wir bringen Argumente, die auch unseren Kunden und Patienten auf den Nägeln brennen. Jetzt geht es darum, Flagge zu zeigen. Machen Sie mit!

 

Heinz-Günter Wolf

Präsident der ABDA - Bundesdvereinigung Deutscher Apothekerverbände

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