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Multiple Sklerose

Mehr Optionen, komplexere Therapie

01.10.2014
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Von Brigitte M. Gensthaler, München / Mehrere neue Arzneistoffe erweitern seit dem vergangenen Jahr die Therapieoptionen für Patienten mit schubförmig remittierender Multipler Sklerose (RRMS). Sie machen die Therapie aber auch komplexer. Experten haben daher die Leitlinie zur Diagnose und Therapie der MS aktualisiert.

Ein großer Fortschritt für Patienten mit RRMS war die Zulassung der Peroralia Dimethylfumarat (DMF) und Teriflunomid. »Diese Medikamente rücken in den Vordergrund, aber wir stellen jetzt nicht reflektorisch alle Patienten um«, sagte Professor Dr. Ralf Gold, Koordinator der Leitliniengruppe, bei einer Presse­konferenz anlässlich der Neuro­woche in München.

 

Einteilung nach Verlauf

 

DMF und Teriflunomid sind im neu gestalteten Stufenschema neben etablierten β-Interferonen, Glatirameracetat und dem im Juli 2014 zugelassenen Peginterferon-β-1a die Mittel der Wahl zur verlaufsmodifizierenden Therapie bei Patienten mit mildem und moderatem Verlauf. Auch diese Einteilung ist neu: Das Schema differenziert nicht mehr zwischen Basis- und Eskalationstherapie, sondern zwischen milden, moderaten und (hoch-)aktiven Verläufen.

 

Die Sicherheitsprofile der Peroralia seien relativ gut bekannt, da deren Vorläufersubstanzen schon lange in anderen Indikationen eingesetzt werden, informierte der Neurologe. DMF kann vor allem bei Therapiebeginn gastro­intestinale Probleme und Flush auslösen; nach Golds Erfahrung betrifft dies etwa 30 Prozent der Patienten. Zudem solle das Blutbild regelmäßig kontrolliert werden. Nachteilig bei Teriflunomid sind die lange enterohepatische Rezirkulation, reversible Haarwachstumsstörungen – bei etwa 20 Prozent der Patienten – sowie die potenzielle Teratogenität.

 

Sprechen die Patienten nicht ausreichend auf die Therapie an, sollte man frühzeitig zu aktiven Immuntherapeutika wechseln, empfahl Gold. Alemtuzumab, Fingolimod und Natalizumab sind dann erste Wahl, ebenso bei Pa­tienten mit primär hochaktiven Verläufen. Zweite Wahl sind Mitoxantron und Cyclophosphamid.

 

Der monoklonale Antikörper Alemtuzumab, ursprünglich zur Tumortherapie eingesetzt, führt zu einer monatelang anhaltenden Elimination von T- und B-Zellanteilen des Immunsystems. »Das ist, als ob Sie den Reset-Knopf im Immunsystem drücken«, erklärte Gold die Wirkweise. Der erste Behandlungszyklus umfasst fünf Infusionen, der nächste nach einem Jahr nur drei.

Statine ohne Nutzen

Statine sind zur Behandlung von MS-Patienten nicht indiziert. »Es gibt keinen Beleg für die therapeutische Wirkung von Statinen bei Patienten mit schubförmig remittierender MS«, stellte Professor Dr. Volker Limmroth vom Klinikum Köln-Merheim beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in München klar. In einer zwölfmonatigen Studie habe die Kombination von Atorvastatin und Interferon-β keinen additiven Effekt gegenüber der Interferon-Monotherapie gezeigt. Fallberichte hätten sogar eine Verminderung des klinischen Effekts bei gleichzeitiger Gabe gezeigt. Typische Statin-Nebenwirkungen wie Muskelschmerzen und -schwäche oder Müdigkeit seien bei MS-Patienten besonders ungünstig. Fazit des Neurologen: Keine Statine bei MS, außer wenn sie aus anderen Gründen, zum Beispiel bei Hyper­cholesterolämie, indiziert sind.

Etwa 2 Prozent der Patienten bekämen jedoch schwere Autoimmunitätsprobleme wie Bildung von Autoantikörpern, Immunthrombozytopenie (Morbus Werlhof) und Glomerulonephritis. Daher seien regelmäßige Labor- und Urinkontrollen bis 48 Monate nach der letzten Alemtuzumab-Gabe nötig. Im Gegensatz zu den Peroralia gibt es für Alemtuzumab eine direkte Vergleichsstudie mit hoch dosiertem IFN-β. Der Antikörper war in den meisten Endpunkten signifikant überlegen.

 

Abschließend wies der Neurologe auf die Neuromyelitis optica hin. Diese seltene, immunvermittelte chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems galt lange als Subtyp der MS, lässt sich aber seit einigen Jahren labordiagnostisch teilweise davon abgrenzen. Erste Wahl, wenn auch off-Label, sei Rituximab zur Basistherapie. MS-spezifische Therapeutika, insbesondere Interferone, Fingolimod und Natalizumab, sollten vermieden werden, da hierunter Verschlechterungen beobachtet wurden. /

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