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Akromegalie

Auffällig und trotzdem selten erkannt

21.09.2007
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Akromegalie

Auffällig und trotzdem selten erkannt

Von Brigitte M. Gensthaler

 

Eine Akromegalie ist eigentlich auffällig: Die Patienten sind entweder sehr groß oder haben stark vergröberte Gliedmaßen und Gesichtszüge. Dennoch haben viele Patienten eine Odyssee von Arzt zu Arzt hinter sich, bevor ihre Erkrankung diagnostiziert wird.

 

Die Akromegalie ist eine endokrinologische Erkrankung, die durch eine Überproduktion des Wachstumshormons Somatotropin (Growth Hormone, GH) hervorgerufen wird. Fast immer wird der GH-Exzess durch ein Hypophysenadenom ausgelöst, einen gutartigen Tumor der Hirnanhangsdrüse, berichtete Professor Dr. Martin Reincke, Direktor der Medizinischen Klinik Innenstadt der Uni München, bei einem Expertengespräch der Novartis Pharma in München.

 

Im Hypophysenvorderlappen liegen die Alphazellen, die das Wachstumshormon bilden. Die pulsatile Ausschüttung wird beim Gesunden über den Somatotropin-Releasing-Faktor (Growth-Hormone-Releasing-Hormone, GHRH) und Somatostatin (Somatotropin-Inhibitory-Hormone, SIH) aus dem Hypothalamus reguliert. Zwischen den hypophysären Pulsen fallen die GH-Spiegel beim Gesunden steil ab. Dieser Regelkreis funktioniert beim Hypophysen-adenom nicht mehr: Es kommt zu einer vermehrten und unkontrollierten Ausschüttung des Wachstumshormons. Dieses wiederum vermittelt die vermehrte Freisetzung von Insulin-like Growth Factor I (IGF-I) in der Leber, das die meisten Symptome der Akromegalie verursacht.

 

In Deutschland leben etwa 5000 Menschen mit Akromegalie. Die Prävalenz wird mit 60 pro 1 Million angegeben. Jährlich werden etwa 250 bis 330 Patienten neu entdeckt. Bei einer Stichprobenbefragung mit Blutuntersuchung von fast 6800 Patienten in deutschen Hausarztpraxen wurden deutlich mehr Akromegaliepatienten identifiziert, als die geschätzte Prävalenz nahelegt. Die tatsächliche Prävalenz könnte daher bis zu 20-fach höher sein als bislang angenommen. Meist wird die Erkrankung erst spät diagnostiziert.

 

Dabei sind die Symptome einer Akromegalie sehr typisch und auffallend. Doch nur wenn der Hormonhaushalt bereits im Kindesalter entgleist, resultiert ein Riesenwuchs (Gigantismus), bei dem die Körperproportionen weitgehend erhalten bleiben. Bildet sich der Tumor erst nach Abschluss des Längenwachstums, wachsen die knöchernen Körperenden (Akren), Weichteile wie der Kehlkopf und die inneren Organe, erklärte Reincke.

 

Die Gesichtszüge und -haut werden gröber, Kiefer, Nase, Hände und Füße wachsen. Daher spricht man von Akromegalie. Die Zahnabstände werden größer, da vor allem der Unterkiefer wächst. Vergrößert sich die Zunge, können die Patienten nicht mehr richtig sprechen. Viele leiden an Gelenkschmerzen durch den knöchernen Anbau oder an einem Karpaltunnelsyndrom aufgrund der Nervenkompres-sion im Handgelenk. Drückt das wachsende Adenom auf den Sehnerv, können Sehstörungen auftreten. Häufig kommen Herzrhythmusstörungen, Hypertonie, Kopfschmerzen, Luftmangel im Liegen bis hin zum Schlafapnoe-Syndrom und Diabetes (aufgrund der antiinsulinären Wirkung von GH) hinzu. Warum 85 Prozent der Patienten massiv schwitzen, ist nicht genau bekannt.

 

Der Körper verändert sich langsam. Daher nehmen viele Betroffene und ihre Angehörigen dies kaum wahr, weiß der Endokrinologe aus Erfahrung. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten und diagnostiziert werden.

 

Einfache Fragen helfen weiter

 

Die Akromegalie ist kein kosmetisches Problem. Die Patienten haben eine um zehn Jahre kürzere Lebenserwartung. Die meisten sterben an kardiovaskulären Komplikationen oder Diabetes-Folgen.

 

Die Patienten gehen mit ihren Beschwerden meist zum Hausarzt oder Orthopäden sowie zum Zahnarzt und Kieferorthopäden. Bei welchen Symptomen sollte der Arzt an eine Akromegalie denken? Hinweise auf die Erkrankung geben Hyperhidrosis, arterielle Hypertonie, Makroglossie, erweiterter Zahnabstand (Dehiszenz), vergröberte Gesichtszüge mit breitem Kiefer sowie Weichteilverdickungen, zum Beispiel an den Händen, sagte Professor Dr. Günter K. Stalla, Leiter der Endokrinologie am Münchner Max-Planck-Institut für Psychiatrie. Auch bei der Kopfschmerzabklärung sollte der Arzt an den Hypophysentumor denken.

 

Mitunter führten ganz einfache Fragen auf die richtige Spur:

 

Hat sich die Schuhgröße verändert?

Passen die alten Ringe noch?

Haben Sie Kopfschmerzen?

Schwitzen Sie vermehrt?

Schnarchen Sie?

Passen die Zähne beim Zubeißen noch so aufeinander wie früher?

 

Dem Tumor auf der Spur

 

Besteht ein Verdacht auf Akromegalie, helfen zwei biochemische Untersuchungen bei der endokrinen Diagnostik: die Bestimmung der IGF-I-Konzentration und der orale Glucose-Toleranztest zur Messung des GH-Spiegels. Der IGF-I-Wert ist, bedingt durch den erhöhten Wachstumshormon-Spiegel, in der Regel stark erhöht und eignet sich sowohl zur Diagnose als auch zur Beurteilung des Behandlungserfolgs. Der orale Glucose-Toleranztest nutzt aus, dass Glucose beim gesunden Menschen die GH-Ausschüttung hemmt, nicht aber beim Akromegalie-Erkrankten. Beim Test wird die Konzentration von GH nach Einnahme von 75 g Glucose während der folgenden zwei Stunden bestimmt. Bleibt der GH-Wert über 1 µg/l, ist die Diagnose gesichert.

 

Im nächsten Schritt müssen die Ärzte das Adenom lokalisieren. Verfahren der Wahl ist die Magnetresonanztomografie (MRT), mit der selbst kleinste Veränderungen der Hypophyse erkannt werden. Man unterscheidet Mikroadenome (Durchmesser kleiner als 10 mm) und Makroadenome (größer als 10 mm). Bei Letzteren muss der Tumor in Bezug zu den Nachbarstrukturen, zum Beispiel dem Sehnerven, detailliert dargestellt werden. Die MRT wird auch zur Verlaufskontrolle nach einer medikamentösen oder operativen Therapie eingesetzt. Ergänzend kann der Knochen, der an das Adenom angrenzt, durch Computertomografie genau abgebildet werden.

 

GH-Werte auf Normalmaß drücken

 

Ziel jeder Therapie ist es, die übermäßige Ausschüttung von GH und auch IGF-I zu normalisieren, die Symptome zu kontrollieren und die Tumormasse zu reduzieren, sagte Stalla. Dies lässt sich durch Operation, Arzneistoffe oder Bestrahlung erreichen.

 

Mit der hoch entwickelten Technik der transsphenoidalen Operation kann ein geübter Neurochirurg Hypophysenadenome unter Vollnarkose durch die Nase entfernen. Das gesunde Drüsengewebe bleibt weitgehend erhalten. Jedoch kann derzeit nur etwa die Hälfte aller Patienten operativ geheilt werden. Die meisten haben bei Diagnosestellung bereits ein Makroadenom, das sich nicht mehr vollständig entfernen lässt. Dann normalisieren sich auch die GH-Werte nicht. In diesen Fällen folgt eine medikamentöse Behandlung und mitunter auch eine Strahlentherapie.

 

Somatotropin-Freisetzung blockieren

 

Therapeutika der Wahl sind Somatostatin-Analoga wie Octreotid oder Lanreotid (Beispiel: Sandostatin LAR®, Somatuline Autogel®). Die beiden Octapeptide sind Analoga von Somatostatin, das die Ausschüttung von Somatotropin inhibiert. Die Stoffe binden mit hoher Affinität an Somatostatin-Rezeptoren und blockieren die Ausschüttung des Wachstumshormons. Die Depotpräparate werden alle vier Wochen tief intramuskulär oder subkutan injiziert.

 

In der Primärtherapie ist die Opera-tion den Somatostatin-Analoga überlegen, erklärte der Berliner Internist Professor Dr. Hans-Jürgen Quabbe, Sprecher des Deutschen Akromegalie-Registers (siehe Kasten). Jedoch besserten sich die belastenden Symptome wie Schwitzen, Schnarchen, Parästhesien oder das Karpaltunnelsyndrom unter den Arzneistoffen oft deutlich besser als die biochemischen Marker. Bei etwa einem Drittel der Patienten reiche die Arzneitherapie aus. Mikroadenome sprechen dabei besser an als große Tumoren.

Bessere Daten sind nötig

Das 2003 gegründete Deutsche Akromegalie-Register  will alle Akromegalie-Patienten in Deutschland erfassen. Aufgenommen werden Daten zu Spontanverlauf, Comorbidität, Diagnostik und Therapie. Bislang wurden etwa 2500 Patienten erfasst, bei 1000 davon fand bereits ein Follow-up statt. Ziel ist es, die Langzeitmorbidität und -mortalität zu untersuchen und die Qualitätskontrolle der Diagnostik und Therapie zu fördern. Damit soll die Frühdiagnose erleichtert werden. Das Register wird von der Arbeitsgemeinschaft Hypophyse und Hypophysentumore, einer wissenschaftlichen Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE; www.endokrinologie.net), geführt und von Novartis Pharma unterstützt. Es kooperiert eng mit dem englischen und dem österreichischen Akromegalie-Register.

 

An Patienten und Angehörige wendet sich das Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e. V. unter www.glandula-online.de.

Zu den Arzneistoffen greifen die Ärzte in der Erstlinientherapie dann, wenn die Adenome inoperabel sind oder Patienten beispielsweise wegen hohen Alters und schweren Begleiterkrankungen nicht operiert werden können oder den Eingriff ablehnen. Außerdem werden Medikamente präoperativ eingesetzt, um die Tumormasse zu kontrollieren, sowie zur Überbrückung der Zeit, bis eine Strahlentherapie Wirkung zeigt. Diese kann zum Teil erst nach mehreren Monaten einsetzen. Bei drei Vierteln der Patienten schrumpft der Tumor bei medikamentöser Behandlung um 25 bis 30 Prozent.

 

Reichen die Somatostatin-Analoga nicht aus, können sie mit Dopaminagonisten wie Cabergolin oder dem GH-Rezeptorantagonisten Pegvisomant (Somavert®) kombiniert werden. Das subkutan zu applizierende Pegvisomant besetzt in der Peripherie die Wachstumshormon-Rezeptoren auf der Zelloberfläche und unterbricht damit die Signalweiterleitung ins Zellinnere, die die Bildung von IGF-I anstößt. Bei nahezu allen Patienten normalisiert sich die Serum-IGF-I-Konzentration. Das gentechnisch hergestellte Protein wirkt nicht zentral und verkleinert den Tumor nicht. Es ist erst indiziert, wenn Operation und Somatostatin-Analoga nicht zum Erfolg führen.

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