Pharmazeutische Zeitung online
Pharmazeutische Betreuung

Effektbewertung auf die Lebensqualität...

18.09.2006
Datenschutz bei der PZ

Pharmazeutische Betreuung

Effektbewertung auf die Lebensqualität von Osteoporose-Patienten

Von Dirk Keiner und Marion Schaefer

 

Es ist ein wesentliches Anliegen der Pharmazeutischen Betreuung, die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten zu verbessern. In der MEDIATOR-Studie wurden deshalb verschiedene Messinstrumente zur Erfassung der Lebensqualität bei Patienten mit Osteoporose eingesetzt und miteinander verglichen.

 

Die Skeletterkrankung Osteoporose ist nicht nur in Deutschland eine jener chronischer Erkrankungen, die eine große gesundheitsökonomische Bedeutung erlangt haben. Die Prävalenz liegt bei circa fünf bis sieben Millionen Patienten (Frauenanteil 80 Prozent), deren Zahl aber in den kommenden Jahren durch die höhere Lebenserwartung und die demographischen Veränderungen deutlich steigen wird.

 

Das Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch eine lange beschwerdefreie Prodromalphase, in der die Knochenmasse abnimmt und die Mikroarchitektur des Knochengewebes zerstört wird. Der Knochen verliert dadurch an Stabilität und Elastizität. Infolgedessen können als »Spätfolge« bereits kleine Belastungen zu einem Knochenbruch (Fraktur) führen. Diese wiederum haben weitreichende Auswirkung auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität des Patienten. Eine frühzeitige Intervention durch den Apotheker sowie eine leitliniengerechte Versorgung könnten somit die Lebensqualität nachhaltig verbessern (Tabelle 1; nur in der Druck-Ausgabe). Die medikamentöse Versorgung der Betroffenen ist trotz zahlreicher Therapiemöglichkeiten nach wie vor defizitär.

 

Messung der Lebensqualität

 

Während in der Zeit von 1850 bis 1950 die kurativen Bemühungen im Vordergrund standen, finden seit 1950 die Behandlung chronischer Krankheiten und die Unterstützung des Patienten beim Umgang mit Beeinträchtigungen verstärkt Beachtung. Lebensqualität als Konzept findet seinen Anfang in den sechziger Jahren. 1964 wird der Begriff Lebensqualität in der Medizin erstmals genannt. Im medizinischen Kontext wird die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQL) betrachtet, da hier speziell auf gesundheitsnahe Aspekte des menschlichen Erlebens und Verhaltens eingegangen wird.

 

Geprägt von der Gesundheitsbegriffdefinition der WHO im Jahr 1948 wird nach allgemeinem Konsens die Lebensqualität in die vier Dimensionen psychisches Befinden, soziale Beziehungen, funktionale Kompetenz und körperliche Verfassung unterteilt (Tabelle 2; nur in der Druck-Ausgabe).

 

Seit den 90er-Jahren finden Lebensqualitätsfragebögen zunehmend Anwendung in epidemiologischen, gesundheitsökonomischen und klinischen Betrachtungen. Innerhalb der wachsenden Bemühungen der Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung wird die Lebensqualität zu einem wichtigen Outcomeparameter bei der Bewertung der ambulanten sowie stationären Versorgungsqualität. In die Abrechnungssystematik der Ärzte ist der Einsatz von standardisierten qualitätsgesicherten Lebensqualitätsinstrumenten seit April 2005 (EBM2000 plus) aufgenommen, darunter der HAQ (Health Assessment Questionnaire), der FFbH (Funktionsfragebogen Hannover) und der SF-36. Auch bei der Evaluation von Disease-Management-Programmen (§ 137f SGB V) wird die gesundheitsbezogene Lebensqualität mit dem SF-36 und dem SF-6D erfasst (siehe Kasten).

Messung der Lebensqualität

Profilinstrumente (Beispiel SF-36*, Sickness Impact Profil, Nottingham Health Profil)

Die Instrumente bilden die verschiedenen Dimensionen der Lebensqualität sehr detailliert ab. Eine Gewichtung der einzelnen Dimensionen ist nötig. Der Einsatz erfolgt vor allem in klinischen Wirksamkeitsstudien.

 

Indexinstrumente (Beispiel EQ-5D, SF-6D, Health Utilities Mark 3)

Die Darstellung der Lebensqualität erfolgt als eine einzige Kennzahl (Nutzwert, meist zwischen 0 und 1), was eine Gewichtung der einzelnen Dimensionen erfordert. Diese Instrumente werden häufig in gesundheitsökonomischen Studien eingesetzt.

 

*) im Basismanual zur Pharmazeutischen Betreuung enthalten (Govi-Verlag, 2000)

Seit der Entwicklung von geeigneten Fragebögen mit Beginn der 70er-Jahre liegen nunmehr über 1500 Fragebögen für verschiedenste Erkrankungen vor, mit denen die Messung der Lebensqualität in jedem Alter möglich ist. Allgemein werden diese nach den folgenden Kriterien klassifiziert:

 

a) nach dem Grad der Aggregation (Profil- und Indexinstrumente)

 

b) nach dem Krankheitsbezug (krankheitsspezifische- und krankheitsübergreifende/generische Instrumente)

 

Eine aktuelle Übersicht zu den Messinstrumenten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität findet sich auf der Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database (www.proqolid.org) des MAPI-Research-Institute.

 

Für eine möglichst umfassende und ausgewogene Darstellung der Lebensqualität wird der gemeinsame Einsatz von generischen und krankheitsspezifischen Instrumenten empfohlen, wobei Letztere meist sensitiver gegenüber Interventionseffekten sind.

 

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität stellt definitionsgemäß das Zielkriterium der Pharmazeutischen Betreuung dar. Daher ist es nicht verwunderlich, dass in 58 pharmazeutischen Interventions- und Betreuungsstudien Lebensqualitätsinstrumente eingesetzt wurden, wobei mehrheitlich generische Instrumente Verwendung fanden (Abbildung 1; nur in der Druck-Ausgabe), darunter vor allem der SF-36 und der SF-12. Diese scheinen jedoch nach bisherigen Ergebnissen für die Darstellung von pharmazeutischen Interventionseffekten wenig sensitiv zu sein, sodass krankheitsspezifische Instrumente bevorzugt eingesetzt werden sollten. Die Mehrzahl der Studien fanden im ambulanten Bereich statt und bezogen überwiegend  erwachsene Patienten (Alter > 18 Jahre) ein.

 

Bisher ist jedoch kein eindeutiger Nutzen der Pharmazeutischen Betreuung bezüglich der Lebensqualitätsverbesserung nachgewiesen worden. Das kann unter anderem an folgenden methodischen Defiziten liegen:

 

Studiendauer zu kurz (< 6/12 Monate),

Studienpopulation zu klein (< 100 Patienten),

geringe Änderungssensitivität der eingesetzten Lebensqualitätsfragebögen,

geringe/fehlende interne Validität der Instrumente,

fehlende Effektivitätsmessung (Effektstärke),

fehlende Kontrollgruppe, sodass pharmazeutische von unspezifischen Effekten schwer zu trennen sind.

 

Im Apothekenalltag, das heißt außerhalb von Studien, werden Lebensqualitätsfragebögen bisher auch im Rahmen der Pharmazeutischen Betreuung  kaum eingesetzt, obwohl die Ergebnisqualität und deren Verbesserung ein wichtiger Qualitätsparameter ist. Die HRQL wird nach den Ergebnissen von Bentley et al. aus dem Jahr 1998 zufolge mit dem Patienten besprochen und häufig auch bewertet, allerdings kaum unter Einsatz eines validierten Messinstrumentes. Auch ist die Dokumentation der Lebensqualitätsdaten kaum verbreitet. Ein Grund dafür liegt in der fehlenden Kenntnis des Konstruktes; so waren nur 53,7 Prozent der befragten Apotheker mit dem Lebensqualitätskonzept vertraut. Die fehlende praktische Erfahrung mit der Anwendung solcher Instrumente innerhalb der Pharmazeutischen Betreuung trägt ebenso zu einer geringen Implementierung der Lebensqualitätsmessung in der Apotheke bei. In einer Pilotstudie zur pharmazeutischen Betreuung von Asthma-Patienten (Alter in Jahren: M = 41,6; SD = 10,2) in fünf öffentlichen Apotheken in Lissabon wurden verschiedene Instrumente eingesetzt, um die Betreuungsinterventionen zu unterstützen und gleichzeitig zu dokumentieren, darunter auch ein krankheitsspezifischer Lebensqualitätsfragebogen mit nur 15 Fragen (mini-Asthma Quality of Life Questionnaire, mini-AQLQ). Der mini-AQLQ wurde von den Apotheken als nützlich und einfach eingeschätzt, der Arbeitsaufwand dadurch nicht wesentlich erhöht.

 

Zielsetzung und Studienverlauf

 

Die MEDIATOR (Measurement health-related quality of life in a prospective study of patients with osteoporosis)-Studie, eine explorative, prospektive, vergleichende, multizentrische Kohortenstudie in Parallel-Gruppen, hatte zum Ziel, die gesundheitsbezogene Lebensqualität im zeitlichen Verlauf der ambulanten Betreuung zu evaluieren. Ein weiteres Ziel bestand darin, ein geeignetes Messinstrument zur Erfassung des pharmazeutischen Betreuungseinflusses auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Patienten mit Osteoporose zu finden. In die Bewertung gingen die Reliabilitätsanalyse (interne Konsistenz), die Änderungssensitivität, die Korrelation der eingesetzten Messinstrumente (externe Validität) sowie die Einschätzung der Ausfüllbarkeit der Instrumente ein.

 

Die Studie wurde von April 2003 bis März 2005 durchgeführt. Die Erhebung wurde als prospektive Beobachtungsstudie in Parallel-Gruppen über 12 Monate durchgeführt und schließt sowohl Patienten aus öffentlichen Apotheken als auch Patienten aus Selbsthilfegruppen ein. Innerhalb der Apothekengruppe erfolgte die Zuweisung randomisiert in eine pharmazeutisch betreute Kohorte (BK) und in eine Vergleichskohorte (VK).

 

Die Inhalte der Befragung und die Auswahl der Erhebungsinstrumente berücksichtigten allgemeine Empfehlungen zur Erfassung der HRQL bei chronischen Erkrankungen sowie die Multidimensionalität der Lebensqualität. Wichtige Kriterien waren unter anderem gut verständliche Fragen und Instruktionen sowie ein angemessener Zeitbedarf beim Ausfüllen der jeweiligen Fragebögen. Mit standardisierten Instrumenten wurde eine umfassende Beschreibung und Quantifizierung der Lebensqualität angestrebt. Zum Einsatz kamen  Fragebögen, die bereits bei Patienten mit (Rücken-)Schmerzen und Osteoporose etabliert und getestet waren (Tabelle 3; nur in der Druck-Ausgabe). Anhand der SF-36-Werte wurden der SF-12 und der SF-6D berechnet.

 

Die Schmerzintensität schätzten die Patienten ebenfalls anhand einer numerischen Ratingskala (NRS, von 0 - kein Schmerz bis 10 - stärkster vorstellbarer Schmerz) ein.

 

Teilnahmebedingungen

 

Die Ein- und Ausschlusskriterien für die Teilnahme der Patienten an der Studie waren wie folgt definiert:

 

Voraussetzung zur Studienteilnahme

Alter von 35 Jahren und älter

zu Hause lebend

Einnahme von mindestens einem Osteoporosemedikament

Einverständniserklärung des Patienten

 

Kriterien für den Ausschluss von der Studie

Demenz- und Krebserkrankung

Alkoholmissbrauch

Aufenthalt in einem oder die Einweisung in ein Alten- und Pflegeheim

unzureichende Deutschkenntnisse.

 

Beschreibung der Stichprobe

 

Insgesamt waren sechs öffentliche Apotheken aus den Bundesländern Rheinland-Pfalz (4), Thüringen (1) und Sachsen (1) sowie 18 Osteoporose-Selbsthilfegruppen aus Thüringen an der Studie beteiligt.

 

53 Apothekenpatienten und 242 Mitglieder von Selbsthilfegruppen konnten für das Projekt gewonnen werden. Der durchschnittliche Betrachtungszeitraum betrug 11,9 Monate (SD = 0,9). Am Ende des Projektes lagen statistisch auswertbare Datensätze von 211 Patienten, 37 Apothekenpatienten (19 pharmazeutisch betreut, 18 Standardversorgung) und 174 Mitglieder von Selbsthilfegruppen, vor. Bei einer Spannweite von 36 bis 89 Jahren betrug das mittlere Alter (± SD) 66,7 ± 7,1 Jahre. Der überwiegende Anteil der Studienpatienten war Frauen (93,8 Prozent). 64,9 Prozent der Studienteilnehmer hatten zusätzlich zwei oder mehrere chronische Erkrankungen.

 

Psychometrische Gütekriterien

 

Die interne Validität (innere Konsistenz) der jeweiligen Fragebögen, also wie genau das Instrument die Lebensqualität messen kann, konnte mit denen der Literaturangaben bei dieser Studienpopulation bestätigt werden. Gleiches gilt für so genannte Decken- und Bodeneffekte. Je nach Dimension und Summenskala lag Cronbachs alpha zwischen α > .59 (SF-36 Allgemeine Gesundheit) und α < .97 (HSAL).

 

Die Korrelationen gleicher beziehungsweise ähnlicher Dimensionen unter den Instrumenten (Übereinstimmungsvalidität) ergaben erwartungsgemäß signifikant mittlere bis hohe Koeffizienten mit hoher Konstanz zu den Messzeitpunkten. Für den SF-6D als noch relativ junges und bisher wenig untersuchtes Indexinstrument sind die Spearman-Korrelationskoeffzienten in Tabelle 5 (nur in der Druck-Ausgabe) angegeben.

 

Veränderungssensitivität

 

Die Patienten, die zu beiden Messzeitpunkten gültige Werte hatten, gingen in die Sensitivitätsbetrachtung ein. Als Maße für die Veränderungssensitivität wurden SES (standardized effect size) sowie SRM (standardized response mean) berechnet. Die Effektgrößen liegen für beide Kennziffern meistens im Bereich kleiner 0,20 und sind bei den Dimensionen ausgeprägter als bei den Summenskalen. Am sensitivsten war der SF-6D mit mittleren Effektgrößen bei den betreuten Patienten von größer 0,40 (SES 0,43; SRM 0,64).

 

Effektivität der Betreuungsleistung

 

Pharmazeutische Interventionsstudien konnten die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten verbessern, meist jedoch ohne die statistische Signifikanzgrenze zu erreichen. Daher sollte in weiteren Studien die praktische Bedeutsamkeit (Effektivität) anhand der Effektstärke als Kennzahl betrachtet werden. Bei Interventionsstudien mit einer Kontrollgruppe wird bei der Effektstärkenberechnung die gepoolte Streuung verwendet (faktisch erzielte Effektstärke), da auch durch die ärztliche Beratung Änderungen der Lebensqualität in der Kontrollgruppe möglich sind. Es zeigt sich bei neun Dimensionen und einer Skala (Index) eine geringe Effektstärke (Tabelle 5; nur in der Druck-Ausgabe). Da der Interventionseffekt sich beim SF-6D im Gesamtwert (Index) widerspiegelt und bei den anderen Instrumenten lediglich nur in den einzelnen Dimensionen, sollte für den Einsatz in der Apotheke das Indexinstrument  SF-6D präferiert werden. Die Ergebnisse der Varianzanalyse mit Messwiederholung zeigen für die Abnahme der Funktionskapazität (FFbH-R) einen statistisch signifikanten Zeiteffekt. Hinsichtlich der Verbesserung der allgemeinen HRQL wird ein Trend Richtung Gruppe x Zeit (Wechselwirkungseffekt) beim SF-6D sichtbar (p = .149), der auf einen positiven Effekt in der Interventionsgruppe hinweisen könnte. Bei Berechnung eines T-Tests für die Patienten der betreuten Konhorte (BK) zeigt sich, dass die Zunahme der Lebensqualität von T1 (baseline) auf T3 (nach 12 Monaten) statistisch signifikant ist (p = .039).

 

Ausfüllbarkeit der Fragebögen

 

Eine wichtige methodische Anforderung bei der HRQL-Evaluation ist die leichte Ausfüllbarkeit der Instrumente. Die Einschätzungen zur Ausfüllbarkeit der eingesetzten Fragebögen nahmen die Studienteilnehmer auf einer 5-stufigen Skala von sehr einfach (1) bis sehr schwer (5) vor.  Allerdings lagen aus dem Apothekenarm nur von jedem zweiten Patienten die Angaben vor. In Tabelle 6 (nur in der Druck-Ausgabe) ist der Scorebereich von sehr leicht bis akzeptabel angegeben sowie der statistische Vergleich zwischen der Apotheken- und der Selbsthilfegruppe (SHG).

 

Die Praktikabilität der Instrumente wird ebenfalls dadurch bestätigt, dass die fehlenden Werte (missing values) überwiegend gering sind (SF-36: 0,9-5,7 Prozent; QUALEFFO: 0,9-1,9 Prozent; FFbH-R: 4,7 Prozent; EQ-5D: Index 7,6 Prozent; VAS 15,2 Prozent). Lediglich bei der HSAL (19,7 Prozent) und der BBS (28,0 Prozent) sind die fehlenden Werte vermutlich durch die Fragebogenstruktur und die Besonderheit der Thematik höher.

 

Schmerz als wichtigster Prädiktor

 

Die chronische Skeletterkrankung Osteoporose ist meist mit (Rücken-)schmerzen verbunden, die sich negativ auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität auswirken, sodass der Schmerzkontrolle eine wichtige praktische Komponente innerhalb der Pharmazeutische Betreuung zukommt. Mit zunehmender Schmerzintensität nimmt die krankheitsspezifische Lebensqualität ab (höhere QUALEFFO-Werte, Abbildung 2; nur in der Druck-Ausgabe). Gleiches zeigt sich auch beim SF-6D-Index  (geringere Indexwerte, Abbildung 3; nur in der Druck-Ausgabe). Die Schmerzintensität konnte nach 12 Monaten Betreuung nicht verbessert werden (BK: T1 4,6;  T3 4,6; VK: T1 4,6; T3 4,1; SHG: T1 4,7; T3 4,7), was auch an der insuffizienten analgetischen Therapie lag. Allgemein sollte spätestens ab einer Schmerzintensität von 3 (Therapieinterventionsgrenze) eine entsprechende leitliniengerechte Schmerzmedikation erfolgen. Unbehandelter Schmerz stellt ein erhebliches Risiko für die Progression der Osteoporose dar.

 

Zusammenfassung und Ausblick

 

Mit der MEDIATOR-Studie konnte gezeigt werden, dass Pharmazeutische Betreuung von Patienten mit Osteoporose in der öffentlichen Apotheke die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessert. Veränderungssensitive und praktikable Fragebögen müssen daher nicht nur in die Betreuungsstandards aufgenommen, sondern auch als nützliches Tool in die Apothekensoftware integriert werden. Weitere methodische Anforderungen finden sich in Tabelle 7(nur in der Druck-Ausgabe).

 

Die bisherige Berechnung des SF-6D erfolgte aus den Werten des SF-36. Die deutsche Validierung des SF-6D als ein eigenständiges Instrument mit elf Items steht noch aus. Dennoch empfehlen wir dieses Indexinstrument für den Einsatz innerhalb der Pharmazeutischen Betreuung. Hohe Korrelationen des SF-6D-Index mit physischen und psychosozialen Dimensionen der eingesetzten HRQL-Instrumente belegen, dass der Verlauf der Lebensqualität und damit auch der Nutzen der pharmazeutischen Intervention sicher beurteilt werden kann. Umgekehrt kann der Einsatz von HRQL-Instrumenten mit dazu beitragen, die Bedürfnisse der Patienten systematisch zu erfassen und Rückschlüsse auf notwendige pharmazeutische Interventionen innerhalb des Betreuungsprozesses zu ziehen, die sich neben medikamentösen auch auf nicht-medikamentöse Aspekte der Erkrankung beziehen.

 

Eine stärkere Evaluation der Effekte von Selbsthilfegruppen wäre ebenfalls wünschenswert. Die Mitglieder der Selbsthilfegruppen konnten im Untersuchungszeitraum die Krankheitsauswirkung auf physische Lebensqualitätsaspekte eher kompensieren (Abnahme der Funktionskapazität nur um 1,8 Prozent). Die krankheitsspezifische Lebensqualität war im Vergleich mit der Apothekengruppe tendenziell besser (QUALEFFO-Gesamtscore: F(1) = 2,55; p = .112).

 

Eine positive Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wird mit steigendem Alter der Patienten, der Krankheitsschwere und der Krankheitsdauer  geringer ausfallen. Manche Erkrankungen lassen sich durch die pharmazeutische Intervention leichter beeinflussen (zum Beispiel Asthma, Diabetes oder Hypertonie) als jene mit zum Teil irreversiblen Schäden (Arthrose, Rheumatoide Arthritis oder Osteoporose). Ein Vergleich von erfassten Veränderungen in der Lebensqualität sollte daher das Krankheitsstadium berücksichtigen.

 

Die Apotheken sollten die Lebensqualitätserfassung innerhalb der Qualitätssicherung stärker berücksichtigen, um so auch zur Evaluierung von DMPs beitragen zu können und den Einfluss der pharmazeutischen Betreuungsleistung transparenter zu machen.

Literatur

...kann bei den Verfassern angefordert werden.

Anschrift der Verfasser:

Diplom-Pharmazeut Dirk Keiner

Professor Dr. Marion Schaefer

Institut für Klinische Pharmakologie

Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität/Charité

Invalidenstraße 115

10115 Berlin

Mehr von Avoxa