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Bundessozialgericht

Kassen müssen Lucentis voll zahlen

10.09.2014  09:56 Uhr

Von Anna Hohle / Die Frage, ob das Augenmedikament Lucentis® (Ranibizumab) in mehrere Portionen unterteilt werden darf, beschäftigt deutsche Gerichte immer wieder. Vor dem Bundes­sozialgericht mussten nun zwei Krankenkassen eine Niederlage einstecken. Sie hatten bei der Behandlung von Patienten mit Lucentis nicht jedes Mal ein neues Fläschchen zahlen wollen.

Krankenkassen müssen intravitreale Injektionen mit dem Medikament Lucentis voll bezahlen, auch wenn der behandelnde Arzt dafür jedes Mal ein neues Fläschchen anbricht. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in der vergangenen Woche entschieden.

 

Hintergrund waren die Klagen zweier Patienten aus Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz, deren Krankenkassen die Kosten für mehrere Lucentis-Injektionen nicht voll übernehmen wollten. Die Kassen hatten darauf verwiesen, das Mittel könne aus der Original-Durchstechflasche in drei Einzelportionen unterteilt und nacheinander verabreicht werden. 

Nur diese Kosten hatten die Versicherer übernehmen wollen, statt bei jeder Injektion eine neue Durchstechflasche zu bezahlen. Das hielten die Sozialgerichte beider Bundesländer für falsch. Die Patienten hatten deshalb Verfahren bereits in erster und zweiter Instanz gewonnen.

 

Das BSG hat die Revision der Krankenkassen nun erneut abgelehnt. Der Hersteller von Lucentis habe klar vorgegeben, wie das Medikament gebraucht werden soll, so das Gericht. Eine Unterteilung in mehrere Portionen könne etwa dazu führen, dass das Mittel verunreinige. »Versicherte müssen sich wegen der möglichen Risiken jedenfalls gegen ihren Willen nicht darauf verweisen lassen, die Einmalspritze auf zwei oder drei Darreichungsformen aufzuteilen«, erklärten die Richter.

 

Da Injektionen ins Auge bislang nicht in den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) der Kassen aufgenommen wurden, können Mediziner sie nicht vertragsärztlich abrechnen, sondern nur privat nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Beschwerde einer der beiden Kassen, der behandelnde Arzt habe sich in diesem Fall nicht korrekt an die GOÄ gehalten, lies das BSG jedoch ebenfalls nicht gelten. Die Kasse habe dem Patienten schließlich auch nicht angeboten, ihn bei einer juristischen Auseinandersetzung mit dem Arzt zu unterstützen.

 

Ohnehin sei es ein Systemversagen, dass Injektionen dieser Art noch nicht im EBM enthalten seien, so das Gericht. Schließlich seien Behandlungen zur Erhaltung der Sehfähigkeit eine Kernleistung der Gesetzlichen Krankenver­sicherung. /

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Ophthalmika

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