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Aids

Tenofovir soll vor HIV-Infektion schützen

29.08.2006
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Aids

Tenofovir soll vor HIV-Infektion schützen

Von Conny Becker

 

Wenn herkömmliche Präventionsstrategien nicht greifen, müssen Alternativen her, um Hochrisikopersonen vor einer HIV-Infektion zu schützen. Aussichtsreichster Kandidat für eine medikamentöse Prophylaxe ist der Reverse-Transkriptase-Inhibitor Tenofovir.

 

Bisherige HIV-Präventionsprogramme rufen dazu auf, bis zur Ehe enthaltsam zu leben, dem Partner treu zu sein und ansonsten Kondome zu benutzen. Trotz dieser Schutzmaßnahmen infizieren sich jedoch jeden Tag 14.000 Menschen neu mit dem Humanen Immunschwäche-Virus. Grund ist häufig, dass vor allem Frauen den Gebrauch von Präservativen nicht durchsetzen können. Um ihren Schutz nicht allein vom Partner abhängig zu machen, müssten ihnen zusätzliche Präventionsstrategien zur Verfügung stehen. Dies könnte gerade im südlichen Afrika große Wirkung zeigen, wo 65 Prozent aller neuen HIV-Infektionen auftreten und Frauen wenig Mitbestimmungsrecht in der Partnerschaft haben.

 

Seit einigen Jahren untersuchen daher verschiedene Forschergruppen den Einsatz von antiretroviralen Arzneistoffen zur Prävention von HIV. Dass dieser Ansatz erst jetzt ernsthaft diskutiert wird, liegt vermutlich an den vielen Vorbehalten gegenüber einer prophylaktischen Gabe. Denn neu ist die Idee nicht, werden doch schon seit mehr als zehn Jahren Babys infizierter Frauen mit HIV-Medikamenten behandelt. Darüber hinaus ist die postexpositionelle Prophylaxe bei medizinischem Personal, etwa in Krankenhäusern, üblich.

Schutz nach der Infektion

Der Messerstecher am Berliner Hauptbahnhof hat sie kürzlich in die Medien gebracht, doch eigentlich ist die postexpositionelle HIV-Prophylaxe (HIV-PEP) kein spektakulärer Einzelfall. Sie kommt vor allem bei Klinikpersonal zum Einsatz, das sich mit HIV-kontaminierten Instrumenten oder Injektionsbestecken verletzt hat. Aber auch der ungeschützte Geschlechtsverkehr mit einem HIV-Infizierten, das Verwenden kontaminierter Spritzen bei Drogenabhängigen oder die Transfusion von kontaminierten Blutprodukten können eine nachträgliche Prophylaxe nötig machen.

 

Diese sollte so früh wie möglich nach einer Exposition beginnen. Die Deutsche Aids-Gesellschaft empfiehlt innerhalb von 24, besser noch von 2 Stunden zu starten (www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/055-004d.htm). Sind mehr als 72 Stunden verstrichen, rät sie von einer Prophylaxe ab, abgesehen von Ausnahmefällen wie einer nachweislichen Injektion oder Transfusion. Wird die Prophylaxe nach mehr als 36 Stunden begonnen, kann es sinnvoll sein, die Gabe über die Standarddauer von 28 Tagen hinaus zu verlängern. Die Standardprophylaxe besteht entweder aus einer Kombination von zwei Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (RTI) und einem Protease-Inhibitor oder aber aus einer Kombination von zwei RTI und einem nicht-nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI). Die beste Datenlage liegt bei den Reverse-Transkriptase-Inhibitoren für die zudem gut verträgliche Kombination von Zidovudin und Lamivudin vor. Alternativ zu Zidovudin bietet sich das Nukleotidanalogon Tenofovir an, das noch besser verträglich zu sein scheint. Überdies ist sein Wirkungseintritt etwas schneller als bei den Nukleosidanaloga, weil ein intrazellulärer Phosphorylierungsschritt entfällt. Unter den Protease-Inhibitoren empfehlen die Leitlinien vor allem Nelfinavir, Indinavir und Lopinavir/R, gegebenenfalls mit einer kleinen Dosis Ritonavir zur Boosterung. Bei Kontraindikationen gegen Protease-Inhibitoren sind nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) eine Alternative. Infrage kommt hier Efavirenz, das jedoch schlechter verträglich ist und nicht bei Schwangeren eingesetzt werden darf. Modifiziert werden sollte das Prophylaxe-Schemata, wenn die Index-Person antiretroviral vorbehandelt ist. Dabei sollten die Betroffenen mindestens zwei Medikamente erhalten, mit denen der Index-Patient bisher nicht behandelt wurde (cave: Kreuzresistenzen).

 

Ist im Notfall kein HIV-erfahrener Arzt zugegen, kann man entsprechenden Rat beim Robert-Koch-Institut an Werktagen unter (0 18 88) 7 54 34 67 oder -34 20 einholen. Auch am Wochenende erreichbar ist die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung unter (02 21) 89 20 31.

Anders als in dieser Situation ist bei einer präexpositionellen Prophylaxe (PrEP) der Kontaktzeitpunkt jedoch nicht bekannt und die antiretroviralen Substanzen müssen nicht nur über einen begrenzten Zeitraum genommen werden, sondern über Jahre hinweg. Hier stellt sich verstärkt die Frage nach der Verträglichkeit und Langzeittoxizität, der Resistenzbildung und nicht zuletzt der Kosten.

 

An einen PrEP-Arzneistoff sind somit verschiedene Anforderungen zu stellen: Er muss sich in der HIV-Therapie als wirksam und nebenwirkungsarm bewiesen haben. Zudem sollte er eine geringe Resistenzentwicklung und lange Wirkungsdauer besitzen, sodass eine einmal tägliche orale Gabe ausreicht. Nach Ansicht der amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sowie der Gesundheitsorganisation »Family Health International« kommt Tenofovir verglichen mit anderen HIV-Azneimitteln den erforderlichen Kriterien am nächsten. Überdies wird die Substanz über die Nieren ausgeschieden und in der Leber nicht metabolisiert, was pharmakokinetische Interaktionen mit anderen Arzneimitteln unwahrscheinlich macht. Daher starteten Forscherteams erste Studien mit dem nukleotidanalogen Hemmstoff der Reversen Transkriptase (NtRTI) (Viread®) sowie mit der Kombination aus Tenofovir und Emtricitabin (Truvada®).

 

Eine auf der internationalen Aids-Konferenz in Toronto präsentierte Studie ergab nun, dass Tenofovir in der präexpositionellen Prophylaxe sicher und gut verträglich ist. In Ghana, Kamerun und Nigeria erhielten 936 Frauen mit mehreren Sexualpartnern und somit hohem Infektionsrisiko über ein Jahr lang täglich 300 mg Tenofovir oder Placebo. Zusätzlich berieten die Studienleiter beide Gruppen zu Risikoreduktion und Kondomgebrauch. Nebenwirkungen und alle gesundheitlichen Veränderungen wurden monatlich erfasst und alle drei Monate zudem die Leber- und Nierenfunktion geprüft, die unter einer Tenofovirbehandlung vor allem bei gleichzeitiger Hepatitis-B-Infektion beeinträchtigt sein kann.

Vaginalgel im Test

Nicht nur in systemischer, auch in topischer Applikationsform wird Tenofovir in der HIV-Prophylaxe getestet. Anfang des Jahres veröffentlichte das Team um Professor Dr. Kenneth Hugh Mayer von der Brown-Universität in Rhode Island die Ergebnisse einer Phase-I-Studie, die die Sicherheit und Verträglichkeit eines Vaginalgels untersuchte.

 

Hier verwendeten 48 sexuell abstinente, HIV-negative Frauen ein- oder zweimal täglich ein 0,3- oder 1-prozentiges Tenofovir-Vaginalgel über 14 intermenstruale Tage. Dabei wurde die Höchstdosis ebenso gut vertragen wie die anderen Dosierungen, sodass jene auch bei sexuell aktiven und HIV-positiven Frauen getestet wurde (insgesamt 84 Probandinnen). Das Gel war gut verträglich und die Mediziner registrierten keine signifikante systemische Toxizität, auch wenn sie häufig Tenofovir-Spiegel im Blut messen konnten. Bei den 24 HIV-positiven Frauen fanden die Forscher auch keine Mutationen der Virus-RNA, die zu einer Resistenz führte. Ob das Gel letztlich vor einer Infektion schützt, müssen weitere Studien zeigen. Untersuchungen mit Rhesus-Makaken endeten vielversprechend: Hier betrug der Schutz 100 Prozent.

Aufgrund frühzeitiger Studienstopps nach Protesten in Kamerun und Nigeria gingen insgesamt Daten von 363 Frauen aus der Tenofovir-Gruppe und von 368 Frauen aus dem Placebo-Arm in die Auswertung ein. Dabei fanden die Forscher zwischen beiden Gruppen keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich schwerer Leber- oder Nierenstörungen und auch andere Nebenwirkungen traten gleich häufig auf. Allen voran litten die Frauen unter Malaria, vaginalen Pilzinfektionen, Bauch- und Kopfschmerzen, was laut Studienautoren nicht auf die Studiensubstanz zurückgeht.

 

Wie die Follow-up-Daten von 859 Frauen ergaben, infizierten sich unter Tenofovir zwei und unter Placebo sechs Frauen mit dem HI-Virus. Aufgrund der geringen Anzahl der Infektionen und der Studienfallzahl seien daraus jedoch noch keine Schlüsse bezüglich der Effektivität zu ziehen, so die Autoren. Bisher reichten die Daten nicht aus, um beurteilen zu können, ob Tenofovir gegen eine HIV-Infektion schützen kann oder nicht.

 

Rekrutierung für Phase III läuft

Die Datenlage zur präexpositionellen Prophylaxe sollen nun drei von den CDC unterstützte randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudien verbessern. Zwei Phase-IIb/III-Studien mit voraussichtlich 1200 heterosexuellen Probanden in Botswana und 1600 Drogenabhängigen in Thailand untersuchen neben der Sicherheit auch die Wirksamkeit einer medikamentösen Prophylaxe. Dabei erhalten die Studienteilnehmer in Botswana überwiegend Tenofovir plus Emtricitabin, wohingegen in Thailand die Monotherapie getestet wird. Die dritte CDC-Studie läuft in den USA. Hier wird aufgrund der geringen Studiengröße nur die Sicherheit der Medikation, aber zusätzlich auch das damit gekoppelte Risikoverhalten geprüft. So sollen 400 Männer, die Geschlechtsverkehr mit anderen Männern haben (MSM), in vier Studienarme randomisiert werden: Während die eine Hälfte direkt Tenofovir oder Placebo einnimmt, wird die andere Hälfte die jeweilige Medikation erst neun Monate nach Aufnahme in die Studie erhalten. Dieses Studiendesign soll es ermöglichen, auch das Risikoverhalten zwischen den Männern mit und ohne Medikation zu vergleichen.

 

Ebenfalls mit MSM soll eine Phase-III-Studie des amerikanischen National Institute of Allergy and Infectious Diseases starten. Voraussichtlich werden 1400 Männer aus Peru und Ecuador dabei über 18 Monate randomisiert die Kombination aus Tenofovir und Emtricitabin oder Placebo zur HIV-Prophylaxe erhalten. Auch hier werden die Daten zur Sicherheit und vor allem zur Wirksamkeit allerdings noch auf sich warten lassen.

Kommentar: Ziel verfehlt

Selbst wenn sich Tenofovir tatsächlich als effektive HIV-Prophylaxe erweisen sollte, bleibt es mehr als fraglich, ob es auch dort ankommt, wo es am dringendsten gebraucht wird. Vermutlich werden sich nämlich weder die Frauen in Afrika noch die Drogenabhängigen in Asien die lebenslange Therapie jemals leisten können. Denn auch wenn es zum Herstellungspreis abgegeben werden würde, ist es teurer als alle bisherigen Schutzmaßnahmen, die sämtlichen Studienautoren zufolge beibehalten werden sollen. Bedenkt man zudem, dass der Globale Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria schon jetzt chronisch unter zu geringen Einnahmen leidet, scheint das gut gemeinte Ziel, Menschen in den Hauptrisikoländern zu schützen, Utopie zu bleiben.

 

Viel wahrscheinlicher ist es, dass ein Medikament zur HIV-Prävention ein unbeschwerteres, freizügigeres Sexualverhalten von Aids-Risikogruppen in den reichen Industriestaaten fördert. Denn hier können es sich die Menschen leisten, wie bei der Kontrazeption das angenehmste »Verhütungsmittel« auszuwählen. Dagegen ist auch nichts einzuwenden, nur ist das ursprüngliche Ziel, die weltweite Aids-Verbreitung einzudämmen, damit verfehlt.

 

Conny Becker

Redakteurin

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